Point du mari, expressions abdominales abusives, épisiotomies non médicalement justifiées, témoignages édifiants de violences obstétricales, campagnes de prévention terrorisantes: il ne fait vraiment pas bon être enceinte en ce moment! Car si on peut se féliciter de lire cette parole libérée, il ne faut pas oublier les hordes de femmes enceintes qui, derrière leur écran, doivent faire face à ce déferlement d'informations anxiogènes.
Alors même que l'accouchement en France n'a jamais été aussi sûr, les femmes n'ont jamais semblé aussi angoissées (et non, le problème n’est pas qu’elles doivent «lâcher prise»!). Les informations médicales et scientifiques ne seraient-elles là que pour effrayer ou révéler des risques insoupçonnés ? Les données rassurantes et enthousiasmantes sur la grossesse sont pourtant très nombreuses, en voici quelques unes!
1- Les fausses couches ne sont pas aussi fréquentes que vous ne le craignez
Les sites et magazines destinés aux futures mamans vous le répètent: les fausses couches du première trimestre sont fréquentes, de l'ordre de 15 à 20 % des grossesses.
Or, cette information est à la fois juste... et fausse. Car le taux de fausse couche est radicalement différent selon que l'on parle du nombre d'ovules fécondés qui ne deviendront jamais des bébés, ou seulement des femmes qui ont confirmé leur grossesse par un test sanguin ou une échographie.
Dans le premier cas, ce taux peut, selon certains spécialistes, atteindre 70%. Ces fausses couches sont majoritairement liées à des anomalies génétiques de l'embryon, que le corps des femmes évacue naturellement.
Celles-ci passent généralement inaperçues: elles interviennent si précocement que peu de femmes se savent déjà enceintes (on pourrait d'ailleurs s'interroger sur les conséquences du perfectionnement permanent des tests de grossesse, de plus en plus sensibles, sur le vécu des femme et une possible «multiplication» des fausses couches).
A l'opposé, dans le second cas, les données sont bien plus rassurantes. En 2008, une clinique australienne avait étudié le taux de fausse couche chez 697 femmes enceintes ne présentant aucun symptôme particulier et pour qui une échographie réalisée entre six et onze semaines de grossesse avait montré une activité cardiaque de l'embryon: seulement 4,2% des grossesses confirmées par échographie à sept semaines ont abouti à une fausse couche, un taux qui tombe à 1,5% des grossesses à huit semaines et 0,5% à neuf semaines. En cas de saignement isolé au cours du premier trimestre, le taux de fausse couche ne s’élève que légèrement: environ 6% des grossesses.
Enfin, les données scientifiques peuvent aussi contribuer à rassurer les femmes qui ont vécu une fausse couche: en 2010, une équipe de chercheurs britanniques avait pu montrer, sur un échantillon conséquent de près de 31.000 femmes, que celles qui étaient tombées enceintes dans les six mois suivant une fausse couche avaient statistiquement moins de risques que les autres femmes de connaître des complications durant cette nouvelle grossesse.
2- Les grossesses tardives ne sont pas si risquées
Là encore, les discours médiatiques semblent unanimes: nous serions face à une épidémie de grossesses dites «tardives» aux conséquences apocalyptiques.
Cette affirmation masque des réalités bien plus contrastées, que montrent les données démographiques: certes, l'âge de la première maternité semble n'avoir jamais été aussi élevé qu'aujourd'hui, mais ceci ne suffit pas à conclure que les grossesses tardives n'ont jamais été aussi nombreuses!
En 2010, le professeur de sciences politiques Gilles Pinson montrait, en se basant sur les données de l'Insee, que l'âge des mères à la naissance de leur enfant n'était en moyenne pas plus élevé en 1909 qu'en 2009, et qu'il y avait même alors bien plus de grossesses après 40 et 45 ans. L’explication est simple: en 1909, les femmes avaient fréquemment huit, neuf ou dix enfants…, les dernières naissances se faisant souvent à un âge avancé.
Le discours médical et médiatique voudrait également que la fertilité baisse avec l'âge. L'information est juste, mais les chiffres sont moins catégoriques que les discours ambiants.
Selon les données de l'Ined, «une femme cherchant à avoir un enfant vers 30 ans à 75 % de chances d'y parvenir en 12 mois, 66 % de chances si elle commence à 35 ans, et 44 % si elle commence à 40 ans». Les chances de tomber enceinte dans l'année seront encore de 20% à 45 ans, ce qui conduit d'ailleurs chaque année quelque 14.000 femmes de plus de 40 ans à demander une interruption volontaire de grossesse.
Quant aux risques de ces grossesses «tardives», un document de 2005 du Collège national des gynécologues et obstétriciens français faisait le point sur les données disponibles. Si un consensus se dégage en faveur d'une augmentation globale des risques, il arrive fréquemment que ceux-ci restent faibles en valeur absolue, que les résultats des études soient contradictoires ou encore que les médecins ne soient pas capables de déterminer la part imputable à l'augmentation des pathologies préexistantes (à 40 ans, on a plus de risques d'avoir déclaré hors grossesse un diabète ou de l'hypertension qu'à 20 ans) ou aux effets d’une possible surmédicalisation (les médecins sont plus prompts à déclencher ou césariser après 40 ans).
3- Dans la plupart des accouchements par voie basse, le périnée n'est pas déchiré
Voilà bien un des savoirs que nous auront fait oublier ces décennies d'épisiotomie généralisées! En 1998, les primipares étaient encore 71% (et les multipares 36%) à subir une épisiotomie, c'est-à-dire une incision du périnée ayant pour but d'élargir l'entrée du vagin pour laisser passer le bébé. À l'époque, on pensait que cette pratique pouvait limiter le risque de déchirure spontanée grave.
Il fallut attendre 2005 (et une mobilisation des associations d'usagers) pour que le Collège national des gynécologues et obstétriciens français estime cette pratique de routine inefficace:
«La pratique libérale de l'épisiotomie ne prévient pas la survenue des déchirures périnéales du 3e et 4e degré [ndlr: les plus graves]. Elle réduit en revanche le risque de survenue de déchirures périnéales antérieures, de moindre gravité. […] La pratique libérale de l'épisiotomie ne prévient pas la survenue d'une incontinence urinaire [ni celle] d'une incontinence anale […] et semble même exposer à ce risque dans les trois premiers mois du post-partum. […] En conclusion, l'épisiotomie libérale en prévention des troubles de la statique pelvienne et des incontinences n'a pas atteint ses objectifs.»
Une enquête nationale, publiée en 2010 par l'Inserm et basée sur un échantillon de 15.000 femmes, montrait que parmi celles ayant accouché par voie basse, 57,4% n'avaient subi aucune déchirure, et 41,8% une déchirure du premier degré ne touchant que la peau ou la muqueuse vaginale.
Par ailleurs, la collaboration Cochrane a montré en 2013 qu'il n'était pas forcément nécessaire de recoudre les déchirures du 1er et 2nd degré et qu'il fallait laisser choisir les patientes:
«Il existe à l'heure actuelle des preuves insuffisantes pour suggérer qu'une méthode est plus efficace que l'autre en termes de cicatrisation et de guérison au cours des périodes postnatales précoces ou tardives.»
4- Être en surpoids quand on est enceinte n'a pas d'incidence sur la santé future du bébé
C'est le résultat d'une étude toute récente, menée sur 10.000 femmes enceintes... et suivie jusqu'aux 30 ans des enfants! Pour ces chercheurs, si les enfants de parents en surpoids sont eux-mêmes fréquemment en surpoids, c'est d'abord en raison de facteurs héréditaires ou liés aux habitudes alimentaires, mais en aucun cas en raison du poids de leur mère durant la grossesse.
Viens ensuite l'épineuse question du diabète gestationnel, cette augmentation transitoirement observée pendant la grossesse du taux de sucre dans le sang, plus fréquente lorsqu'on est en surpoids. Connue de longue date par les médecins, elle n'a véritablement commencée à être considérée comme une pathologie en France que dans les années 1990.
On savait depuis longtemps que le diabète maternel préexistant à la grossesse pouvait avoir des conséquences importantes (voire dramatiques sans prise en charge) sur les fœtus, telles qu’une macrosomie du bébé (poids et taille de naissance très supérieur à la moyenne) qui peut compliquer l'accouchement vaginal, ou des difficultés respiratoires.
La question était alors de savoir si le diabète gestationnel –réversible et d'ampleur bien plus modérée– pouvait avoir des conséquences semblables quoique très atténuées sur les fœtus.
Aujourd'hui, malgré de nombreuses études, les consensus sont encore rares: d'un dépistage systématique sur l'ensemble des femmes enceintes préconisé en 2005, on est passé en 2010 à un dépistage ciblé, restreint aux seules personnes présentant des facteurs de risque, sans toutefois que la communauté scientifique internationale ne s'entende sur la supériorité de l'un sur l'autre.
De même, la question du type de test à utiliser pour dépister fait débat: quelle dose de glucose faut-il faire ingérer aux femmes pour vérifier la capacité de leur corps à réguler correctement le taux de sucre dans le sang? Devant cette incertitude et les inconforts que peuvent provoquer une prise de glucose pur (nausées, vomissements, hypoglycémie réactionnelle), de plus en plus de femmes se voient proposer la possibilité de réaliser le dosage sanguin après un petit déjeuner standardisé.
En cas de diabète gestationnel avéré, il n'a pas encore été déterminé quelle prise en charge était la plus efficace. En 2011, la collaboration Cochrane notait que:
«Le diabète sucré gestationnel survient dans 3 à 6% de toutes les grossesses. Souvent, les femmes sont prises en charge de façon intensive avec une surveillance obstétrique accrue, la régulation de l'alimentation, et l'insuline. Toutefois, il n'existe pas de preuves solides pour soutenir le traitement intensif.»
5- Aucun examen pendant la grossesse n'est obligatoire
La loi Kouchner du 4 mars 2002 est extrêmement claire à ce sujet:
«Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.»
Les seules exceptions à cette règle concernent les cas où la personne n'est pas en état d'exprimer sa volonté (les proches sont alors consultés) ou les cas d'urgence absolue.
L'état de grossesse ne constitue donc pas une exception (même s'il place parfois les médecins devant des dilemmes éthiques), le fœtus n'ayant pas en France le statut de personne juridique.
Pourtant, le mot «obligatoire» figure en toutes lettres dans la loi pour qualifier une batterie d'examens proposés aux femmes enceintes tout au long de la grossesse, tels que le dosage régulier du sucre et de l'albumine dans les urines ou les rendez-vous mensuels de suivi.
Certes, ces examens sont considérés par le corps médical comme le minimum à satisfaire pour le bon déroulement d’une grossesse. Mais il semble surtout que ce terme «obligatoire» soit le vestige du temps où le versement des allocations familiales était subordonné à la bonne réalisation de l'intégralité de ce suivi. Un principe lui-même hérité des actions de promotion et de contrôle de la santé maternelle et infantile mises en place au sortir de la Seconde Guerre mondiale.
Aujourd’hui, ce principe n’a pas totalement disparu: la déclaration de grossesse avant quatorze semaines (sauf si la mère ne se sait pas enceinte, auquel cas des régularisations sont possibles) reste nécessaire pour pouvoir toucher la prime à la naissance, bénéficier de la prise en charge à 100% des frais médicaux liés à la grossesse, ainsi que pour pouvoir bénéficier du congé de maternité.
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Reste qu’au-delà du refus à l’échelle individuelle de certains examens ou protocoles, on peut noter à l'échelle collective un effort de plus en plus notable des soignants pour limiter la iatrogénie, c’est-à-dire pour ne pratiquer que les interventions médicales strictement nécessaires.
Plusieurs avancées médicales récentes peuvent ainsi être saluées: l'édiction en 2016 de nouvelles recommandations visant à limiter l'emploi d'ocytocine de synthèse pour accélérer le travail, ou encore à la reconnaissance de plus en plus répandue de l'inutilité d'un examen vaginal systématique durant le travail ou pendant la grossesse.
6- La salade et le foie gras ne sont pas des poisons
La liste des restrictions alimentaires pendant la grossesse est si longue qu’on est parfois tenté de la résumer par «si c’est bon, c’est que c’est probablement interdit». Pour les femmes enceintes, l’enjeu est alors de savoir avec quel degré de zèle il convient de respecter ces règles.
La toxoplasmose et la listériose sont les deux maladies d’origine alimentaire les plus craintes pendant la grossesse. Actuellement, la toxoplasmose est contractée par environ 200 femmes enceintes par an, sur 800.000 grossesses. Seule une faible proportion connaîtront des conséquences graves, avec dix à vingt interruptions médicales de grossesse par an.
Par ailleurs, le nombre de personnes immunisées contre la toxoplasmose ne cesse de baisser depuis les années 1990, signe d’une diminution globale du risque d’exposition: on est passé de 54,3% des femmes enceintes immunisées en 1995 à 36,7% en 2010, dont seulement 23,3 % chez les moins de 20 ans.
Pour la listériose, les taux sont encore plus faibles puisque chaque année seule une quarantaine de femmes enceintes la contractent, ce qui sera fatal à environ 20 foetus.
Vingt cas pour 800.000 grossesses correspondent à 1 «chance» sur 40.000, un risque que l’on peut par exemple comparer à celui de décéder dans l’année: pour les femmes de 30 ans, ce triste événement est 12 fois plus probable que d’avoir un fœtus mortellement touché par la toxoplasmose ou la listériose.
Dans un important rapport de 2005 sur l’évaluation du risque lié à l’alimentation, l’Agence française de sécurité des aliments (AFSA) rappelait par ailleurs que lorsqu'il est présent dans la viande, le parasite responsable de la toxoplasmose est assez sensible à la congélation (3 jours à -12°C, ou 5 heures à -18°C suffisent), mais aussi à la chaleur (quelques secondes à 67° ou 4 minutes vers 60°, nul besoin de carboniser son steak!).
De son côté, la forme du parasite présente dans la terre est résistante à la congélation ainsi qu’à l’acidité ou à la javel (inutile donc de laver sa salade à l’eau chlorée ou vinaigrée), mais tuée dès 1 minute à 60°C.
La contamination des végétaux eux-mêmes, bien que théoriquement possible en laboratoire, n’a jamais été retrouvée dans des échantillons naturels: l’élimination en surface des résidus de terre est donc suffisant.
Côté listeria, c’est un tout petit moins réjouissant, car la bactérie responsable de l’infection n’est pas tuée par la congélation ou de fortes concentrations de sel, et peut toucher une grande diversité d’aliments. Elle reste pourtant assez sensible à la chaleur: une cuisson à 65°C semble suffisante pour la détruire.
Pour se faire plaisir à bas risque, il faut donc viser les fromages à pâte dure ou cuite (pour lesquels le lait est chauffé) et ne pas trop s'inquiéter de ceux au lait cru: une équipe de l'INRA de Clermont Ferrand a montré en 2014 que les bactéries du lait étaient justement particulièrement efficaces pour lutter elles-mêmes contre la listeria.
Il faudra également préférer les produits non transformés et ceux emballés industriellement (car nombre d’entre eux ont été traités par ionisation), ou encore se souvenir que toutes les conserves (pâté, foie gras cuit) dont le fabricant ne signale pas qu’elles doivent être conservées à basse température ont forcément été stérilisées à plus de 100°C.
7- Sexe, drogue et rock'n roll
Il est parfaitement sûr d'avoir des relations sexuelles pendant la grossesse: voici la conclusion d'une revue de littérature publiée en 2011, qui a examiné plusieurs des complications régulièrement craintes par les femmes et les médecins. Leurs conclusions sont particulièrement rassurantes:
«Avoir des rapports sexuels pendant la grossesse est normal. Il y a très peu de contre-indications et de risques qui ont été mis en évidence pour les rapports sexuels au cours des grossesses à faible risque et, par conséquent, ces patientes devraient être rassurées. Dans les grossesses compliquées par un placenta prævia ou par un risque accru de travail prématuré, les preuves à l'appui de l'abstinence manquent [...].
Bien que les rapports sexuels n'aient jamais été évalués comme une méthode utile d'induction du travail, les patientes menant des grossesses à faible risque devraient se sentir à l'aise pour avoir l'activité sexuelle qu’elles souhaitent, et c'est ce même conseil qui devrait guider la reprise des rapports sexuels durant la période post-partum.».
Peut-on se droguer pendant la grossesse ? De nombreuses femmes enceintes, dépendantes à une ou plusieurs substances, cherchent la meilleure solution pour leur futur bébé. C'est pour répondre à ces femmes que le site du Centre de référencement sur les agents tératogènes (Crat) de l'hôpital Trousseau a mis en ligne une rubrique spécialement dédiée aux dépendances.
Vous y apprendrez par exemple que l'héroïne n'a pas d'effet malformatif connu mais cause un syndrome de sevrage néonatal nécessitant une prise en charge spécifique, qu'une consommation occasionnelle de cannabis n'a montré à ce jour aucun effet néonatal, ou qu'à moins de dépasser cinq tasses de café par jour ou trois litres de soda, votre bébé ne sera pas impacté par votre consommation de caféine.
Quant à l'alcool, aucune étude n'a pour l'heure été capable de montrer un impact pour les très faibles consommations pendant la grossesse.
Au delà des dépendances, le site du Crat rappelle que pour l'extrême majorité des pathologies, des médicaments compatibles existent. Il n'y a donc aucune raison de devoir subir sans prise en charge les conséquences quotidiennes d'une allergie, d'une dépression, de migraines, d'acné, d'insomnies, etc.
Terminons avec la question du rock'n roll. En 2010, une thèse de doctorat de médecine se penchait sur les bénéfices et risques de la pratique du sport pendant la grossesse. Ses conclusions étaient là encore tout à fait rassurantes:
«Le sport n’affecte pas l’âge gestationnel. Les activités de loisir, c'est‐à‐dire plus de quatre-vingt dix minutes d’activité physique par semaine tout au long de la grossesse, semblent même protéger contre la prématurité. [...] En dehors de l’équitation, n’importe quel type de sport, surtout s’il est pratiqué en fin de grossesse, réduit le risque de prématurité».
Quant au risque de fausse couche, seule la pratique de la plongée semble véritablement préoccupante. Pour le reste, il s'agit juste de ne pas trop en faire:
«Une pratique trop intense ou trop longue sans entraînement préalable durant les premières semaines, et tout particulièrement les premiers jours de la grossesse, pourrait accroître le risque de fausse couche. A l’inverse, si l’activité sportive est débutée avant la grossesse et maintenue à une intensité modérée, le risque semble alors diminuer.»
Si malgré toutes ses nouvelles scientifiques rassurantes vous continuez à être encore un peu angoissée, pas de panique! Contrairement à ce que pense l'opinion publique, cela ne vous fera pas accoucher prématurément: en 2010, des chercheurs danois ont montré sur un échantillon de 78.000 femmes que le stress pouvait effectivement écourter un peu les grossesses… d'une durée de 2,5 jours.
