Tout a commencé par ce texte, publié dans les colonnes du Figaro. Portée par deux médecins très actifs sur les réseaux sociaux –François, auteur de la chaîne Youtube Primum non nocere et Jérémy Descoux, de la chaîne Asclepios– et regroupant à ce jour plus de 1.400 signataires, la tribune s’adresse directement au Conseil national de l’Ordre des médecins. Elle demande l’exclusion du champ médical d’un ensemble de thérapeutiques n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité scientifique. En ligne de mire, l’homéopathie, l’acupuncture, la sophrologie, la mésothérapie, et bien d’autres médecines «douces» tantôt qualifiées «d’alternatives», «de complémentaires», ou encore de «non conventionnelles». Les termes sont incisifs –les auteurs parlent de «charlatanisme», de «tromperie», ou encore de «Fake médecines»– mais la question est non moins sérieuse: la société doit-elle continuer de promouvoir une thérapeutique certes largement plébiscitée en France –l’Ordre des médecins estime à 40% la proportion de Français ayant recours à ces soins– mais dont l’efficacité évaluée par des essais cliniques ne dépasserait pas celle d’un placebo?
Autopsie d’une polémique
Dès le lendemain, les réactions ne se font pas attendre. Le 19 mars, Jérémy Descoux est invité sur le plateau de LCI pour défendre les termes de sa tribune. Ses contradicteurs condamnent unanimement la démarche: les bienfaits des médecines populaires seraient mal compris, la pratique de celles-ci par des docteurs en médecine protégeraient des risques de dérives, et il ne faudrait pas risquer de fragiliser la florissante industrie française de l’homéopathie. Le 20 mars, c’est au tour du journaliste scientifique Mathieu Vidard, animateur de l’émission de radio La tête au carré, d’exprimer dans un éditorial son désaccord avec les termes de la tribune: selon lui, celle-ci poursuivrait l’idéal chimérique d’une médecine purement rationnelle.
Le 20 mars également, les pouvoirs publics réagissent à la polémique par la publication d’une brève: le ministère des Solidarités et de la Santé y rappelle le cadre institutionnel pour la pratique de ces médecines non conventionnelles et le manque de preuves scientifiques quant à leur efficacité. Le 21 mars, c’est au tour du public de prendre la parole par le biais de l’émission «Le téléphone sonne». Sur le plateau, un signataire de la tribune, le médecin Mathieu Van Dessel, fait face à Alain Sarembaud, représentant du Syndicat national des médecins homéopathes français. Les témoignages outrés de consommateurs d’homéopathie se succèdent, analysés en ces termes par Alain Sarembaud: «[Dire] “vous donnez quelque chose qui ne dépasse pas le placebo”, c’est insulter d’une part les patients, c’est d’autre part insulter tous les médecins qui font ça depuis des années [...] et c’est aussi insulter les laboratoires qui les fabriquent!». Mais la contre-attaque s’organise.
Le 21 mars, Thomas Durand, figure de proue des «zététiciens», un mouvement qui promeut l’application de la rationalité scientifique à la vie quotidienne, publie sur son blog, une critique détaillée de la chronique de Mathieu Vidard qu’il estime «indigne du service public». Les réseaux sociaux s’enflamment, aboutissant à de nombreuses plaintes auprès du médiateur de Radio France.
Le 22 mars, le Conseil de l’Ordre des médecins répond enfin, mollement: il se déclare incompétent pour trancher et en appelle à l’autorité de l’Académie de médecine. Quelques syndicats de médecins montent alors au créneau, pour récuser l’amalgame entre homéopathie et «Fake Medecine» ou dénoncer une tribune qu’ils jugent «insultante» et «non confraternelle».
Dans les médias, la polémique continue de faire son chemin: le 26 mars, le débat d’Europe Soir de Frédéric Taddeï questionne l'appellation de «Fake médecine». Le lendemain, France Culture tente de faire le point sur l’ensemble des bénéfices et risques des médecines alternatives. Le mot de la fin reviendra finalement au Quotidien du médecin, qui se fera le plaisir de signer un poisson d’avril grinçant où chacun en prendra pour son grade.
Après le temps des empoignes, vient maintenant le temps de l’analyse. J’ai donc proposé à Juliette Ferry-Danini, chercheuse en philosophie à Sorbonne Université, spécialiste en philosophie de la médecine et philosophie des sciences, de m’aider à décrypter ces kilomètres de commentaires indignés.
1.«La médecine, ce n’est pas que rationnel»
C’est un argument souvent répété, mentionné par Mathieu Vidard dans son éditorial mais aussi défendu par le médecin et chroniqueur Dominique Dupagne, qui estimait en 2011 que «la médecine est indissociable de la magie». Il faudrait alors accepter l’homéopathie, l’acupuncture ou la mésothérapie, comme une part de cet irrationnel constitutif de la médecine conventionnelle. Mais c’est aussi un argument qui a le don d’exaspérer les «zététiciens» et autres «sceptiques» qui se sont donné pour mission de traquer la magie partout où elle se loge pour la remplacer par de la science. Dès lors, jusqu’où peut-on dire que la médecine est une science?
Juliette Ferry-Danini: «Dire que la médecine n’est pas une science purement rationnelle, ou qu’elle n’est pas une méthode purement objective, n’est pas en soi totalement inexact, mais c’est un mauvais argument pour défendre les médecines dites alternatives. D’une part, le commentaire est quelque peu anachronique dans un contexte où rares sont les philosophes, historiens ou sociologues des sciences qui défendraient aujourd’hui une telle définition de la science. Depuis les travaux de Thomas Kuhn dans les années 1960, on accepte tout à fait que certaines valeurs fassent parties intégrantes de la science, sans que cela vienne remettre en cause sa capacité à connaître les choses du monde, c’est à dire sa priorité épistémologique. Dire “la médecine n’est pas purement objective”, ne permet donc pas de conclure qu’un peu de magie soit nécessaire pour la compléter.
Par ailleurs, on lit aussi souvent que la médecine n’est pas qu’une science mais aussi un art. Outre que cette métaphore n’est pas forcément facile à élucider (qu’est-ce que l’œuvre produite par un médecin?), la distinction entre art et science, n’est pas particulièrement judicieuse. D’une part, car elle repose sur une définition caricaturale de la science, et d’autre part, car la distinction n’est pas spécialement utile pour décrire la diversité des méthodes et pratiques au sein de la médecine. En effet, il n’y a pas qu’une seule “médecine scientifique” mais plusieurs méthodes: la physio-pathologie, la médecine fondée sur les données probantes, les conférences de consensus ou encore les théories de la décision. De même, du côté des défenseurs de “l’art” médical, plusieurs courants existent, certains empiétant sur le côté “scientifique” de la médecine. Pour reprendre les mots de la philosophe américaine Miriam Solomon, on n’a plus affaire à un continuum qu’à une dichotomie stricte.»
2.«La médecine scientifique, c’est froid et déshumanisé»
C’est un peu le pendant de l’argument précédent. Cette fois, il ne s’agit plus de justifier la place des médecines alternatives au sein de la médecine conventionnelle mais plutôt de condamner le projet d’une médecine scientifique qui aurait tôt fait de traiter les patients à la chaîne, comme des rats de laboratoire, sans considération pour leur personne et leur vécu. Évoqué dès le début de l’émission sur LCI, l’argument est régulièrement convoqué pour vanter les mérites de la consultation homéopathique, dont les patients plébisciteraient l’interrogatoire long et détaillé.
Juliette Ferry-Danini: «La critique de la science comme “déshumanisante” dans la médecine revient de manière récurrente depuis la naissance de la médecine moderne à la fin du XIXe siècle. Il est certain que l’on peut identifier, quelles que soient les époques, des dysfonctionnements, des actes de cruauté, de barbarie, qu’ils soient le fait de professionnels médicaux, d’une structure ou d’un système médical tout entier. En revanche, il semble problématique d’appliquer un jugement moral (“c’est déshumanisant”) à la science en général (quelle partie de la science parle-t-on?) ou l’ensemble de la médecine scientifique (de quelle approche parle-t-on? l’evidence based medicine? la physio-pathologie?). En faisant une expérience de pensée, on se rend compte que science et humanisme ne sont pas intrinsèquement liés ni opposés: on peut très bien imaginer une pratique médicale “magique” qui serait la plus déshumanisante possible (par exemple: où le praticien mentirait, manipulerait, escroquerait son patient voire le blesserait); et à l’inverse une médecine extrêmement scientifique et technologique, à distance, via un écran par exemple, qui soit pourtant tout à fait humaniste (respect du consentement, relation de confiance, prise en charge complète au sein d’un système de santé social, incluant une aide psycho-sociale etc.). Déclarer que ce qui est de l’ordre de la science est forcément plus déshumanisant, ne peut donc reposer que sur une caricature.»
À LIRE AUSSI Tentative de suicide collectif... à l'homéopathie
3.«Le rôle du médecin, ce n’est pas de me dire en quoi je dois croire»
Lors de l’émission «Le téléphone sonne», deux points de vue différents sur le rôle du médecin se sont affrontés. D’un côté, Alain Sarembaud, médecin homéopathe en appelle à la liberté d’opinion du patient: «Les Français sont intelligents, ils choisissent, ils ont la liberté de choix […] il faut faire confiance aux gens!», un argument dans lequel se reconnaissent souvent les personnes consommatrices d’homéopathie. De l’autre, Mathieu Van Dessel évoque le rôle d’éducateur du médecin: «[Dire que l’homéopathie ne marche pas] c’est comme quand on dit que le Père Noël n’existe pas, ça fait pleurer les enfants. […] Il faut que la société grandisse, il faut qu’elle se coltine la vérité».
Cette mission éducatrice assignée au médecin est loin d’être inédite dans l’histoire. Dans son livre Prime éducation et morale de classe, le sociologue Luc Boltanski en retrace la naissance dans le courant du XIXe siècle: il montre comment la lutte contre la mortalité infantile a justifié à l’époque la mise en place d’une politique «civilisatrice» visant à décrédibiliser les savoirs populaires pour les remplacer par les savoirs du médecin. Que penser aujourd’hui d’un tel rôle d’éducateur pour le médecin? Est-il seulement compatible avec l’autonomie du patient que l’on reconnaît désormais?
Juliette Ferry-Danini: «Non seulement il est compatible avec l’autonomie du patient, mais il est même indispensable! Comment faire ce choix libre et éclairé qu’impose la loi si on ne dispose pas de toutes les informations? Si on veut que le consentement soit vraiment éclairé, on est obligé d’accepter que le rôle du médecin soit d’informer le patient –de transmettre des informations et des connaissances, donc, d’une certaine façon de l’éduquer. Mais bien sûr, “éduquer” cela ne signifie pas “décider à la place”! Dans le cas de l’homéopathie, le rôle du médecin est de s’assurer que le patient soit informé du fait que l’efficacité de cette thérapeutique est celle d’un placebo, c’est-à-dire moindre par définition que tout autre traitement, pas de condamner un patient qui souhaiterait malgré tout acheter des granules!
Pour résumer, on ne peut pas dire que l’on respecte le consentement libre et éclairé du patient, que l’on respecte son autonomie ou “sa liberté de choix” si on ne donne pas au patient les informations qui puissent lui permettre de faire au minimum un choix rationnel. Le médecin ne peut pas, par définition, puisqu’il est un expert, transmettre toutes les informations et connaissances qu’il possède. L’information sur l’efficacité d’un traitement fait néanmoins clairement partie du minimum à communiquer (avec les effets secondaires). Un médicament, c’est par définition un traitement qui s’est révélé plus efficace qu’un placebo; peu importe que l’effet placebo soit “réel”, il sera moins efficace, et le patient doit le savoir.»
4.«Si on interdit aux médecins de prescrire de l’homéopathie, les gens vont se précipiter chez les charlatans!»
C’est une objection formulée par Mathieu Vidard et auquel j’avoue avoir été assez sensible. Après tout, ne serait-il pas problématique de demander l’abandon d’une pratique largement répandue sans jamais se poser la question des conséquences? Car peut-on véritablement espérer que le déremboursement de l’homéopathie et l’interdiction de prescription par des médecins suffisent à décourager ses adeptes quand on songe à toutes ces thérapeutiques ruineuses proposées hors de tout cadre médical qui alimentent les inquiétudes de la Mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires. Plus encore, inclure les médecines non-conventionnelles à l’intérieur du corps médical ne pourrait-il pas apparaître comme un moyen d’en limiter les dérives et d’en contrôler les pratiques?
Juliette Ferry-Danini: «Il faut tout d’abord se souvenir que l’inclusion de l’homéopathie dans l’institution médicale universitaire est relativement récente [L'exercice médical de l'homéopathie est reconnu depuis 1997 seulement par le conseil de l'Ordre des médecins ndlr]. De fait, il n’a pas toujours était bien vu d’être médecin et de pratiquer l’homéopathie. Au XIXe siècle par exemple, dans les sociétés scientifiques médicales de l’époque, l’homéopathie est un motif récurrent d’exclusion. Pour les membres de ces sociétés savantes, c’était une pratique incompatible avec l’idéal scientifique de l’époque.
Mais il est aussi intéressant de se poser la question de l’exclusion de l’homéopathie de l’institution médicale officielle en termes d’éthique. Pour cela, on peut revenir aux piliers de la bioéthique définis par les philosophes Tom L. Beauchamp et James F. Childress. Selon ces auteurs, il y a quatre principes en tension qu’il faut s’efforcer de faire cohabiter en médecine: le respect de l’autonomie du patient (information et respect des choix), la bienfaisance (promouvoir ce qui est le plus avantageux pour le patient), la non-malfaisance (éviter de causer un préjudice) et enfin, la justice (établir des priorités dans l’allocation des ressources). Dans leur tribune, on constate que les auteurs plaident clairement en faveur de l’autonomie du patient (en valorisant l’information sur l’homéopathie), leur démarche s’intéresse aussi à la justice (en demandant à ce que les ressources allouées à l’homéopathie soient détournées vers des dispositifs mieux éprouvés), ainsi qu’à la bienveillance (en souhaitant valoriser les traitements les plus efficaces pour le patient). Leurs arguments sur la non-malfaisance, c’est-à-dire sur les dangers de l’homéopathie, sont sans doute les moins solides, donc les plus souvent attaqués par leurs contradicteurs. Mais on n’a pas besoin de valider tous les critères pour pouvoir trancher: il est suffisant de reconnaître que l’autonomie et la justice sont bafouées par les médecines qui ne montrent pas leur efficacité.»
5.«Ce n’est pas parce que la science ne comprend pas comment les médecines non conventionnelles fonctionnent qu’elles sont inefficaces»
L’homéopathie et les autres médecines non-conventionnelles ont-elles vraiment été correctement évaluées par des études scientifiques? La question, soulevée par Roselyne Bachelot lors de l’émission LCI, mériterait effectivement qu’on s’y penche sérieusement… si seulement cela n’avait pas été déjà fait depuis bien longtemps! En réalité, cela fait des années que des revues de littérature et même des revues de revues de littérature aboutissent toutes à la même conclusion: l’efficacité de l’homéopathie est de l’ordre de l’effet placebo, la disqualifiant à ce titre comme médicament. Malgré cette foisonnante littérature, les doutes persistent encore. En particulier, l’idée selon laquelle certaines spécificités des médecines non conventionnelles les rendraient mal évaluables par la méthode classique des essais cliniques revient de manière récurrente. S’agit-il d’un argument de mauvaise foi ou peut-on y voir un réel enjeu épistémologique?
Juliette Ferry-Danini: «C’est en effet un argument classique de dire que la méthodologie scientifique n’est pas adaptée à l’étude des médecines non conventionnelles. Il est repris jusque dans certains rapports de l’INSERM comme ceux coordonnés par le psychiatre Bruno Falissard [on peut consulter ici le rapport sur l’acupuncture, ou encore ici le rapport sur la pratique thérapeutique du jeûne ndlr]. Je trouve ce point de vue un peu facile, ne serait-ce que parce que lorsqu’on parle d’évaluation d’une thérapeutique, il n’y a pas que les essais cliniques qui entrent en jeu: d’autres niveaux de preuves interviennent (depuis les méta-analyses jusqu’aux consensus des experts médicaux).
Par ailleurs, il existe des essais cliniques de toutes sortes, certains s’appuyant sur différents types de méthodes probabilistes, avec une ou deux cohortes, avec des paramètres variants selon les objectifs et les problématiques éthiques impliquées. Pour accepter qu’on ne puisse pas utiliser avec succès les essais cliniques, il faudrait en connaître les raisons précises. Il existe effectivement quelques disciplines médicales qui sont difficiles à étudier de cette façon mais on sait pertinemment pourquoi: les essais cliniques en chirurgie posent par exemple des difficultés techniques. Pourtant, quand on arrive à en mener, on se rend compte qu’il y a certaines opérations qui ne soulagent pas les patients au-delà de l’effet placebo et donc qui auraient dû être évitées! Mais pour les médecines non conventionnelles, il ne semble pas y avoir d’obstacle évident: il me semble que l’on a même réussi à faire des essais cliniques sur l’acupuncture en utilisant de fausses aiguilles rétractables.»
6.«L’homéopathie ne guérit peut-être pas, mais elle fait du bien à plein de gens»
Examinons un dernier argument pris au cœur de la tourmente. Celui-ci est généralement utilisé par des personnes concédant que l’efficacité de l’homéopathie relève de l’effet placebo mais qui soutiennent non moins la légitimité de son recours au titre du soulagement qu’elle apporte aux petits maux, ou aux situations face auxquelles la médecine est impuissante. Mentionné par le journaliste Hervé Gardette au micro de France Culture, l’argument suscite une réponse catégorique du médecin Christian Lehmann, signataire de la tribune Fakemed: «La musique me fait du bien aussi, je ne demande pas qu’elle soit financée par nos impôts». Si on peut s’entendre assez facilement sur le problème que pose le financement public de placebos vendus à prix d’or, doit-on pour autant considérer que tout ce qui relève du bien-être n’a pas à être supporté par la société? Poussée à son extrême, une telle logique ne risquerait-t-elle pas de promouvoir une pratique médicale déshumanisée car expurgée de l’écoute, de la bienveillance, que recherchent tant de patients?
Juliette Ferry-Danini: «On peut tout d’abord se demander quel rôle doit jouer la société vis à vis du bien-être des individus. J’ai demandé l’avis d’un collègue doctorant Antonin Broi, qui travaille sur la question du bien-être. Il rappelle qu’en général, on considère que dans nos sociétés, la règle éthique adoptée veut que l’individu soit considéré comme souverain pour décider comment maximiser son bien-être. Cela implique que le rôle de l’État ne soit pas de rembourser tel ou tel soin relevant du bien-être, mais de garantir que chacun puisse avoir les moyens de financer lui-même ce qui le fera du bien.
Par ailleurs, on peut se demander s’il est bien légitime que l’institution médicale définisse son domaine expertise au-delà de la prise en charge des maladies pour inclure un champ aussi large et flou que le “bien-être”, tel qu’il semble être revendiqué par les défenseurs de l’homéopathie.
Enfin, il faut pouvoir analyser cette demande contemporaine récurrente en faveur de plus d’empathie, plus de compassion, plus de soin ou “d’humanisme”. C’est une question assez complexe qui est précisément l’objet de mes travaux de recherche. Pour l’heure, j’ai encore des difficultés à la circonscrire parfaitement et résoudre certaines contradictions apparentes. Notamment, je me demande s’il est possible de caractériser en quoi cette attente envers son médecin est radicalement différente de la demande d’écoute ou d’empathie qu’on peut avoir à l’égard de toute personne avec qui on entre en interaction.
À l’échelle individuelle du patient, on peut aussi noter que cette demande n’est pas forcément universelle: certaines personnes pourraient ne pas être à l’aise avec ce type de relation et préféreraient que leurs symptômes soient diagnostiqués par quelqu’un sans empathie voire même par un ordinateur. Il peut être intéressant de citer le psychologue américain Paul Bloom qui a récemment défendu, dans son livre Contre l’empathie, la thèse selon laquelle l’empathie n’est pas forcément une vertu si utile et bienfaisante que l’on imagine d’habitude, au sens elle ne nous conduirait pas forcément aux meilleurs choix moraux possibles.
Reste enfin qu’il ne faudrait pas que ces réflexions sur les médecines non conventionnelles tendent à occulter d’autres enjeux plus cruciaux quant à l’humanisme en médecine tels que la question du maintien de nos systèmes sociaux de santé ou celle des inégalités d’accès à la médecine...»
