Depuis le début de la pandémie, j'ai un problème récurrent avec les messages de santé publique. Pour le résumer très grossièrement, je pense que la communication sur le sujet cherche trop à donner des réponses définitives (alors même que les preuves manquent encore) et qu'elle tend trop à émettre des lieux communs parfois condescendants.
Le problème s'est de nouveau présenté lorsque l'on s'est mis à comparer les vaccins. Les États-Unis ont, jusqu'à présent, autorisé trois vaccins contre le Covid-19. Très similaires, les vaccins Pfizer et Moderna ont été approuvés dès décembre. Le vaccin du laboratoire Johnson & Johnson n'a été, quant à lui, que récemment homologué et il commence à peine à être distribué. Selon les résultats des différents essais, l'efficacité de ces vaccins n'est pas la même: le Johnson & Johnson a de moins bons résultats. J'en dirai davantage à propos de ces derniers un peu plus tard, mais si l'on regarde la première ligne des résultats des études, c'est ce que l'on comprend. Mais dans le même temps, on entend que «Tous les vaccins sont fantastiques!» et que «Le meilleur vaccin est celui que l'on propose de vous administrer». Cette dernière affirmation est celle qui m'inquiète le plus, en particulier parce qu'elle risque, me semble-t-il, de laisser entendre que certaines personnes méritent de recevoir un vaccin moins efficace.
J'aimerais donc approfondir la question afin que nous comprenions mieux ce que nous savons, ce que nous ne savons pas encore, et comment interpréter les différences entre ces trois vaccins. Toutefois, avant d'entrer dans le vif du sujet, je tiens à insister sur un point: ces vaccins ne feront pas disparaître complètement le Covid-19, en tout cas pas avant plusieurs décennies. Ils ne permettront pas non plus de prévenir tous les cas de maladie symptomatique ou asymptomatique. Ils vont en prévenir un grand nombre, mais pas toutes. Ce qui est le plus impressionnant et le plus important dans l'existence de ces vaccins est qu'ils offrent tous une excellente protection contre les formes les plus graves du Covid-19. Si nous parvenons à ce que le Covid-19 soit relativement rare et que les personnes contaminées n'aient que des symptômes légers, nous aurons remporté la victoire. C'est à ce résultat que nous aspirons. Pas à éliminer totalement le Covid-19.
Les différents mécanismes de transmission
Intéressons-nous maintenant à la question des différences entre chaque vaccin. Tant les vaccins Pfizer et Moderna que le vaccin Johnson & Johnson fonctionnent grâce à un mécanisme qui consiste à transmettre à vos cellules des instructions pour fabriquer la protéine Spike (ou protéine S) du coronavirus SARS-Cov-2. Le système immunitaire produit alors des anticorps capables de reconnaître cette protéine S et de la détruire. Si le corps contracte ensuite le virus du Covid-19, il sera prêt à le combattre.
La différence réside dans la manière dont les instructions sont transmises. Les vaccins Pfizer et Moderna communiquent l'information par l'intermédiaire d'un ARN messager (ARNm), et le Johnson & Johnson la fait passer par l'intermédiaire d'ADN codant la protéine S inséré dans un autre type de virus (un adénovirus inactif qui ne peut pas rendre malade). Un des avantages du mécanisme d'administration de l'ADN est que ce dernier est plus stable que l'ARN, ce qui explique pourquoi le vaccin Johnson & Johnson peut être conservé à des températures moins basses.
La différence de mécanisme de transmission implique la possibilité qu'il existe des différences d'efficacité. Ces vaccins sont plus efficaces s'ils génèrent une réponse immunitaire plus forte, ce qui se produira si le mécanisme de transmission est plus apte à faire pénétrer le virus dans vos cellules. Si vous avez déjà été exposé à l'adénovirus utilisé dans le vaccin Johnson & Johnson, il se pourrait que son efficacité soit moindre (car vous serez immunisé au vecteur de transmission). D'un autre côté, le mode de transmission via l'ARNm des vaccins Pfizer et Moderna est nouveau, et il est possible qu'il fonctionne mieux pour certaines personnes que pour d'autres.
Des vaccins extrêmement efficaces
Lorsqu'il s'agit de l'efficacité de ces vaccins, la première chose qu'il convient de déterminer est (en fonction des résultats des essais) quelle est l'efficacité des vaccins pour les différents stades de la maladie.
J'ai dressé un tableau minimaliste, qui permet de comparer grosso modo l'efficacité des vaccins en fonction des résultats des essais et d'autres éléments dont nous avons connaissance (j'ai tiré mes chiffres des résultats des essais largement publiés et, dans le cas des estimations pour les maladies asymptomatiques, des premières données). Je rappelle qu'il s'agit ici d'estimations, notamment dans le cas des infections asymptomatiques.
Les vaccins sont tous extrêmement efficaces pour éviter les décès. Le vaccin Johnson & Johnson est légèrement moins efficace, d'après les résultats des essais, dans le cas de formes graves, ainsi qu'avec les formes symptomatiques et asymptomatiques de la maladie.
Il est important d'expliquer clairement ce que ces chiffres signifient. Une efficacité à 95% ne signifie pas que 5% des personnes qui ont participé à l'essai et ont reçu le vaccin ont développé une forme symptomatique du Covid-19. Ce que cela signifie est qu'il y a eu une baisse de 95% des risques par rapport au niveau de référence. Si votre risque de base de contracter une forme grave du Covid-19 sans être vacciné est de, disons, 1 pour 100, alors le risque que vous contractiez la maladie après avoir reçu le vaccin Pfizer ou Moderna sera de 1 pour 2.000. Après avoir reçu le Johnson & Johnson, il serait de 1 pour 666.
Pour comparaison, l'efficacité des vaccins contre la grippe est souvent de moins de 50% pour les formes symptomatiques de la maladie.
Ces chiffres sont tous extrêmement bons. Pour comparaison, l'efficacité des vaccins contre la grippe est souvent de moins de 50% pour les formes symptomatiques de la maladie. Il est toujours très salutaire de se faire vacciner, mais les résultats font pâle figure par rapport à ceux de ces trois vaccins contre le Covid-19.
Si l'on se fonde sur le tableau rudimentaire ci-dessus, il semblerait que le vaccin Johnson & Johnson protège légèrement moins bien. Toutefois, nous ne pouvons pas faire de conclusion aussi tranchée, parce qu'ils n'ont pas passé d'essai clinique comparatif. Les conditions dans lesquelles ils ont été évalués diffèrent à de nombreux égards, le plus important étant que le vaccin Johnson & Johnson a été testé à une période durant laquelle les variants étaient plus actifs. Tous les vaccins sont susceptibles d'être au moins un peu moins efficaces contre les variants, ce qui pourrait expliquer certaines des différences. (En d'autres termes, les vaccins Pfizer et Moderna pourraient afficher des résultats un peu moins élevés face à un variant, ou bien le vaccin Johnson & Johnson pourrait se révéler plus efficace sans les variants.)
En outre, bien que ces résultats soient exceptionnels, il existe toujours une marge d'erreur dans les estimations. Les données de tous les essais sont cohérentes avec une gamme de valeurs, aussi les chiffres donnés ci-dessus ne disent pas tout. Pour réellement savoir quel vaccin est le «meilleur» (si tant est qu'il en existe un), nous devons les soumettre à des essais comparatifs. Nous finirons peut-être par effectuer ce genre d'étude clinique, mais pour le moment, l'intérêt est minime, étant donné qu'ils ont tous une bonne efficacité.
En conclusion: d'après mes lectures des résultats et après de nombreuses conversations avec des personnes qui savent beaucoup de choses que j'ignore, je pense que le vaccin Johnson & Johnson risque d'être légèrement moins efficace que les deux autres contre les formes symptomatiques de la maladie, même s'il me semble que la différence est moins importante que les chiffres indiqués plus haut ne le laissent supposer. Que faut-il en conclure du point de vue de la santé publique et des choix personnels?
De l'importance de vacciner à tour de bras
Du point de vue de la santé publique, l'objectif est, et devrait être, de vacciner autant de personnes que possible avec les vaccins qui seront disponibles le plus vite possible. Chaque jour où nous pourrons vacciner 2 ou 3 millions de personnes est une bonne journée. Si, comme par magie, tous les habitants de la planète recevaient le vaccin Johnson & Johnson aujourd'hui, nous vivrions dans un monde totalement différent. Étant donné que la demande dépasse toujours l'offre, on ne saurait trop insister sur l'intérêt, pour la santé publique, d'avoir plus de vaccins.
Le vaccin Johnson & Johnson est aussi incroyablement profitable pour la santé publique, car il ne nécessite qu'une seule injection et que sa conservation est plus facile. De nombreux États étudient la possibilité d'utiliser ce vaccin pour immuniser les personnes qui viennent aux urgences ou pour équiper les cliniques de vaccination mobiles qui soignent les personnes dans les campements de sans-abri et d'autres populations difficiles à atteindre. Il est plus difficile de s'occuper de ces communautés lorsqu'il faut injecter des vaccins nécessitant deux doses.
Chaque jour où nous pourrons vacciner 2 ou 3 millions de personnes est une bonne journée.
Du point de vue de la santé publique, cette approche est intelligente, mais je dois admettre qu'elle risque d'aggraver certaines inquiétudes vis-à-vis de l'idée «qu'il s'agit du vaccin le moins bon». Néanmoins, l'idée d'avoir recours au vaccin Johnson & Johnson pour ces populations n'a rien à voir avec la qualité du vaccin en question, et au contraire, tout à voir avec sa facilité d'utilisation. Si j'étais la personne décisionnaire (ce que je ne suis absolument pas), j'envisagerais également d'utiliser le vaccin Johnson & Johnson sur d'autres populations «fluctuantes» moins stigmatisées. Mon choix pourrait se porter sur des étudiant·es des campus universitaires qui bénéficieraient d'une vaccination en une injection de masse avant qu'elles et ils ne partent pour l'été.
Toutefois, beaucoup de personnes considèrent qu'il s'agit plus d'un choix personnel, donnant lieu à des réflexions du style: «Devrais-je accepter le Johnson & Johnson si on me le proposait, ou devrais-je plutôt attendre pour en avoir un autre?»
Changer de laboratoire pour les rappels
Il sera sans doute plus simple de vous expliquer comment je vois les choses. Ce que je veux tout d'abord dire, c'est que j'accepterais n'importe quel vaccin que l'on me proposerait. J'enseigne, il y a eu des cas dans mon établissement et même si je sais que les risques sont faibles pour moi, je me sentirais mieux si j'étais vaccinée. Si quelqu'un me disait que je peux avoir le Johnson & Johnson dès aujourd'hui, j'arrêterais immédiatement d'écrire ces lignes pour foncer me faire vacciner. Pour tout dire, j'accepterais même sans doute le vaccin russe Spoutnik V si on me le proposait. Novavax? Pareil. Je ne laisserais passer aucune chance de me faire vacciner. C'est là où je veux en venir.
Plus important, peut-être, je me considèrerais vaccinée quel que soit le vaccin que j'aurais reçu. Cela ne veut pas dire que j'organiserais de super soirées pleines de monde dans mon sous-sol ou que je retirerais mon masque à l'épicerie, mais que je me sentirais plus à l'aise pour voir ma famille ou mes ami·es chez moi, sans masque. À ce niveau, cela ne changerait rien pour moi qu'il s'agisse du Johnson & Johnson plutôt que du Pfizer/Moderna.
Deuxième point important: si on me donnait le choix, je choisirais le Pfizer ou le Moderna, puisque je crois que leur efficacité est légèrement supérieure.
Ce que je crois, c'est que je commence à prendre conscience que ce ne sera pas la dernière fois que je me ferai vacciner contre le Covid-19. Et ce sera pareil pour tout le monde. Il va nous falloir des rappels pendant encore un certain temps, car le virus évolue et les vaccins évoluent en fonction des variants. Si vous recevez le Johnson & Johnson aujourd'hui, vous en recevrez probablement un autre l'année prochaine et il pourra venir aussi bien du même laboratoire que de Moderna, Pfizer ou autre. Ce n'est peut-être pas agréable à entendre, mais je crois que cela atténue aussi beaucoup le côté cornélien du choix. En choisissant un vaccin, vous ne vous engagez pas à vie.
