Après plusieurs mois de souffrance, de larmes et de difficultés à sortir de son lit, Ludivine*, 30 ans, se décide: elle va parler à son médecin de famille. «Mes proches me poussaient, mais j'ai mis du temps à trouver le courage.» C'est d'ailleurs pour un mal de ventre qu'elle prend d'abord rendez-vous. Mais, au milieu de la consultation, elle fond en larmes. «J'ai expliqué tout ce que j'avais sur le cœur et à quel point le quotidien me pesait. Seulement, j'ai eu l'impression de parler à un vieil oncle un peu embarrassé. Il m'a dit de “reprendre du poil de la bête”, “que ça arrivait à tout le monde”. Je ne me suis pas sentie écoutée.»
Expérience similaire pour Audrey, 25 ans, à qui l'on a répondu: «Vous n'avez pas de quoi avoir de problèmes. Vous êtes étudiante, ce n'est pas comme si vous aviez des enfants, une vie active. Promenez-vous la nuit, faites du repassage. Ça vous fatiguera et vous dormirez.» De quoi couper net l'élan de la patiente insomniaque. «Je n'ai même pas osé parler de mes paralysies du sommeil.»
Même conséquence pour les deux femmes: une perte de confiance en leur praticien. «Je ne voulais pas y retourner», raconte Ludivine. Quand quelques mois plus tard elle ne parvient plus à se rendre au travail, elle consulte finalement une nouvelle généraliste, cette fois-ci à l'écoute. «Aujourd'hui, j'ai compris que tout ce temps j'étais en dépression et que j'avais de l'anxiété sociale. Je me dis que, si j'avais été mieux prise en charge au début, ça ne se serait pas autant aggravé.»
L'idée d'un stage obligatoire
Selon une étude de la Drees publiée en 2014, 25% à 30% des patient·es des médecins généralistes «souffriraient de troubles psychiatriques ou relatifs à la santé mentale». En tant que premier recours, les médecins généralistes accueillent, orientent, diagnostiquent... Et sont, dans beaucoup de situations, les seuls référent·es d'une patientèle qui ne verra jamais de psychologue ou de psychiatre.
Pour leur apprendre à gérer au mieux ce genre de situations, Agnès Buzyn, ministre de la Santé a avancé, dans sa feuille de route pour la santé mentale et la psychiatrie de juin 2018, l'idée d'un stage en santé mentale pour les internes en médecine générale. Débat relancé, en septembre, par l'alarmant rapport des députées Caroline Fiat (LFI, Meurthe-et-Moselle) et Martine Wonner (LREM, Bas-Rhin).
Car aujourd'hui, si les futur·es généralistes passent forcément par les urgences ou la pédiatrie, ce n'est pas le cas pour la psychiatrie. Ce n'est qu'une option proposée, parmi d'autres, dans le cadre du semestre dédié à la «médecine adulte polyvalente».
«Mon objectif est d'être capable de soutenir les personnes qui ne veulent pas entendre parler de psy.»
«Il y a peu de stages proposés, surtout en psychiatrie pure, se désole Félix*, en huitième année de médecine et heureux détenteur de l'une de ces rares places. Dans ces services, les internes en médecine générale s'occupent le plus souvent des problèmes physiques des patients.»
Lors de stages précédents, l'interne a d'ailleurs observé des lacunes chez certain·es tuteurs et tutrices. «L'une m'a semblé complètement perdue. Elle ne savait pas orienter les patients vers tel ou tel type de thérapie. Elle passait à côté de troubles anxieux, de troubles du comportement alimentaire. Ses conseils étaient très directifs. Je sentais qu'elle arrivait à ses limites.»
Au cœur d'un service de psychiatrie, il espère suivre la voie d'autres maîtres·ses de stages, des généralistes formé·es en santé mentale. «J'y apprends à gérer les traitements, je deviens plus à l'aise. Mon objectif est d'être capable de soutenir les personnes qui ne veulent pas entendre parler de psy, par manque d'argent par exemple. J’aimerais aussi apporter un soutien psychologique dans des contextes de maladies chroniques qui peuvent jouer sur le psychologique.»
Patientèle d'hôpital et de cabinet: une différence?
Mais l'idée de rendre obligatoire un tel stage soulève des critiques: l’hôpital confronterait notamment les futur·es praticien·nes à des «pathologies lourdes» qu'elles et ils n'auraient en réalité, une fois en cabinet, que très rarement à prendre en charge. Les généralistes seraient, dans les faits, plus susceptibles de soigner des dépressions légères après un deuil par exemple, ou encore de l'anxiété passagère causée par le travail.
Jean-Paul Canévet, généraliste à la retraite, réfute cet argument. «Côtoyer les patients de services hospitaliers de santé mentale reste prioritaire. Les patients souffrant de schizophrénie par exemple ont aussi, par ailleurs, des généralistes. Généralistes qui doivent savoir ce que leur trouble implique. D'autant plus que l'espérance de vie des personnes souffrant d'un trouble mental est réduite, en partie, à cause de la mauvaise prise en charge qu'elles subissent.»
Pour Marianne Cinot, présidente de l'ISNAR-IMG (Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale), la solution serait plutôt d'envisager un système de «demi-journées de formation à la santé mentale dans chaque stage: en pédiatrie, aux urgences, en gynécologie, etc.». Objectif: obtenir une vision globale de l'éventail des situations, très variées, que les médecins rencontreront une fois en poste.
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Sentiment d'incompétence
«C’est une ritournelle qu'on entend souvent dès qu'il y a un problème: il faut toujours mieux former les généralistes, pointe le Dr Canévet. Il y a en effet un manque dans ce domaine en particulier. On l’observe à travers la surprescription de psychotropes, domaine dans lequel les Français battent des records. Les médecins généralistes sont formés à l’action et à résoudre des problèmes, alors ils prescrivent.»
«Il y a un sentiment d’incompétence, poursuit l'ancien professeur associé à la faculté de Nantes. On ressent la souffrance, on la voit, mais on est peu armé. Les jeunes ont reçu plus d'outils. Pour les collègues plus âgés, la seule ressource c’est leur vécu personnel, ils ont de la compassion [...] mais n’osent souvent pas gratter là où ils savent qu’ils ne peuvent pas grand-chose. [...] L’attitude empathique s’apprend. Aucun patient ne doit se sentir éconduit.»
Céline, 47 ans, a notamment trouvé ce soutien chez son médecin traitant, à la suite du suicide de son frère. «C'était un médecin exceptionnel, il savait toujours où en était chaque membre de la famille, que ce soit pour les vaccins ou les maladies.» C'est avec son seul soutien médical qu'elle est sortie de la dépression qui a accompagné son deuil, «grâce à un traitement et plusieurs rendez-vous».
«Comment orienter les patients quand le système psychiatrique est défaillant?»
Un enseignement plus complet ne guérirait, pour autant, pas tous les maux. «Il faut prendre le temps pour ce type de consultation et avec la pression que l'on met sur les généralistes ce n'est pas toujours possible», remarque Félix, interne en médecine générale. «Comment orienter les patients quand le système psychiatrique est défaillant, que l'on manque de psychiatres et que les psychologues libéraux ne sont pas remboursés par la sécurité sociale?» s'interroge Jean-Paul Canévet.
Mais le principal problème reste le manque de coordination. En 2012, une enquête réalisée auprès de plus de 2.000 généralistes montrait ainsi que 97% d'entre eux, lorsqu'ils orientaient leurs patients vers un psychiatre, prennaient soin de lui écrire un courrier. Pratique courante lorsqu'il faut adresser quelqu'un à n'importe quel spécialiste. Mais seulement 26% indiquaient recevoir un retour des psychiatres ayant pris le relais. «Les généralistes sont en demande. Ils veulent plus d'informations et une meilleure communication, affirme Gérard Milleret, psychiatre et co-auteur de l'étude. Avec quelques efforts, c'est possible.»
«Pour optimiser la situation, il faut un décloisonnement», insiste Jean-Luc Gallais, généraliste. Il cite l'exemple d'un système de coopération amorcé dès 1999 dans les Yvelines. «Les généralistes ont la possibilité de contacter, dans un circuit court et dans des délais adaptés, un psychiatre pour des situations graves et/ou urgentes.» Les deux médecins et les patient·es peuvent ensuite avancer ensemble. «Il faut voir cette articulation comme un trio, prendre en compte le patient. [...] Notamment par respect du secret médical.»
Le docteur du village, le médecin de famille a une fonction particulière. Bien souvent, il connaît l'histoire de ses patient·es, celles de leurs familles, les événements qui traversent leurs vies. «Il s'agit justement d'accepter une vision globale de la santé: corps, psychisme, environnement, famille, travail, territoire et population, explique le Dr Gallais. C'est là que le rôle du généraliste est important et unique.»
* Les prénoms ont été changés.
