Santé

L'évolution de la pandémie de Monkeypox en quatre scénarios

Temps de lecture : 8 min

La situation épidémique invite à la veille et à l'anticipation, tout autant qu'à l'action.

Il va falloir améliorer nos connaissances sur cette maladie trop longtemps négligée, tout en déployant nos premières stratégies de contre-offensive. | Klaus Nielsen via Pexels
Il va falloir améliorer nos connaissances sur cette maladie trop longtemps négligée, tout en déployant nos premières stratégies de contre-offensive. | Klaus Nielsen via Pexels

Avec plus de 3.000 cas de Monkeypox déclarés en France au 23 août, et plus de 41.000 cas recensés par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) dans plus de cent pays dans le monde, il est raisonnable d'appeler un chat un chat: c'est bien une pandémie qui se développe aujourd'hui à nouveau sous nous yeux, moins de trois mois après les débuts de la propagation du virus hors d'Afrique.

Parmi les cas déclarés: une très large majorité d'hommes gays multipartenaires –une répartition que l'on retrouve globalement dans tous les pays non endémiques où circule actuellement le virus. C'est là une réalité épidémiologique qui, avant de risquer d'être stigmatisante, invite surtout à l'action pour protéger ceux qui sont les plus exposés aujourd'hui, mais aussi pour anticiper l'avenir et ne pas refaire les erreurs commises aussi bien lors de la pandémie de VIH/sida que de celle du Covid-19.

Un article publié le 23 août dans la revue Clinical Microbiologie and Infection par des équipes des services de maladies infectieuses et tropicales, dermatologie, urgences et virologie de l'hôpital Bichat-Claude-Bernard (Assistance publique-Hôpitaux de Paris), de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et de l'Université Paris Cité, nous donne une idée plus précise du profil des premiers cas rapportés en France, ainsi que de la symptomatologie de la maladie. L'étude portait sur 264 patients diagnostiqués positifs au virus Monkeypox entre le 21 mai et le 5 juillet.

Parmi les personnes contaminées, sans surprise, on dénombre 95% d'hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et 42% de personnes ayant pratiqué le chemsex –c'est-à-dire le fait de combiner sexe et prise de drogues, ces dernières intensifiant et prolongeant les effets du premier–, au cours des trois derniers mois. En outre, 29% d'entre eux vivaient avec le VIH et 71% des autres patients prenaient une prophylaxie pré-exposition en prévention de l'infection par le VIH (PrEP). Seuls 47% des patients ont réussi à identifier un contact avec un cas confirmé de Monkeypox. Ce dernier était de nature sexuelle dans 95% des cas.

Une gravité sous-estimée

Cette difficulté de tracing nous apprend au moins trois choses:

  • Il est extrêmement difficile de remonter la chaîne de contacts, la transmission se faisant souvent lors de fêtes sexuelles ou dans des lieux de rencontres sexuelles, si tant est que l'on suppose une contamination majoritaire lors des relations intimes, du fait de contacts corporels rapprochés et prolongés.
  • La transmission par voie aérosol est peut-être sous-estimée.
  • La part des cas asymptomatiques ou faiblement symptomatiques est peut-être elle aussi sous-estimée et il existe possiblement un sous-dépistage, faute d'information, en raison du caractère parfois stigmatisant du diagnostic, et/ou lorsque le virus frappe en dehors des communautés concernées –et ce même si l'infection, lorsqu'elle est symptomatique, est bruyante, bien visible et douloureuse.

Justement, l'étude française publiée le 23 août dernier alerte sur le fait que la gravité des symptômes a trop été sous-évaluée. En effet, 6% des personnes contaminées (uniquement des hommes adultes non immunodéprimés) ont été hospitalisées. Par rapport au Covid-19, c'est considérable, nous y reviendrons plus loin.

Parmi les motifs d'hospitalisation, on retrouve des cellulites (ce sont des infections graves des tissus mous), des panaris dus à une surinfection bactérienne, des atteintes anales et digestives sévères avec douleurs intenses, des atteintes pharyngées avec dysphagie et ophtalmologiques.

Une prise en charge chirurgicale a été nécessaire pour le quart des patients hospitalisés, dans le cadre de surinfections cutanées évoquées plus haut. En outre, même lors de prises en charge en ambulatoire, les symptômes n'avaient rien d'anodin: de la fièvre, de la fatigue, des lésions anales et périnéales souvent très douloureuses et même handicapantes.

Structurer la riposte vaccinale

Si la France n'enregistre pour le moment pas de décès, douze personnes étaient mortes du Monkeypox à travers le monde au 22 août 2022, selon l'OMS. Face à cet afflux soudain de cas dans le monde, tout l'enjeu est d'agir efficacement et rapidement.

Si la vaccination a été ouverte mi-juillet en France aux populations exposées (en Suisse, le gouvernement a seulement émis le souhait d'acheter des doses), seules 50.000 personnes (aucune en Suisse) ont reçu une injection. C'est très peu au regard des 250.000 personnes cibles (35.000 en Suisse), si nous nous basons sur les estimations faites, en France, à partir des groupes à risques prioritaires définis par la Haute Autorité de santé.

Cette vaccination est en effet, lorsqu'elle est combinée à des stratégies individuelles et collectives de réduction des risques, l'un des piliers de la protection, ô combien nécessaire, des personnes les plus exposées. Elle est aussi une dimension essentielle de la limitation de la circulation du virus. Alors, il faut presser le mouvement, sauter sur l'opportunité d'expérimentations concluantes concernant la vaccination en pharmacies, utiliser les structures mises en place lors des campagnes contre le Covid… Bref, la riposte doit s'intensifier dare-dare.

Cette riposte vaccinale doit aussi être structurée et concertée entre les pays frontaliers (France, Belgique, Suisse, notamment). En ce moment, on a l'impression que c'est le Far West: chaque État tente, dans un sauve-qui-peut sans gloire, d'obtenir le plus de doses possibles pour ses ressortissants. Pourquoi la Commission européenne ne se voit pas confier la distribution équitable des doses entre les pays, comme aux temps (récents) du Covid-19? Ne sommes-nous pas en train d'oublier (à nouveau) les pays les plus pauvres?

Mieux comprendre, mieux lutter

Il va aussi falloir améliorer nos connaissances sur cette maladie trop longtemps négligée, tout en déployant nos premières stratégies de contre-offensive: nous ne savons pas tout, loin de là, sur la protection que le vaccin disponible confère après une dose, deux doses. Nous ignorons encore dans quels délais il devient efficace S'il prévient bien les infections, la transmission ultérieure du virus, les formes graves. Nous ignorons encore en partie ses effets indésirables.

Ce sont tout autant de questions auxquelles il va falloir rapidement apporter des réponses pour faire du vaccin un outil pleinement efficace dans la lutte contre cette pandémie, tant au niveau individuel que collectif.

Les données dont nous disposons invitent aussi à une veille sanitaire précise, fiable et quotidienne, intégrant les profils des personnes contaminées, leur genre, leur orientation sexuelle, leurs pratiques, la manière dont elles ont été contaminées… Il ne faudrait pas que la crainte de stigmatiser des populations empêche de mieux comprendre les dynamiques de propagation du virus.

Quid des personnes trans?
Quid des modes de contamination
des femmes cisgenres et des enfants? Et les soignants?

Aujourd'hui, l'information qui nous parvient n'est non seulement pas quotidienne, mais elle reste aussi très lacunaire. Quid des personnes trans, qui sont totalement invisibilisées dans les chiffres communiqués? Quid des modes de contamination des femmes cisgenres et des enfants? Et les soignants? Quid de la perception des risques dans les différents segments de la population? Autant de trous dans la veille sanitaire qui nécessitent d'être rapidement comblés.

Cette veille est essentielle pour mieux orienter les messages de prévention. Elle l'est aussi pour repérer les signaux faibles et précoces en matière de dynamique épidémique, afin de réagir aussi vite que possible. Et elle permettra la mise en place d'outils de modélisation.

La piste d'un virus se comportant comme une IST

En effet, aujourd'hui, on ne sait vraiment pas quel tour vont prendre les choses. Si le Monkeypox est un virus qui se transmet principalement de manière communautaire, ce n'est évidemment pas un virus qui, par son essence même, ne ciblerait que les hommes gays... Il n'y a aucune raison qu'il ne se propage pas hors de cette communauté.

Rappelons-nous des débuts de l'épidémie de Covid-19: durant les toutes premières semaines, le coronavirus avait frappé de manière privilégiée des communautés religieuses ayant une très grande promiscuité, avant d'essaimer dans le reste de la population, avec les suites que nous connaissons.

Concernant le Monkeypox, nous avons tenté à ce stade d'envisager avec vous différents scénarios.

Le premier cas possible serait celui où les chaînes de contamination resteraient à l'intérieur des communautés d'hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes (HSH) actuelles. Le virus se comporterait comme une infection sexuellement transmissible, la contamination se faisant essentiellement lors des relations sexuelles, du fait de contacts corporels rapprochés (peau et muqueuses) et d'échanges de fluides (sperme et salive).

Ce n'est pas un scénario plus rassurant qu'un autre mais il ne mettrait pas en péril les stratégies actuelles –sous réserve de les intensifier et d'éviter les stigmatisations et les tabous autour des pratiques sexuelles, du travail du sexe, de la bi et de la pansexualité.

Plutôt gale ou Covid?

Le deuxième scénario, qui nous semble plus plausible que le précédent, verrait la maladie Monkeypox se comporter davantage comme la gale qui, même si elle est due à un parasite et non à un virus, se transmet aussi par contacts rapprochés entre peaux ou par échange de linge. Mais la gale touche toutes les communautés à forte promiscuité, y compris les enfants en milieu scolaire.

Ce cas de figure appliqué au Monkeypox imposerait donc l'élargissement rapide de la vaccination à d'autres groupes de la population et des mesures strictes de prévention, d'isolement et de quarantaines, qui s'avèreraient difficiles à mettre en place.

Notre troisième scénario reste à ce jour, nous l'espérons, le moins probable, car il est catastrophiste –certains d'entre vous nous le reprocherons–, mais nous pensons ne pas pouvoir l'écarter totalement. Il repose en effet sur l'hypothèse que la transmission par aérosols aurait été grandement sous-estimée.

Nous aurions ainsi affaire à une pandémie ressemblant davantage qu'on le dit au Covid, avec un démarrage au sein de communautés HSH où le taux de reproduction y serait seulement plus élevé, s'étendant petit à petit vers d'autres segments de la population, pour in fine risquer de la contaminer toute entière, à un rythme fixé par l'évolution de la transmissibilité du virus et d'éventuels variants.

Les différences avec le Covid seraient de plusieurs ordres. Le taux d'hospitalisation, on l'a vu, est plus élevé avec le Monkeypox (6% en France, contre 2 à 5 pour 1.000 selon les variants avec le Covid). Même si les deux méthodes d'estimation ne sont pas les mêmes, la létalité rapportée avec le Monkeypox (9 décès pour 45.000 cas) pourrait être voisine de celle liée à Omicron (avec 2 décès pour 10.000 cas, selon les dernières estimations réalisées par l'ingénieur Philippe Guérendel).

Ce scénario obligerait alors les pouvoirs publics à considérer une extension de la vaccination à l'ensemble de la population, à la ventilation des lieux clos recevant du public, ainsi qu'à un retour massif du port du masque FFP2 en milieu intérieur.

Les animaux deviendront-ils
des réservoirs à virus?

Notons enfin l'existence d'un quatrième scénario, parallèle aux trois précédents, qu'il pourrait même compléter, et que l'on va appeler «scénario de zoonose inverse». En effet, on se souvient qu'à l'origine, le Monkeypox était une zoonose, une maladie pouvant être transmise de l'animal à l'être humain et inversement. En Afrique, aujourd'hui encore, il se transmet généralement à des enfants par de petits rongeurs sauvages, bien souvent des écureuils des palmeraies.

Eh bien, la zoonose inverse, c'est une transmission du virus Monkeypox de l'homme vers l'animal, comme on l'a par exemple récemment vu avec des chiens de compagnie. Cela pourrait aussi se produire vers des chats ou encore des rongeurs vivant à proximité de cas infectés.

Si ces animaux devenaient à leur tour des réservoirs du virus, c'est-à-dire des hôtes l'hébergeant et le répliquant sans développer de maladie, alors la lutte contre le Monkeypox prendrait une autre tournure et le virus s'installerait pour de nombreuses années, comme il l'a fait en Afrique où il est certainement endémique depuis des temps très anciens (même si on ne l'a identifié chez l'homme qu'en 1970).

Tous ces scénarios, dont les probabilités attachées à leur survenue restent très incertaines, invitent à la plus grande vigilance ainsi qu'à des capacités d'agilité et de réactivité très importantes, dont on espère que nos dirigeants sauront faire preuve avec l'aide des communautés concernées, des organisations internationales et des scientifiques.

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