Santé

L'arrogance de la médecine à la française nuit à la prévention des maladies

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L'héritage culturel, scientifique et sanitaire de Claude Bernard s'incarne dans la gestion de l'épidémie de Covid-19 par le gouvernement français... et dans celle du sida, qui sévit depuis plus de quarante ans.

Des affiches au Checkpoint Paris, centre de prévention et de dépistage du VIH, le 1er décembre 2020. | Stéphane de Sakutin / AFP

Depuis le début de la crise sanitaire, nombre de voix se sont élevées pour dire «il n'y a qu'à ouvrir des lits d'hôpital». Sous-entendu: plutôt que de confiner et d'imposer des mesures sanitaires contraignantes. Comme si une hospitalisation était anodine, individuellement comme collectivement.

Pas plus tard que le 7 septembre, Arnaud Montebourg a affirmé sur France Inter: «Il existe des médecins qui ont trouvé des médicaments efficaces qui sont une alternative aux vaccins [contre le Covid] et qui éviteraient l'obligation vaccinale.» Non seulement, bien sûr, l'efficacité de ces médicaments est absolument illusoire, mais où est passé le «mieux vaut prévenir que guérir» de nos grands-parents?

Comment expliquer qu'aujourd'hui, même dans le cas où il existerait des traitements efficaces et sûrs, certains préféreraient tomber malades et se voir administrer un médicament plutôt que de prévenir la maladie? Comment, plus largement, notre gouvernement a-t-il préféré l'attentisme et la stratégie du temps gagné à l'anticipation et à la prévention?

Pour David Simard, docteur en philosophie, enseignant en bioéthique et éthique médicale à la faculté de médecine de l'Université Paris Est-Créteil, une des réponses est à aller chercher dans notre déficit de culture de prévention en santé, qui est un héritage de Claude Bernard, médecin, physiologiste, épistémologue français du XIXe siècle et inventeur de la médecine scientifique.

Il explique: «Dans son Introduction à l'étude de la médecine expérimentale, Claude Bernard écrit à propos de la médecine conçue uniquement comme une science passive d'observation, qu'elle “ne peut conduire qu'à l'expectation et à des prescriptions hygiéniques plus ou moins utiles; mais c'est la négation d'une médecine active, c'est-à-dire d'une thérapeutique scientifique et réelle”. Derrière l'opposition entre l'observation passive et l'expérimentation active (en laboratoire) sur laquelle Claude Bernard a fondé la distinction entre la clinique et la physiopathologie, s'entend en creux une autre opposition, qui a marqué le champ de la santé en particulier en France: celle entre l'hygiène qui prévient et la médecine qui soigne.» En résumé, la médecine scientifique, la vraie, la pure, la dure, la noble, consisterait à soigner et non à prévenir.

Le philosophe poursuit: «Cette opposition se retrouve encore aujourd'hui en France dans le degré de noblesse accordé aux études de médecine par rapport aux études en santé publique, rapportées au champ de la prévention et de l'éducation, qui se trouvent dévaluées. En somme, la maladie est un objet plus noble que la santé. D'ailleurs, à l'exception, notable, de la définition positive qu'en donne l'Organisation mondiale de la santé (OMS) comme état de bien-être, la santé se réduit le plus généralement négativement à l'absence de maladies, faisant ainsi de la maladie l'étalon de mesure de la santé.»

Selon lui, il existe une certaine arrogance de la médecine à la française, sinon un fantasme de toute-puissance qui se caractérise par une sorte de mépris pour la prévention. En ce sens, la prévention serait un aveu d'échec des thérapeutiques.

Le parent pauvre des politiques gouvernementales

Cet héritage culturel, scientifique et sanitaire s'est largement incarné dans la gestion de la pandémie par le gouvernement français. Contrairement à d'autres pays qui visaient le «zéro Covid», soit le «zéro malade du Covid», la France a basé sa politique sur la situation hospitalière: on confinait pour éviter la saturation de l'institution qui a pour vocation d'accueillir et de (tenter de) soigner les malades. Cela s'est traduit non seulement par un certain attentisme, mais également par une politique du «vivre avec», sous entendu «avec le virus».

On a aussi pu constater un faible investissement dans des interventions non médicamenteuses pour prévenir les contaminations. On pense tout particulièrement au manque de sécurisation des établissements scolaires ainsi qu'au peu de place donnée aux mesures d'aération et de ventilation des lieux clos.

Lorsque le 12 juillet 2021, Emmanuel Macron a pris la parole, nous avons pu espérer un changement de cap vers davantage d'anticipation. En effet, il a semblé amorcer un semblant d'approche préventive –l'incidence était alors relativement faible. Mais, comme l'observe David Simard, «l'anticipation présidentielle n'aura finalement été que rhétorique. Depuis son allocution, les nouvelles entrées hospitalières et en soins critiques hebdomadaires ont été multipliées par 7 environ, les hospitalisations en cours ont refranchi le seuil des 10.000, les soins critiques en cours celui des 2.000, et, même si le ratio eu égard aux cas positifs a baissé grâce à la vaccination, on compte désormais une centaine de décès par jour en moyenne. Si la couverture vaccinale progresse et a franchi le seuil de 60% de schéma vaccinal complet au niveau national, face au variant Delta et au relâchement précipité des mesures barrières, elle n'est pas suffisante pour empêcher une circulation virale entraînant une dégradation significative de la situation hospitalière.»

En cause? Un large défaut de politique «d'aller vers» les personnes touchées par les inégalités aux soins pour les amener à la vaccination ainsi que, dans le même temps, une volonté de miser sur le tout-vaccinal alors que les vaccins –tout aussi cruciaux qu'ils soient– n'empêchent pas à 100% la contamination et la transmission du virus. Dans le même ordre d'idées, le pass sanitaire n'a été qu'une incitation mal foutue à la vaccination et jamais un véritable outil pour limiter drastiquement la circulation virale.

À l'heure actuelle, la prévention anti-Covid, du moins ce qui a trait aux interventions non médicamenteuses, reste le parent pauvre des politiques gouvernementales.

Ce n'est pas parce que le sida se traite mieux que l'avoir n'est rien

La question du déficit de culture de prévention en France se retrouve également au sein de certaines populations durant la crise sanitaire. La prévention contre le Covid –c'est-à-dire le respect des gestes barrières ainsi que les restrictions sanitaires– a pu être perçue par certains comme opposée à une idée du «bien-vivre»: il semblait alors préférable de poursuivre une vie dite normale avec sorties au cinéma, au café ou au restaurant et de risquer d'attraper le virus (et de le transmettre) plutôt que d'adopter une attitude préventive.

Ces mêmes personnes ont préféré croire que le gouvernement interdisait de prescrire certains médicaments pour imposer des mesures coercitives et les empêcher de vivre, ou du moins de «bien vivre». Or, comme le rappelle David Simard: «Historiquement, et telle qu'elle a été déployée par l'hygiénisme protestant, la notion de bien-vivre consistait à adopter des mesures permettant de ne pas tomber malade.»

Afin de soutenir la thèse du défaut de culture de la prévention en France, on pourrait établir des liens avec la pandémie de VIH/SIDA qui sévit depuis plus de quarante ans. Ici, la comparaison est difficile tant cette dernière pandémie est marquée par le sceau de la stigmatisation, de l'homophobie, de la transphobie, de la putophobie et du racisme, et par le caractère plus fréquemment létal de l'infection ainsi que par ses modes de transmission.

«Aujourd'hui, l'annonce d'une séropositivité demeure un cataclysme pour la personne.»
Gabriel Girard, sociologue de la santé

Gabriel Girard, sociologue de la santé qui travaille sur le VIH et la santé des hommes gays, raconte: «Au début de la pandémie, dans les années 1980, les médecins faisaient ce qu'ils pouvaient mais le biomédical était totalement impuissant et les gens mouraient en nombre. Même si elles sont arrivées assez tard, notamment avec la création d'Act Up, la prévention et la notion de réduction des risques se sont imposées, au point même que certaines personnes ont arrêté d'avoir des relations sexuelles.» Aujourd'hui, avec l'arrivée des traitements qui rendent la charge virale indétectable et le virus intransmissible, la prévention a-t-elle été mise de côté?

Ce n'est pas si simple. «Il pourrait y avoir une idée selon laquelle être contaminé par le VIH ne serait pas “si grave” mais la sérophobie est si intense que ce type de discours ne prend pas. En outre, le discours sur “indétectable = intransmissible” est complexe. Si les choses ont beaucoup changé sur le plan médical, cela n'est pas le cas sur le plan des représentations. Aujourd'hui, l'annonce d'une séropositivité demeure un cataclysme pour la personne», assure le sociologue.

Il admet: «Il y a une culture de la thérapeutique désormais. Avec l'arrivée des antirétroviraux, la pandémie de VIH/sida a été reprise en main par le biomédical.» La conséquence de ce tout-thérapeutique est que les personnes séropositives sous traitement déplorent un manque de suivi et d'écoute. Dès lors que l'on dépasse la prescription et le suivi des analyses, il n'y a plus grand monde...

Du côté de la prévention, nous sommes donc dans une espèce de zone grise où la situation est pour le moins paradoxale. Si bien évidemment personne ne souhaite attraper le VIH et que la stigmatisation des personnes séropositives demeure malheureusement considérable, le port du préservatif tend à diminuer et les jeunes ont moins la culture du test que les personnes qui ont grandi dans les années 1980. Cela peut s'expliquer par une diminution du sentiment de risque et par un gros manque de campagnes de prévention, campagnes qui, ces dernières années, ont été pour le moins frileuses.

Il existe en outre de vraies réticences à prescrire la PrEP (prophylaxie pré-exposition) aussi bien aux hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, aux personnes trans, aux travailleurs et travailleuses du sexe et femmes cisgenres hétérosexuelles. «En matière de VIH, la prévention demeure intimement liée à la morale», regrette Gabriel Girard.

On voit bien comme il est difficile d'établir des généralités tant le contexte influe sur la relation à la prévention. Reste que lorsque le biomédical peut faire le job ou est supposé pouvoir le faire, la prévention a tendance à être mise en second plan, sinon totalement de côté.