Le 10 février 2009, l'Assemblée débat du projet de loi «Hôpital, patient, santé et territoire». De l'ordre de 1.100 amendements sont proposés et 90 heures de débat public sont d'ores et déjà prévues en première lecture pour la seule Assemblée nationale.
Pour ceux qui s'attachent à rechercher les filiations intellectuelles de certaines propositions de cette loi ambitieuse, ces séances vont être passionnantes. En effet, non seulement le projet de loi innove dans plusieurs domaines mais encore, si je me permets un instant la caricature, il est plus de gauche que de droite et plus étatique que libéral. Si je me félicite de voir reprises des orientations trop longtemps attendues, je suis très sceptique sur l'efficacité des mécanismes proposés pour les atteindre. Je ne pense pas que cette loi permettra de résoudre les problèmes essentiels que connaît aujourd'hui notre système de santé.
En effet, en quelques mots, notre système de santé connaît une inflation non maîtrisée de ses dépenses, en partie financée par un report des charges aux générations futures. La situation économique aggrave le déficit structurel de la sécurité sociale et ce d'autant que le financement des retraites n'est toujours pas assuré, malgré d'incessantes et douloureuses réformes. Et, sur un tout autre plan, quoique fasse le gouvernement, le nombre des généralistes exerçant en ville va diminuer de moitié entre 2008 et 2020. Le système de soins ne va plus être le même.
Mais revenons à la loi et à ses bonnes intentions. Elle attache tout d'abord de l'importance à la santé publique, en soulignant, comme je le fais dans mon dernier ouvrage (Très cher santé) que «santé» et «médecine» ne sont pas des synonymes. Puis, et c'est peut-être la partie la plus innovante, pour la première fois, les soins de premier recours entrent dans le code de la santé publique. Ils ne sont plus cantonnés au seul code de la sécurité sociale. L'organisation des soins de ville devient, juridiquement, une question de santé. Le rôle du médecin généraliste est défini. Ces avancées sont plus que symboliques. Par ailleurs, la loi devrait permettre de faire évoluer le champ de compétence relative des professions médicales et paramédicales, donner une plus grande souplesse dans la gestion hospitalière, faciliter les relations entre les établissements hospitaliers et les universités … Enfin !
Régionalisation et étatisation
Mais, en examinant tout d'abord son volet hospitalier, deux mots résument le projet de loi: régionalisation et étatisation. L'Etat prend en mains tous les pouvoirs et, simultanément, les déconcentre. Les hôpitaux publics deviennent des filiales de l'Agence régionale de santé (ARS). Le directeur de l'agence régionale, non seulement nomme le directeur de chaque hôpital, mais peut aussi intervenir à tout moment dans son fonctionnement. Il a, par exemple, la capacité de saisir le conseil de surveillance de tout point qu'il jugera approprié, et d'en modifier l'ordre du jour… C'est ce que peut faire, avec plus de contraintes, une entreprise majoritaire dans l'une de ses filiales. Quant aux établissements privés, leur contrat de fermage avec l'ARS sera, si c'est possible, plus contraignant encore. L'ARS définit la nature et les volumes d'activité. Elle fixe les tarifs et décide d'une éventuelle participation au service public.
Dans la continuité des réformes antérieures, l'offre hospitalière va encore se regrouper pour accélérer la formation des monopoles locaux. Les patients ne pourront plus choisir l'établissement où ils se feront soigner que dans les grandes villes. Il n'y aura bientôt, dans la très grande majorité des territoires, qu'un service d'orthopédie, une équipe de chirurgie viscérale, d'obstétrique ou de cardiologie. Certes, la réduction du nombre d'établissement hospitalier est une absolue nécessité, mais la main visible de l'Etat ne va vraisemblablement pas favoriser la rapidité de cette évolution car je doute d'expérience qu'elle soit plus efficace que la contrainte économique ou technique.
Enfin, et peut-être surtout, la réforme s'est arrêtée en chemin. Sa logique est boiteuse. On voit bien que la loi s'efforce d'organiser la médecine libérale, qu'elle cherche, sans le dire encore, à planifier les installations des médecins, mais elle ne donne aucun moyen pour y parvenir. Le pas essentiel n'a pas été franchi : la réforme ne touche pas aux caisses d'Assurance Maladie. Tant qu'à étatiser, pourquoi n'être pas allé jusqu'au bout? Cela avait une logique. A part la raison politique (avec un petit p), peut-on avancer une bonne raison du maintien coûteux de cette fiction d'un paritarisme, mâtiné de corporatisme? Qui y tient encore? Ne conduit-il pas à la survie d'un système complexe, inefficace et inutile? En effet, c'est la résidence sur le territoire national qui détermine aujourd'hui l'ouverture de droits à l'assurance maladie et plus celui d'être travailleur salarié, agriculteur ou membre d'une profession libérale.
Du fait de l'étanchéité des cloisons, et des relations qui s'annoncent houleuses entre l'Agence régionale de santé et les caisses d'Assurance Maladie, on continuera à trop hospitaliser en France (56% de plus que la moyenne des pays de l'OCDE). On vérifiera toujours des droits que tout le monde a. On paiera de l'ordre de 8,5 milliards d'euros aux caisses d'Assurance Maladie pour maintenir cette fiction alors que 3 milliards devraient suffire si l'on se réfère au coût de gestion du système au Canada ou au Royaume-Uni. Plus grave enfin, cette loi, en autorisant les hôpitaux à négocier pour leurs médecins des contrats au prix du marché, va favoriser l'inflation des dépenses de soins.
Cette loi, au mieux n'aura d'effet qu'à partir de 2011 - 2012. Même si les ARS ont tout pouvoir, ils devront négocier. Les élus, les syndicats, la population évoqueront ici la sécurité, là l'emploi, ailleurs l'aménagement du territoire… Un effet structurel planifié ne peut être que lent. On ne réorganise pas brutalement la carte hospitalière.
En attendant, la dette se creuse et avec elle sa charge, pour une santé qui comme le remarque très justement Madame Bachelot, ne sera pas nécessairement meilleure.
Jean de Kervasdoué
