Hydroxychloroquine, quand la polémique médiatique devance la recherche scientifique
Temps de lecture : 4 min
Richard Prasquier
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Pour le moment, rien ne permet d'affirmer que le médicament est efficace –ou non– contre le Covid-19. Une seule chose est sûre: les querelles d'egos ont fait perdre un temps précieux.
Emmanuel Macron rend visite à l'équipe de l'IHU Méditerranée Infection dirigé par le professeur Raoult, le 9 avril 2020 à Marseille. | Anne-Christine Poujoulat / AFP
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This Week in Virology («Twiv» pour les habitué·es) est un extraordinaire podcast tenu par Vincent Racaniello, professeur de virologie à l'université de Columbia. Il compte déjà 601 épisodes (comprenant chacun une heure et demie à deux heures d'entretiens!) et fait intervenir les meilleur·es spécialistes américain·es. Évidemment, le coronavirus en est actuellement le sujet exclusif.
Le 1er avril, le traitement par hydroxychloroquine y fut analysé, mais pas comme nous pourrions le penser. La discussion s'est concentrée sur l'étude publiée en preprint le 30 mars par les médecins de l'hôpital du peuple de Wuhan, qui portait sur 62 patient·es avec pneumonie sans signe de gravité, randomisé·es avec ou sans traitement: 80% des personnes qui avaient reçu le médicament pendant cinq jours s'étaient améliorées cliniquement, contre 55% de celles qui ne l'avaient pas reçu.
Cette étude avait conclu à l'intérêt potentiel du médicament et les scientifiques, admettant que le nombre de cas était très faible, appelaient à une étude randomisée plus étendue –position légitime, ont conclu les virologues américains.
Quant aux résultats du professeur Raoult, ils furent à peine discutés: «Une équipe de Marseille a indiqué que l'hydroxychloroquine était un traitement utile, mais la façon dont leur étude a été faite ne permet de tirer aucune conclusion.» Rude rebuffade envers le «microbiologiste le plus cité au niveau international», dont le nom ne fut même pas prononcé.
Deux semaines plus tard, nous ne sommes pas plus avancé·es, à écouter les virologistes de Twiv. Quel contraste avec l'intensité de la controverse médiatique!
Le professeur Raoult, devenu vedette des réseaux sociaux, a reçu dans son fief la visite du président de la République, et la France s'est divisée en deux camps. Les critiques, parfois les insultes et même les menaces fusent contre les voix hostiles ou prêchant la prudence.
Beaucoup de médecins sont prêt·es à prendre de l'hydroxychloroquine en cas de survenue de la maladie, beaucoup de services de réanimation l'administrent hors protocole aux patient·es gravement atteint·es. L'idée de base est simple: même si le médicament n'améliore pas la situation, il ne peut pas faire de mal.
Les adversaires de l'hydroxychloroquine ont trop insisté sur les complications possibles. La chloroquine a été utilisée massivement depuis la fin de la guerre comme médicament de prévention contre le paludisme. Si elle est aujourd'hui remplacée pour cause de résistance du parasite, son dérivé hydroxylé, à peu près analogue, est encore largement prescrit dans des maladies inflammatoires ou auto-immunes.
Les complications sont très rares, liées à certains troubles rythmiques très inhabituels, et celles rétiniennes ne surviennent que dans le cas de prises très prolongées. La bonne tolérance de l'hydroxychloroquine est donc bien établie. L'association à l'azithromycine, en revanche, est susceptible d'augmenter les problèmes rythmiques.
Reste que nous ne connaissons pas bien l'innocuité de ce médicament dans les conditions très particulières de réanimation (problèmes d'oxygénation cellulaire, de défaillance viscérale….), et même dans celles d'une stimulation immunologique, qu'elle soit provoquée par une atteinte virale plus ou moins banale ou qu'elle soit celle, exubérante, que l'on appelle aujourd'hui l'orage de cytokines, très vraisemblablement responsable des formes graves de Covid-19.
Il existe des antécédents: il y a une quinzaine d'années, à la suite de l'épidémie de SRAS, les propriétés de la chloroquine avaient attiré l'attention et fait penser que ce produit serait efficace contre des virus tel que le HIV.
Les essais cliniques ont été négatifs, et en raison d'une suspicion d'aggravation de la situation, la recherche dans ce domaine (notamment menée par des virologues italiens, dont certains sont aux commandes hospitalières pour l'épidémie actuelle) n'a pas été poursuivie.
Ni des mécanismes d'action présumés, ni une efficacité in vitro ne peuvent préjuger de l'efficacité sur les malades.
Le mécanisme d'action de l'hydroxychloroquine est mal connu: elle a des propriétés immuno-modulatrices générales; de façon plus spécifique, elle interfère avec le transport du virus dans le cytoplasme, ce qui explique son intérêt dans les maladies bactériennes intracytoplasmiques (rickettsioses, par exemple) qu'étudie de longue date l'équipe marseillaise.
Mais ni des mécanismes d'action présumés, ni une efficacité in vitro ne peuvent préjuger de l'efficacité sur les malades. Les déceptions dans cette extrapolation sont courantes en virologie.
De plus, il n'y a pas de certitude que l'on puisse extrapoler des résultats sur les malades graves, comme le sont les patient·es entrant dans l'étude Discovery, à une éventuelle efficacité sur les patient·es peu symptomatiques, voire non symptomatiques mais en risque d'être atteint·es ou de propager la maladie.
Ce sont ces situations qui agitent à juste titre l'opinion, et il est difficilement compréhensible qu'une étude randomisée n'ait pas été effectuée avec de larges effectifs: c'est en médecine de ville que ces études auraient leur justification, non dans un cadre de soins intensifs. L'étude Hycovid du CHU d'Angers, lancée le 1er avril, permettra peut-être d'obtenir une réponse.
En ce qui concerne Discovery, les données intermédiaires ne semblent pas montrer de bénéfices pour l'instant. À titre anecdotique, bien des patient·es qui ont reçu de l'hydroxychloroquine hors protocole ont dû malgré tout recevoir une ventilation mécanique.
Penser que la prescription d'hydroxychloroquine est une «fin de partie»,comme l'a prétendu le professeur Raoult en février, s'est révélé faux. Mais la possibilité d'une action du médicament à un stade ou un autre de la maladie n'est pas éliminée: il est accablant de constater que la controverse d'egos a retardé la réponse à cette question capitale.
Dans le contexte dramatique, il n'est pas étonnant de voir surgir autant d'accusations aberrantes, de fake news, de biais cognitifs et de haines brutales –à se demander si le confinement ne sert pas également à empêcher la construction de bûchers.
La détérioration du débat n'a pas lieu qu'en France. Aux États-Unis, où le docteur Trump a été à la manœuvre avec la subtilité qui le caractérise, le courant pro-hydroxychloroquine prend des aspects apocalyptiques et s'appuie sur un article de faux scientifiques de Stanford (James Todaro et Gregory Rigano), dont les déclarations ont continué une lancée médiatique non entamée par le démontage de l'escroquerie intellectuelle.
Rien ne permet d'affirmer que l'hydroxychloroquine est efficace; rien ne permet d'affirmer qu'elle ne l'est pas. Cela ne peut se résoudre par un sondage. Mais après tout ce temps de controverses malvenues, ne pourrait-on pas au moins avoir des assurances sur son innocuité dans cette situation clinique particulière et dramatique?
