Ce n’est certes pas un véritable scandale sanitaire, mais cela pourrait bientôt y ressembler. Nous parlons ici du dépistage du cancer du sein. La très officielle Haute autorité de santé (plus de 62 millions d'euros de budget en 2010, 410 agents, 4.000 experts) vient de publier une synthèse chiffrée sur cette pratique. C’est là un travail sans précédent qui soulève quelques délicates et dérangeantes questions médicales et financières.
Résumons. Le cancer du sein représente l’un des principaux sujets de santé publique dans la plupart des pays développés. En France, selon l’Institut nationale du cancer (Inca) on a, en 2011, diagnostiqué environ 53.000 nouveaux cas (52.588 en 2010). Dans le même temps, environ 11.500 femmes sont mortes prématurément des suites de cette lésion cancéreuse. «Alors que le nombre de nouveaux cas augmente, on constate une baisse de la mortalité par cancer du sein depuis dix ans dans toutes les classes d’âge, en particulier chez les femmes jeunes et d’âge moyen (…)» observe-t-on auprès de l’Inca. Cette évolution peut notamment s’expliquer par le dépistage organisé qui conduit à des diagnostics plus précoces, à des traitements plus efficaces et à des espérances de vie plus longues.
Ambitieux programme
De fait la France a, depuis 2004, mis en place un ambitieux programme de dépistage dit «organisé» (DO). Son objectif: permettre à toutes les femmes de 50 à 74 ans de bénéficier au plus tôt, si nécessaire, de la meilleure prise en charge thérapeutique. Environ 4,3 millions de femmes sont chaque année incitées à en bénéficier. Concrètement, elles sont invitées (et nullement contraintes) par courrier à se faire faire une mammographie bilatérale des seins. Cet examen spécialisé est pratiqué non pas dans un anonyme dispensaire publique, mais bien dans un cabinet de radiologie choisi par la femme.
Si la mammographie est anormale, le radiologue réalise aussitôt un bilan complémentaire et le traitement peut ensuite être rapidement mis en œuvre. En revanche, lorsque le résultat apparaît normal, une «seconde lecture» des clichés par un autre radiologue est systématiquement réalisée. L’expérience démontre que cette pratique est très précieuse: la «seconde lecture» des mammographies permet d’identifier 9% des cancers qui initialement n’avaient pas été perçus. Soit, chaque année, environ 1.300 cancers qui, sinon, auraient continué leur progression et n’auraient été diagnostiqués qu’à un stade plus tardif.
Le programme de DO est décentralisé aux échelons départementaux et il fonctionne en collaboration étroite avec les radiologues libéraux qui le souhaitent. Acharge pour eux d’appliquer les normes d’un cahier des charges défini à l’échelon national. Huit ans après sa création, ce dépistage organisé est encore bien loin de concerner l’ensemble des femmes qui sont régulièrement incitées à en bénéficier. Pourquoi?
Seconde lecture
Depuis son lancement, le DO coexiste avec un dépistage dit «individuel» (DI). Ce dernier concerne, chaque année, 435.000 femmes. A la différence du précédent, il est pratiqué à la demande du médecin traitant (le plus souvent le médecin généraliste) ou du gynécologue, voire à l’initiative même de la femme. Les examens se pratiquent alors en dehors de tout cadre contractuel. Les radiologues qui pratiquent ce dépistage ne sont pas, par définition, soumis à un cahier des charges décrivant la procédure à suivre et les examens complémentaires à pratiquer. Les femmes ne bénéficient pas non plus d’un suivi centralisé assurant la qualité des résultats obtenus. Une «seconde lecture» systématique des clichés jugés a priori normaux n’est pas prévue. On ne connaît donc pas le nombre des cancers dépistés dans ce cadre et encore moins le nombre de ceux qui, faute de seconde lecture, échappent à un diagnostic précoce.
On ne pouvait jusqu’à présent rien trouver à redire à la coexistence de ces deux systèmes de dépistage. Tel n’est plus le cas avec la toute récente publication des résultats très détaillés de l’enquête de la HAS. On sait ainsi que le taux de participation au DO en 2009-10 n’a été que de 52,1%. Et que 10% des mammographies réalisées chez les femmes âgées de 50 à 74 ans le sont dans le cadre d’un DI.
En France, le coût total du cancer du sein était estimé (en 2004) à 3,2 milliards d’euros. Celui du DO a été de 216,3 millions en 2008 –dont 211,1 millions pour l’assurance maladie– cela équivaut à 13.510 euros par cancer dépisté. Dans le même temps, le coût total du DI a été de 37,6 millions dont 24,4 millions pour l’assurance maladie. Lise Rochaix, présidente de la Commission d'évaluation économique et de santé publique de la HAS, précise:
«Dans ce dépistage 13,2 millions restent chaque année à la directement à la charge des 435.000 femmes concernées ou à la charge de leur complémentaires. Le prix de la mammographie est le même dans les deux systèmes (66,42 euros) mais avec un « reste-à-charge » de 30% (soit 20 € environ) en DI.»
Excès d'échographies
Dans le cadre du DO, les mammographies sont remboursées à 100% et aucun des radiologues concernés n’a recours à la pratique, par ailleurs non exceptionnelle, des dépassements d’honoraires. Et dans le cas particulier des femmes génétiquement les plus à risque de développer un cancer du sein, l’assurance-maladie prévoit une prise en charge à 100% du dépistage quel que soit l’âge.
Ce n’est pas tout. Dans le rapport qu’elle vient de publier, la HAS relève que le DI s’accompagne fréquemment d’échographies «en excès» susceptibles de générer des «sur-diagnostics» voire - et c’est plus grave - des «sur-traitements». Outre le«reste-à-charge» sur le tarif de la mammographie figurent aussi de très fréquents dépassements d’honoraires dont les radiologues libéraux peuvent être coutumiers.
Interrogée par Slate.fr, Lise Rochaix résume:
«Le DO est moins coûteux du point de vue de la collectivité, plus équitable en termes d’accès et aussi plus efficace. Sur la base d’un critère d’efficience ceci devrait nous amener tout naturellement à proposer le ‘’tout DO’’!»
Tel ne sera pourtant pas le cas. On en restera à de simples préconisations. A commencer par celle «d’associer étroitement les généralistes et les gynécologues aux étapes d’invitation et de suivi des résultats du dépistage». Ou encore celle d’«informer les femmes de la qualité supérieure du dépistage organisé». Ce qui laisse penser que les femmes concernées ne le sont pas encore.
Mesures coercitives
Comment comprendre? Pour Lise Rochaix, «d’autres considérations» interviennent dans cette décision. A commencer par les insuffisances dans l’adhésion des femmes au dépistage de ce cancer. Elle explique:
«Avec les deux systèmes réunis le dépistage du cancer du sein reste toujours inférieur en France au niveau recommandé. L’OMS l’a fixé à 70%, l’Union européenne à 75% et la loi française de santé publique de 2004 à 80%. Il existe aussi de grandes variations régionales. Et l’annonce d’un déremboursement immédiat du dépistage individuel pourrait être perçu à tort par les femmes comme un signal de danger et les conduire à rejeter en bloc le dépistage.»
Les préconisations de la HAS visent donc à obtenir avec douceur «une bascule progressive du DI vers le DO» en démontrant à toutes que le second est d’une qualité supérieure au premier». «Si l’information et l’incitation ne suffisent pas, nous proposons dans un deuxième temps des mesures coercitives de type déremboursement du dépistage individuel», menace toutefois Lise Rochaix. On peut aussi d’ores et déjà estimer que l’inefficacité pleinement démontrée du DI par rapport au DO équivaut à un manquement collectif dans l’obligation de moyens. Ce qui, parfois, suffit à faire naître le scandale.
Jean-Yves Nau
