La nouvelle est tombée au Journal Officiel daté du 26 juin pour une entrée en vigueur le lendemain de la publication sous la forme de ces quelques lignes sèches:
«Le présent décret supprime de la liste des affections de longue durée figurant à l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale l’hypertension artérielle sévère, seule ALD à constituer un facteur de risque et non une pathologie avérée».
Cette formulation sans doute assez absconte pour les non spécialistes doit être décryptée.
Une simple mesure technique?
On peut d’abord se demander si ce texte n’est qu’un ajustement technique du dispositif de prise en charge actuellement en vigueur. La réponse est non si l'on considère que l’hypertension artérielle concerne actuellement un total de 10 à 12 millions de personnes en France.
Parmi elles, au moins un tiers ont besoin de plusieurs médicaments pour suffisament abaisser leur pression artérielle: celles là, qui sont 4 millions, sont souvent prises en charge à 100% eu égard la sévérité de leur situation, soit que leur tension soit difficile à contrôler, soit qu'il existe déjà une complication, c’est à dire une évolution vers l’infarctus du myocarde, l’insuffisance cardiaque ou rénale et bien sur l’accident vasculaire cérébral.
L’ensemble de ces maladies cardiovasculaires font jeu égal avec tous les cancers en terme de mortalité. L'hypertension artérielle sévère n'est donc pas un détail de santé publique que l'on peut rayer d'un trait et sans débat d'une liste. Mais la discusion est complexe et on gardera en tête qu’il est des formes d'hypertension plus sévères que d'autres si bien que sous couvert du mot hypertension, on engloble des situations parfois très hétérogènes.
A dire vrai, l'hypertension artérielle dite sévère manque actuellement de définition suffisament claire et il faut remarquer que l'affirmation du décret précisant que «l'hypertension artérielle sévère est un facteur de risque et non une pathologie avérée» est scientifiquement très grossière sinon inexacte.
L’hypertension maligne, ou les hypertensions de cause endocrine pour ne citer que ces exemples sont de véritables maladies; mais qui sont ces rédacteurs anonymes qui soumettent à la signature des ministres des formulations aussi imparfaites?
Avant de juger la portée de ce décret, rappelons d'abord que la démonstration de l'efficacité de la prise en charge de l’hypertension artérielle n’est plus à faire. Après les vaccins, les médicaments du système cardiovasculaire (antihypertenseurs et statines notamment) comptent actuellement parmi les plus puissants outils de prévention disponibles depuis ces trente dernières années.
Le succès de la prévention cardiovasculaire est incontesté, aussi faut-il bien comprendre que nous sommes ici à l’opposé des débats sur la supression ou le non remboursement de médicaments inutiles voire parfois dangereux.
La sécurité des antihypertenseurs est mondialement et très solidement établie. On parle donc ici des conséquences possibles d’un décret qui limite le remboursement de médicaments et d’actes médicaux ayant fait leur preuve, en clair qui sauve des vies et des handicaps.
Une vision à court terme et peu de visibilité
Le décret semble arbitrer entre le court et le long terme. Pour aujourd’hui, il va offrir un soulagement immédiat à une sécurité sociale qui peine à rembourser médicaments et soins, comme partout dans le monde d'ailleurs.
Cela dit, la mesure n'est pas rétroactive et les médecins sont autorisés à poursuivre l'avantage de l'ALD pour les patients qui en bénéficaient déjà, mais a contrario la restriction des avantages de couverture est imposée pour les nouveaux patients.
Quel est donc ce texte qui contraint les médecins à traiter inégalement les malades frappés de situations pathologiques identiques? Ce point est non seulement troublant, il est aussi choquant.
Autre question : dans quelles mesures cette disparition de l’hypertension sévère de la liste des ALD va t-elle engendrer des économies? Pour ce qui est du déplacement du remboursement par les instances publiques (la sécurité sociale) vers les mutuelles privées dont sont dotés environ 90 % des hypertendus la réponse est assez claire et charger la barque du secteur privé est un choix politique qui appartient à la marge de manoeuvre d’un gouvernement.
Mais pour ce qui est des dépenses globales, le calcul l’est beaucoup moins. En effet, l’hypertension artérielle mal contrôlée se solde des années plus tard (disons ici entre 5 et 15 ans suivant les situations) par la survenue d’accidents graves, certains mortels d'autres d'évolution chronique, dont la prise en charge est particulièrement coûteuse.
Autant dire que son traitement apporte des bénéfices très importants sur une échelle de dix ans. De combien précisément? On manque de données économiques sur ce point et il est urgent que les épidémiogistes - et pourquoi pas ceux de l'assurance maladie - publient des projections afin de solidifier la discussion. Combien d’euros économisés aujourd’hui par la suppression d'un soutien à la prévention devront être payés demain, (donc supportés par une autre génération), sur l’enveloppe des soins? Cette question, ô combien fondamentale dans son principe, n’est pas assez portée sur la place publique. C’est regrettable.
Aux Etat-Unis, les enquêtes ont bien démontré que le prix des médicaments était une cause non négligeable de mauvais suivi régulier des traitements. En limitant les remboursements, cela va se produire obligatoirement en France, mais comment prévoir dans quelle proportion? L’estimation a t-elle été faite ? Grace à la puissance de ses données informatisées, l'assurance maladie va-t-elle se donner les moyens de suivre les conséquences de sa décision et d’en rendre publique les résultats ? Capable de prendre la décision de supprimer un avantage, elle a le devoir non seulement de la justifier, mais aussi d’en assumer un suivi.
Une mesure aggravant les inégalités sociales
Les données épidémiologiques en France, comme dans tous les pays occidentaux, démontrent que ce sont les populations les plus démunies qui payent le plus lourd tribu aux maladies cardiovasculaires, dont l’hypertension artérielle. Or la nouvelle mesure de suppression d'ALD pénalise avant tout les patients n'ayant pas de mutuelle complémentaire. Qui sont donc ces techniciens qui demandent à leurs ministres de signer un texte proposant de faire des économies sur les plus vulnérables ?
Ne peut-on pas chercher des économies autrement? Les projections démographiques de l’Insee pour 2050 font prévoir une augmentation importante du nombre d’hypertendus en conséquence du vieillissement de la population.
Avec un tiers de la population adulte traité par des antihypertenseurs, au lieu de pénaliser les plus fragiles, ne faut-il pas étudier les avantages et inconvénients d’un système de prise en charge simplifié pour les sujets ayant des hypertensions artérielles non compliquées qui sont les plus nombreux (donc l’inverse des hypertensions sévères) et qui pèsent pour deux tiers des remboursements.
Ne faut-il pas au contraire de la mesure prise redoubler d’efforts pour protéger ces quelques 10% d’hypertendus menacés par leur précarité et chercher des économies sur les plus chanceux?
On l’aura compris, nous ne contestons pas ici le besoin de contrôler les dépenses liées aux soins mais nous souhaitons un raisonnement plus transparent et plus inventif. Nos sociétés doivent résoudre l’équation du prix de la prévention versus le prix des soins sur des données scientifiques solidement établies et rendues publiques.
Dans ce nécessaire débat, il faudra éviter la défense rigide d’un statu quo sur un système de soins dont on sait qu’il doit évoluer; éviter les jérémiades corporatistes; dénoncer les annonces démagogiques de tous ceux qui se font artificiellement les chantres de la prévention au travers de plans de santé publique qui, trop souvent, ne tiennent le haut de l’affiche que le temps de leur mandat.
Avec ce décret l'inquiétude est de mise; concrêtement que vont devenir les patients qui ne pourront plus s'acheter chaque jour leur traitement ? Si l’on accepte que l’Etat fasse des choix, nous en sommes en droit d’exiger que les conséquences de cette modification des critères d’affection de longue durée fasse l’objet d’une évaluation médico-économique prospective non partisane et accessible à tous.
Dans l’immédiat, il est urgent de juger ce décret comme potentiellement contraire à la santé des malades les plus sévèrement atteints et de demander des explications à ceux qui l’on préparé et signé. Le débat de la prévention doit s’ouvrir enfin, puisse t-il avoir autant d’écho que ceux suscités par la canicule ou l’affaire du médiator.
Nicolas Postel-Vinay
