On ne progresse guère dans la lutte contre le cancer du poumon; un cancer, pratiquement entièrement dû au tabagisme (actif, et plus rarement passif). Cette lésion est profonde, difficilement détectable avant qu’elle ait atteint un stade très avancé, entraînant alors des crachats sanguins lors de quintes de toux. Cinq ans après le diagnostic, sur 100 malades 15 seulement sont encore vivants et ce chiffre n’a pratiquement pas évolué depuis plus d’un demi-siècle.
Il existe bien peu de situations de ce type où la médecine est tenue à ce point en échec. On aurait pu penser que la radiographie du thorax aurait permis des avancées équivalentes à celles fournies par la mammographie dans le cancer du sein. On a mis au point et développé des essais dits «randomisés», des études dans lesquelles on propose par tirage au sort à des personnes volontaires soit d’expérimenter des soins innovants soit de bénéficier des soins usuels. Sans succès. Le dépistage précoce du cancer du poumon par la radiographie du thorax, avant la survenue des symptômes, n’était pas ensuite associé à une réduction de la mortalité par ce cancer.
Des médecins avaient toutefois constaté que lorsqu’ils identifiaient par hasard (souvent à l’occasion d’un autre problème de santé) une tumeur cancéreuse des bronches de petite taille, le pronostic après traitement pouvait être bien meilleur, avec une survie dépassant 60 à 70% des cas à 5 ans. Malheureusement, la radiographie standard du thorax ne permettait pas d’identifier ces très petites tumeurs. Puis vint le scanner qui permit d’envisager chez le fumeur la détection très précoce des tumeurs bronchiques de très petite taille. D’importantes séries de consommateurs de tabac se sont vu alors proposer des examens par des scanners de dernière génération, et ce avec des résultats très prometteurs.
Soucieux d’obtenir un «bon niveau de preuve» avant de recommander un dépistage précoce du cancer du fumeur, les experts mandatés par les autorités de santé souhaitaient ici disposer de résultats indiscutables d’essais randomisés. En 2011, aux Etats-Unis, les résultats du «National Lung Screening Trial» (NLST) ont été publiés.
Sept ans après le début de ce vaste essai portant sur plus de 50 000 grands fumeurs âgés de 50 à 75 ans, ces résultats démontraient que ceux qui avaient bénéficié du dépistage par un scanner «hélicoïdal», la réduction de la mortalité par cancer du poumon était de 20%. Et celle de la mortalité générale de près de 7% par rapport aux fumeurs n’ayant été dépistés que par des radiographies standard du thorax. L’affaire semblait entendue.
A tel point que plusieurs sociétés savantes nord-américaines ont rapidement proposé de recommander le dépistage précoce du cancer du poumon par le scanner hélicoïdal chez les très grands (ou anciens) fumeurs âgés de plus de 50 ans.
Il y a vingt ans, on a fait, en France, des procès à des responsables politiques au motif que leur action aurait été à l’origine de retards dans la mise à disposition d’un test de dépistage de l’infection par le VIH. Pour autant, aucun empressement à préconiser le dépistage précoce du cancer du poumon qui représente la première cause de mortalité par cancer chez l’homme et de plus en plus chez la femme. Il en va de même dans le reste de l’Europe. Nous disposons du meilleur niveau de preuve possible ainsi que de tous les éléments qui permettraient une mise en place rapide d’une stratégie qui permettrait de sauver de nombreuses vies. Dans le même temps l’apathie prévaut à tous les échelons de la prise de décision. Pour quelles raisons?
J’en perçois trois :
1. La faiblesse des associations de fumeurs et d’anciens fumeurs
Elles ne représentent pas un lobby constitué. Le tabagisme n’est pas l’alcoolisme et ses associations d’anciens buveurs. Où se regroupent les anciens fumeurs? Ils savent – silencieusement, et avec la culpabilité qu’on a su instaurer – qu’ils sont à haut risque de maladies cardiovasculaires et plus encore de cancers pulmonaires. Et ce pendant de nombreuses années après qu’ils aient trouvé les moyens de vaincre leur addiction. Devrons-nous attendre qu’ils jettent de la peinture rouge sur les ministres de la Santé et autres responsables sanitaires comme le firent des militants associatifs aux grandes heures de la lutte contre le sida; des militants qui réclamaient alors le dépistage anonyme et gratuit, l’accès facilité aux préservatifs puis aux médicaments antirétroviraux?
2. Le cynisme des économistes qui gèrent les comptes sociaux
Ils voient volontiers l’intérêt des fumeurs pendant leur vie active, lorsqu’ils paient des taxes et représentent alors une manne considérable pour l’Etat. Ils sont prêts à considérer l’intérêt de la survenue du cancer du poumon chez le fumeur, puisque ce cancer vient rapidement abréger sa vie à peu près au moment de son départ en retraite. C’est dire que toute tentative qui conduirait à prolonger la vie des fumeurs ou des anciens fumeurs retraités ne pourrait qu’avoir des conséquences désastreuses sur le plan économique. Ces progrès médicaux auraient pour effet de permettre à ces personnes de jouir de pensions auxquelles elles avaient certes droit (pour avoir cotisé) mais dont le calcul des probabilités pouvait laisser prévoir qu’une bonne fraction d’entre eux n’en bénéficierait jamais.
3. La complexité du dépistage du cancer
Nous devons tenir compte de différents éléments. Tout d’abord du fiasco de la publicité faite autour du dépistage du «PSA» dans le dépistage du cancer de la prostate. Ensuite des incertitudes qui prévalent encore aujourd’hui sur le dépistage systématique du cancer du sein, de l’imbroglio généré par l’arrivée du vaccin contre le papillomavirus et le cancer du col de l’utérus. Il y a encore la désaffection des Français vis-à-vis du dépistage du cancer du côlon.
Comment dès lors envisager de s’embarquer dans un nouveau programme de dépistage de masse ? Ce programme sera certes réservé aux fumeurs et anciens fumeurs, mais on n’en maîtrise pas encore très bien les risques (les interventions sur des nodules du poumon ne sont pas anodines) et les coûts (les scanners et la chirurgie thoracique vont venir grever des budgets déjà exsangues de la sécurité sociale).
Il n’en reste pas moins vrai que l’on fait probablement perdre aujourd’hui des chances de survie à des fumeurs comme à d’anciens grands fumeurs. On dira que les fumeurs sont conscients (en partie) des risques qu’ils encourent. Et alors ? Le tabagisme est une addiction. Qui plus est une addiction fiscalisée.
Et nous devons tenir compte d’un autre élément, peut-être le plus préoccupant. Car en l’absence d’un plan organisé et coordonné un dépistage sauvage va se développer – il se développe déjà – avec le foisonnement inéluctable de prises de position plus ou moins divergentes de sociétés savantes de radiologues, de pneumologues, de cancérologues… Entendons par «dépistage sauvage» un dépistage sans véritables garanties de sécurité pour le patient.
A partir de quel âge, de quelle ancienneté et de quel seuil de tabagisme les médecins livrés à leur propre jugement proposeront-ils le dépistage à leurs patients? Le feront-ils payer par leurs patients, ou suggèreront-ils à l’Assurance maladie de le prendre en charge (aujourd’hui les scanners thoraciques de contrôle sont pris en charge, en cas de symptômes identifiés par le patient, mais cette notion reste vague…)? A partir de quelle taille de nodule le médecin décidera de demander une biopsie de contrôle ou d’attendre? Quel type d’intervention proposera-t-il en cas de nodule positif, c’est-à-dire cancéreux? A quel rythme conseillera-t-il au fumeur ou à l’ex-fumeur de revenir pour un nouveau scanner en cas de dépistage négatif?
Toutes ces questions pourraient trouver des réponses dans un cadre organisé. Faute de quoi elles seront laissées à l’interprétation du médecin et de son patient et les réponses varieront en fonction de leur anxiété et de leurs seuls éléments jugements. Si rien n’est fait ces dépistages sauvages échapperont aux évaluations rigoureuses que les essais randomisés ont déjà permis de fournir.
Le scanner hélicoïdal a montré son efficacité dans le cadre des protocoles suivis au cours de l’essai du NLST. Il nous faut certes confirmer l’intérêt de ce dépistage précoce, vérifier collectivement qu’il ne présente pas de risques insoupçonnés. Une chose est certaine : ne rien faire, en 2013, vis-à-vis des fumeurs et des anciens fumeurs sera considéré, demain, comme une faute commise par nos responsables sanitaires.
Antoine Flahault est spécialiste de santé publique et professeur de biostatistiques (Faculté de médecine Descartes, Sorbonne Paris Cité).
