«Quand le médecin eut observé le mourant, lui eut tâté le pouls, examiné la langue, il regarda la meunière en souriant.» Cette phrase est extraite des Scènes de la vie de province publiées par Honoré de Balzac en 1874.
Près de 140 ans plus tard, les médecins continuent à recevoir leurs patients ou à leur rendre visite et ils prennent leur tension artérielle, les auscultent, les examinent.
Bien sûr, tout un arsenal d’instruments d’analyse les aide à établir un diagnostic et les médicaments à leur disposition ont amélioré l’efficacité des thérapeutiques. Les progrès de la médecine sont, pour partie, la cause de l’augmentation spectaculaire de la durée de vie au cours du dernier siècle. Pour autant, la pratique médicale n’a guère évolué dans sa relation avec le patient. Et il est plus que probable que les nouvelles technologies en matière de capteurs et de télécommunications révolutionneront cette pratique au cours du XXIe siècle.
2022. Imaginons le Dr Marron, le médecin de Balzac, installé devant un écran d’ordinateur. Devant lui, la liste de ses patients dans un tableau. La dernière colonne est remplie de carrés verts. Si l’un d’entre eux devient rouge, il peut immédiatement être prévenu et informé de la cause de cette alerte. S’il n’est pas devant son ordinateur, gageons que c’est son téléphone qui le préviendra.
Pallier l'absence du Docteur Marron
Tout comme les adeptes des réseaux sociaux sont désormais en relation permanente entre eux, le médecin conserve bien plus qu’un œil sur ses clients. Il reçoit en continu les données biologiques provenant des capteurs implantés dans leur organisme et qui veillent en permanence. Si l’un des paramètres vient à sortir des variations normales, il en est aussitôt informé. Plus question d’attendre les symptômes, parfois trop longtemps silencieux, pour détecter une anomalie, porter un pré-diagnostic.
Médecine-fiction? Pas tout à fait. La télémédecine existe déjà. Une preuve existe: elle fait l’objet d’une loi. Plus précisément d’un article de loi, le n° 78 dans la loi du 21 juillet 2009 sur la réforme de l’hôpital. Cet article dispose:
«La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. (...) Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients.»
Tout est dit... Reste à appliquer cette définition qui montre l’étendue du champ d’action de la télémédecine. Le paragraphe 78 mentionne également «les déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique», comme facteurs pouvant influencer les décrets définissant les actes de télémédecine et leurs conditions de mise en œuvre et de remboursement. Le 19 octobre 2010, un décret a précisé ce cadre juridique.
Souvent, en effet, il ne s’agit pas de remplacer le Dr Marron, mais bien de pallier son absence. Les déserts médicaux qui gagnent sans cesse du terrain sont les lieux privilégiés de l’expérimentation de la télémédecine, comme l’évoque le décret. Le ministère de la Santé rappelle la définition des cinq actes de télémédecine prévus par la loi: téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance médicale, téléassistance médicale et régulation médicale.
La mise en place de la télémédecine
Quant aux enjeux, ils mettent clairement en avant la réduction des inégalités d’accès aux soins en fonction des territoires. Mais aussi la réponse aux défis épidémiologiques engendrés par le développement de maladies chroniques souvent lié au vieillissement de la population.
Comme souvent en France, lorsqu’une nouvelle technologie apparaît et que l’Etat en reconnaît l’utilité, une organisation ad hoc se met en place. Soudain, par instinct sans doute, on craint le pire. Pour la télémédecine, une stratégie nationale a été mise en œuvre sous la forme d’un projet piloté par la direction générale de l’offre de soins (DGOS). Avec l’appui de quelques partenaires institutionnels (et leur lot de sigles: DSSIS, ASIP Santé, DSS, CNAM-TS, ANAP, HAS, Datar, DGCIS) ainsi que les représentants des usagers...
Les maladies visées en premier lieu sont moins nombreuses que les partenaires: accident vasculaire cérébral (AVC), insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, diabète. Fin 2011, un recensement national a dénombré 256 activités de télémédecine exercées sur le territoire français dont les trois quarts recoupent les priorités nationales. Environ la moitié d’entre elles concerne la prise en charge de patients. Arrivent en tête les maladies chroniques (26%) devant l’imagerie (permanence des soins) (24%) et les AVC (10%).
En 2011, une enveloppe de 26 millions d’euros a été allouée aux Agences régionales de santé (ARS) pour favoriser le déploiement des projets de télémédecine. En 2012, la stratégie de l’Etat favorise l’accompagnement de projets pilotes. Du coup, les actions se concentrent sur trois projets en imagerie, trois pour la prise en charge des AVC et deux pour l’amélioration de la santé des détenus, autre grand espoir apporté par la télémédecine.
Face aux grand nombre d’applications potentielles, ce sont les affections qui demandent un diagnostic très rapide et celles qui imposent un suivi régulier qui bénéficient les premières de la médecine à distance. Deux exemples: le cerveau, le cœur et le diabète.
En urgence ou au contraire
Pour le cerveau, il faut agir d’extrême urgence en cas d’AVC. Dans la majorité des cas, une thrombolyse peut éviter toutes les séquelles. Mais elle doit être pratiquée dans les 5 ou 6 heures suivant l’accident. La généralisation d’une telle intervention rapide pourrait décupler le nombre de personnes sauvées.
Lorsque l’hôpital le plus proche du patient est dépourvu d’unité neuro-vasculaire, la transmission des images médicales (IRM, scanner) et des données cliniques à un neurologue vasculaire permet d’accélérer le diagnostic afin de décider de pratiquer ou non une thrombolyse. Si elle est nécessaire, cette dernière peut commencer dans la structure où le malade a été admis. D’où un gain de temps considérable.
Un tel dispositif est expérimenté depuis plusieurs années au CHU de Besançon en lien avec onze centres hospitaliers de la région dans le cadre du réseau RUN-FC (Réseau d’urgence neuro–Franche-Comté). Il fait appel à l’outil de travail collaboratif Covotem, développé par la société Covalia.
A l’inverse de cette situation d’urgence, la télémédecine intervient également pour le suivi des porteurs de prothèses cardiaques. Le 16 octobre 2012, Philippe Mabo, cardiologue au CHU de Rennes, a témoigné de son expérience de télésurveillance de ces appareils implantés sous la peau de la poitrine des patients pour assurer une défibrillation cardiaque.
Normalement, ces prothèses imposent une visite de contrôle tous les 3 à 6 mois. Mais les derniers modèles permettent un suivi quotidien du fonctionnement du cœur grâce à la transmission de données via un téléphone mobile ou Internet.
L’étude Evatel, coordonnée par le CHU de Rennes, porte sur 1.501 patients dépendant de 31 centres. Philippe Mabo note que cette technique a «permis de réduire significativement (-37%) les chocs inappropriés» et «d’améliorer la prévention en fournissant des courbes (par exemple d’impédance électrique des sondes) sur de longues durées, qui permettent de détecter et même de prévoir les anomalies plus efficacement que lors de rendez-vous ponctuels».
Le suivi à distance des patients permet aussi de détecter des maladies dès lors que l’on peut craindre leur survenue. Ainsi, l’expérience Ophdiat, en Ile-de-France, vise la rétinopathie diabétique, une complication oculaire du diabète.
Détectée très tôt, cette maladie (qui peut conduire à la cécité) peut être traitée par laser. En France, ce problème concerne plus de 2,5 millions de patients traités pour le diabète (+5,7% par an). Les photos rétiniennes prises par un personnel non médical dans des centres de dépistages sont transférées vers un centre de lecture où des ophtalmologistes peuvent établir un diagnostic pour 40 patients par demi-journée.
La médecine de curative devient anticipatrice
Bien entendu, la télémédecine passe également par les services proposés par des entreprises privées, appelées à se multiplier. Ainsi, depuis 2008, Calydial assure le télésuivi à domicile des patients insuffisants rénaux chroniques et, depuis 2011, les téléconsultations à domicile en dialyse péritonéale. Des expériences qui font partie des 25 projets de télémédecine qui servent de modèles en France.
Au-delà de ces premiers balbutiements de la télémédecine, se profile une profonde révolution dans les rapports entre le patient et son médecin. Si la virtualisation des consultations aura sans doute un impact important, il est probable que la surveillance à distance de l’évolution dans le temps des paramètres cliniques engendrera un bouleversement encore plus profond.
En effet, grâce à leur miniaturisation, les capteurs capables de mesurer en continu ces paramètres à l’intérieur même du corps humain devraient se multiplier. Dès lors, la médecine change. De curative ou préventive, son action devient scrutatrice, voire anticipatrice. A tout moment, les individus seront en observation médicale permanente, comme dans un lit d’hôpital bardé d’instruments de mesure.
Cette évolution n’est pas sans faire songer à celle de la sécurité des personnes et des habitations. La police a d’abord fait des rondes dans les rues. Puis cette surveillance ponctuelle et aléatoire s’est associée à la vidéosurveillance des rues et des maisons. Ces lieux sont reliés en permanence aux commissariats ou aux sociétés de services spécialisées dans la sécurité.
Appliqué à la santé, ce modèle fonctionnera d’une façon très similaire. Aux visites épisodiques chez le médecin, s’ajouteront le suivi continu des paramètres vitaux. Grâce à la télémédecine, nous ne pourrons peut-être plus tomber malade... Et le souvenir du Dr Marron et de ses confrères s’estompera progressivement.
Après le diagnostic à distance pouvant donner l’alerte très tôt, parfois avant même l’apparition de symptômes perceptibles, on peut imaginer une généralisation de la thérapie à distance. Certains médicaments, comme l’insuline, pourront être stockés à l’intérieur du corps.
En fonction du diagnostic à distance, le traitement commencera sans même que le patient en soit averti. Et pourquoi ne pas intégrer le diagnostic lui-même à l’organisme? Un ordinateur de corps recevra toutes les informations provenant des capteurs intégrés. Il décidera du meilleur traitement en fonction de la pharmacie «incorporée»... Au lieu du paiement à l’acte, le patient règlera une assurance santé (et non plus une assurance maladie...) qui lui apportera cette surveillance continue. Une forme de paradis. Ne restera plus qu’à éradiquer l’hypochondrie.
Michel Alberganti
