Dans une tribune intitulée «My Medical Choice», publiée mardi 14 mai dans le New York Times, Angelina Jolie révèle avoir accepté qu’on lui pratique une double ablation des seins (mastectomie). Agée de 37 ans, l’actrice précise qu'elle fait ce choix car elle est porteuse d’une mutation génétique qui accroît le risque de cancer. Elle explique qu’elle était exposée à un risque de 87% de développer un cancer du sein et de 50% un cancer de l'ovaire. Sa mère est morte à l'âge de 56 ans d'un cancer.
«Quand j'ai appris quelle était ma situation, j'ai décidé de prendre les devants et de réduire les risques autant que possible. J'ai décidé de subir une double mastectomie préventive. J'ai commencé par les seins, le risque de cancer du sein étant plus élevé que le risque de cancer des ovaires, et l'opération est plus complexe.»
Elle ajoute que désormais ses risques d’être atteinte d’un cancer du sein ne sont plus que de 5%.
«Je peux dire à mes enfants qu'ils n'ont plus besoin d'avoir peur de me perdre en raison d'un cancer du sein.»
Pour autant, cette intervention, débutée le 2 février et achevée le 27 avril, ne permet pas de réduire le risque de transmission de la mutation génétique à sa descendance (Angelina Jolie et son compagnon Brad Pitt ont eu trois enfants et en ont adopté trois autres).
L’aura de l’actrice et l’écho international que rencontrera son témoignage vont faire beaucoup pour la vulgarisation d’une pratique chirurgicale préventive qui a commencé à être proposée depuis une vingtaine d’années.
«J’ai décidé de rendre publique mon histoire parce qu’il y a de nombreuses femmes qui ne savent pas qu’elles vivent dans l’ombre du cancer. J’ai l’espoir qu’elles aussi seront capables de faire un test génétique, et que si elles sont soumises à un risque élevé de développer la maladie, qu’elles sachent aussi qu’il existe des solutions.»
C’est aussi une pratique qui soulève une problématique éthique d’importance: provoquer une mutilation en réalisant l’ablation d’organes sains mais qui risquent de devenir cancéreux (la double mastectomie est parfois associée à une double ovariectomie préventive). La France a développé dans ce domaine un réseau remarquable de centres multidisciplinaire de dépistage génétique et de conseils.
1 femme sur 10 a eu, a ou aura un cancer du sein
L'Institut Curie de Paris est l’un des centres internationaux de référence dans ce domaine avec l’équipe du Dr Dominique Stoppa-Lyonnet. A l'Institut, on précise:
«Dans la population générale, le risque de cancer du sein d'une femme sans facteur de risque particuliers est d'environ 9% à l'âge de 70 ans. En d'autres termes, près d'une femme sur 10 en France a eu, a, ou aura un cancer du sein avant l'âge de 70 ans. Actuellement, on estime qu'une femme sur 500 est porteuse d'une prédisposition génétique due à une altération du gène BRCA1 ou BRCA2. Dans ce cas, le risque de cancer du sein augmente. Il faut savoir que l'importance de l'augmentation diffère en fonction du gène et des mutations dont il est l’objet. En cas d'altération du gène BRCA1, le risque est d'environ 65% avant l'âge de 70 ans et de l'ordre de 40% avant l'âge de 50 ans. En cas d'altération du gène BRCA2, le risque est de l'ordre de 45% à 70 ans, et de 20% avant 50 ans. »
En d’autres termes, une femme peut être génétiquement prédisposée et ne jamais avoir de cancer du sein. A l’inverse, et comme l’explique Angelina Jolie, la pratique de la mastectomie ne réduit pas à zéro le risque ultérieur de souffrir d’un cancer du sein. Contrairement à une idée souvent répandue, il ne s’agit donc pas d’une prévention totale mais d’une réduction notable du risque.
La mastectomie prophylactique, un geste irréversible, réduit en effet le risque de cancer du sein de plus de 90%. Ainsi, une femme dont le risque de cancer du sein est estimé à environ 65% à l'âge de 70 ans et qui effectuerait cette intervention verrait son risque passer à moins de 6,5%: l'efficacité préventive est donc importante, mais pas absolue. Il existe un risque résiduel de cancer du sein, car dans certains cas, la morphologie limite l'ablation de la totalité du tissu mammaire (on retire la totalité des deux glandes mammaires: les seins, les aréoles et les mamelons, tout en préservant la peau. Une reconstruction mammaire est en règle générale réalisée pendant le même temps opératoire).
En dépit des progrès de la chirurgie de reconstruction, les seins reconstruits ne seront pas de «vrais seins». Il existe de plus une perte de la sensibilité du sein et ceci peut retentir sur la sexualité. Des cicatrices sont visibles. De plus, comme toute intervention, la mastectomie prophylactique comporte des risques: outre ceux qui sont inhérents à l'anesthésie, il existe des complications propres à chaque technique. L’ablation peut entraîner des troubles de l'adaptation psychologique, d'intensité variable. En France, les équipes spécialisées demandent de respecter un délai de réflexion d'au moins 4 mois.
Les alternatives à la mastectomie
En pratique, en cas de prédisposition au cancer du sein, une femme peut envisager soit une surveillance mammaire spécialisée, soit les méthodes dites «de prévention» ou «prophylactiques» afin de réduire le risque de cancer du sein. Une surveillance mammaire très attentive peut permettre de dépister un cancer du sein débutant. L'Institut Curie explique:
«Nous savons qu'un cancer du sein dépisté précocement a de meilleures chances de guérison. En cas de prédisposition génétique, il est proposé chaque année une surveillance par mammographie dès l'âge de 30 ans, ainsi qu'une échographie des seins s'ils sont très denses –c'est-à-dire “blancs” à la mammographie. De plus, un examen appelé “IRM mammaire” améliore les performances du dépistage en cas de mutation du gène BRCA1 ou BRCA2.»
Actuellement, à l'Institut Curie de Paris, cette IRM est aussi proposée tous les ans aux femmes prédisposées au cancer du sein.
Auprès de l’Institut national du cancer (InCA), on ajoute qu’en cas de risque génétique parfaitement établi une deuxième possibilité est l'ovariectomie, c'est-à-dire l'ablation des ovaires et des trompes. Cette intervention diminue de moitié environ le risque de cancer du sein. En effet, les ovaires libèrent des hormones féminines qui agissent sur les seins. En outre, cette intervention diminue également le risque de cancer de l'ovaire. Une autre possibilité consiste à réaliser ces deux interventions à des moments différents choisis par la femme. «Une quatrième possibilité consisterait à recourir à des médicaments qui réduisent le risque de cancer du sein, précise-t-on. Actuellement, en France, nous ne disposons pas de traitement médical pour cette indication, cependant, des médicaments sont à l'étude.»
Jean-Yves Nau
