Santé

D'où viennent les «règles» sous pilule?

Temps de lecture : 5 min

Vous avez peut-être déjà entendu dire que les règles sous pilule n'étaient pas des «vraies règles». Mais alors, que sont ces saignements?

Comme l'endomètre est plus fin, ces saignements sont souvent beaucoup plus légers. | Monika Kozub via Unsplash
Comme l'endomètre est plus fin, ces saignements sont souvent beaucoup plus légers. | Monika Kozub via Unsplash

Inventée en 1956, la pilule reste le moyen de contraception le plus utilisé. D'après le baromètre de Santé publique France, 36,5% des femmes cisgenres de 15 à 49 ans la prenaient en 2016. La plupart des femmes qui utilisent ce moyen de contraception ont des saignements, réguliers ou non. Nous avons voulu comprendre d'où ils viennent.

Le cycle menstruel est rythmé par deux événements clés: l'ovulation et les règles. Diverses hormones sont impliquées, dont les œstrogènes et la progestérone. Ce sont ces hormones qui sont utilisées dans les pilules. Durant le cycle, la muqueuse présente dans l'utérus, appelée endomètre, s'épaissit. Cet épaississement permettra d'accueillir le bébé en cas de grossesse.

L'endomètre épaissi comporte de nombreux vaisseaux sanguins, là encore pour pouvoir accueillir et nourrir l'embryon. S'il n'y a pas eu de fécondation (rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule), l'endomètre va s'évacuer: ce sont les règles. Celles-ci sont notamment déclenchées par une forte baisse conjointe des œstrogènes et de la progestérone.

Pilule combinée, pilule progestative

Il existe deux familles de pilules, selon les hormones qui y sont présentes. Tout d'abord, la pilule combinée, la première à avoir été inventée. Celle-ci est aussi appelée «œstro-progestative», car elle contient une combinaison d'œstrogènes et de progestérone. Ce type de pilule se prend généralement pendant vingt-et-un jours. Il y a ensuite sept jours durant lesquels soit on ne prend rien, soit on prend un comprimé sans hormone appelé placebo.

C'est durant ces sept jours que les «règles» se déclenchent. Le placebo ne contenant aucune substance active, il sert uniquement à garder l'habitude de prendre un comprimé tous les jours, et donc à ne pas oublier de recommencer une plaquette après les sept jours.

La pilule progestative, elle, ne comprend que de la progestérone. Elle est prise en continu, sans phase d'arrêt. Elle est souvent prescrite aux femmes qui supportent mal les œstrogènes ou pour qui ce type d'hormone est contre-indiqué (par exemple les fumeuses, ou les femmes qui allaitent). Elle peut aussi être prescrite à celles qui souhaitent supprimer leurs règles, mais cet effet n'est pas systématique et il arrive d'avoir des saignements avec ce type de pilules également.

Comment ces hormones permettent-elles la contraception? En agissant à la fois sur la fécondation (la rencontre de l'ovule et du spermatozoïde) et la nidation (le moment où l'ovule fécondé s'accroche à l'endomètre, dans l'utérus). Sans nidation, l'ovule, même fécondé, est expulsé. Bénédicte Costantino explique: «Les pilules oestro-progestatives ont un triple effet: bloquer l'ovulation, rendre la glaire cervicale [une substance présente au niveau du col de l'utérus, ndlr] impropre à l'ascension des spermatozoïdes, et créer une atrophie endométriale qui empêche la nidation.»

Les pilules progestatives, elles, ont une autre fonction: «Elles vont seulement éviter le passage des spermatozoïdes, en rendant la glaire cervicale impropres à leur progression et créer une atrophie endométriale. Dans tous les cas, le blocage de la nidation est un mécanisme de rattrapage. Le mécanisme premier, c'est qu'il n'y ait pas de fécondation.»

Les saignements sous pilule combinée

Les pilules combinées sont les plus utilisées. Au bout de vingt-et-un jours, la personne ne prend plus d'hormones (arrêt des comprimés ou placebo). Le taux d'œstrogènes et de progestérone va alors chuter, entraînant ce que l'on nomme une hémorragie de privation.

«Quand les pilules ont été développées, les mentalités n'étaient pas “prêtes” à ce que les femmes n'aient pas leurs règles tous les mois.»
Bénédicte Constantino, gynécologue

«Sous pilule oestro-progestative, l'endomètre va moins s'épaissir, il va rester très fin. Les saignements sont plus ce qu'on appelle une hémorragie de privation que des règles», explique Bénédicte Costantino.

Ainsi, l'endomètre ne va pas s'évacuer comme dans des règles classiques, mais il va quand même saigner du fait de cette chute d'hormones. Comme l'endomètre est plus fin, ces saignements sont souvent beaucoup plus légers.

Les règles sous pilule sont-elles nécessaires pour la santé?

On pourrait penser que les saignements sous pilule ont une nécessité médicale. Pourtant, ce n'est absolument pas le cas. «Quand les pilules ont été développées, les mentalités n'étaient pas “prêtes” à ce que les femmes n'aient pas leurs règles tous les mois, mais il n'y a aucune nécessité pour la santé d'avoir des saignements sous pilule», précise Bénédicte Costantino.

Il peut d'ailleurs arriver, après un certain temps sous pilule, de ne plus avoir de saignement alors qu'on en avait au début. Cela peut arriver même avec la pilule combinée, sans que cela pose le moindre problème. Cependant, si vous êtes avez l'habitude des saignements réguliers sous pilule et qu'ils sont soudainement absents, il peut être utile de faire un test de grossesse pour vérifier et se rassurer. C'est ce que suggère Bénédicte Costantino: «Si on a habituellement des saignements et qu'un certain mois on n'en a pas, ça peut signifier qu'il n'y a pas d'hémorragie de privation parce qu'il y a une sécrétion hormonale, potentiellement liée à une grossesse.»

Les saignements sous pilule ne sont donc pas identiques aux règles classiques, car ils ne font pas suite à un épaississement important de l'endomètre.

Certaines personnes peuvent apprécier de garder leurs règles, par habitude, pour se rassurer face à un risque de grossesse… Mais il est tout à fait possible d'enchaîner les plaquettes de pilule combinée, en sautant la pause ou les comprimés placebo, pour supprimer les saignements, si ces «règles» restent douloureuses malgré la pilule par exemple.

Une autre option est la pilule progestative, qui est faite pour être prise en continu. Cependant, s'il arrive de n'avoir aucun saignement avec ce type de pilule, d'autres ont des saignements légers et éparpillés connus sous le nom de spotting, ou des saignements relativement réguliers, durant quelques jours, ressemblant à des règles.

Spotting sous pilule progestative

La pilule progestative ne contient que de la progestérone. Elle contient souvent une dose faible d'hormone. La prise de progestérone va jouer sur la production des hormones impliquées dans le cycle menstruel, mais ne pas les couper totalement. «Le cycle hormonal peut reprendre un petit peu le dessus, pas jusqu'à permettre une grossesse bien sûr, mais quand même entraîner des modifications de l'endomètre qui va un petit peu s'épaissir. Il peut donc saigner un peu», précise Bénédicte Costantino. Ces saignements peuvent être complètement aléatoires ou relativement réguliers. Ils sont là encore souvent plus faibles qu'en l'absence de pilule, car l'endomètre va moins s'épaissir.

Les saignements sous pilule ne sont donc pas identiques aux règles classiques, car ils ne font pas suite à un épaississement important de l'endomètre. En revanche, ils sont également déclenchés par des modifications hormonales, différentes selon le type de pilule que l'on prend.

Dans tous les cas, ces saignements ne sont absolument pas nécessaires, et il est possible de demander à son médecin de changer de pilule ou de ne pas faire de pause entre les plaquettes si l'on souhaite éviter les saignements, surtout en cas de douleurs.

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