Le 9 septembre dernier, à l'occasion de la journée mondiale de sensibilisation au syndrome d'alcoolisation foetale, l'Agence Santé Publique France a lancé une campagne destinée à rappeler la recommandation «0 alcool pendant la grossesse». Son objectif était clair, il s'agissait de marquer les esprits avec un message choc: «Vous buvez un peu, il boit beaucoup». Voilà ce que l'on peut lire sur les affiches de la campagne qui montrent un fœtus baignant dans un verre de vin ou une bouteille de bière. Si l'intention est louable et vise à préserver la santé des bébés, l'esprit de cette campagne et sa reprise médiatique, m'ont néanmoins choquée. Culpabilisation, stigmatisation, le tout baignant dans un doux climat anxiogène auquel le petit monde de la grossesse est désormais bien habitué. J'ai donc décidé de mener une petite enquête afin de savoir si en la matière, la fin justifie vraiment les moyens.
À qui s'adresse cette campagne?
La première question que je me suis posée en regardant ces affiches: A qui s'adresse cette campagne? Aux femmes alcoolo-dépendantes? Peu probable, car ce serait oublier que l'alcoolisme est une maladie reconnue par l'OMS depuis 1978, qui ne peut être traitée par la simple vue d'un message de prévention, mais par un accompagnement global, médical, social et psychologique de qualité. Néanmoins, même inefficace pour ces femmes, je ne peux qu'imaginer la claque symbolique qu'un tel message peut constituer: physiologiquement incapables de se priver d'alcool, elles n'en sont pas moins comme toutes les autres mères, une extrême majorité à vouloir le meilleur pour leur bébé.
Cette campagne s'adresserait donc plutôt à toutes les autres femmes, celles qui se seraient permis pendant leur grossesse de boire un verre, ou deux, en pensant que ce n'est «pas si grave». C'est ce que semble indiquer le sondage effectué par l'Institut BVA à l'occasion de cette campagne. Selon cette enquête, 39% des Français considèrent que boire un verre «pour les grandes occasions» est tolérable quand on est enceinte, alors qu'ils ne sont guère plus de 3% à valider une consommation journalière d'un verre. La campagne vise dont prioritairement les faibles, voire les très faibles consommations d'alcool, révélatrices du climat général français de trop grande confiance envers cette substance psycho-active et qui contribuerait à banaliser les plus fortes consommations. À ce moment, je me suis souvenue du récit de quelques amies ayant consommé de l'alcool avant de se savoir enceintes et qui ont été jusqu'à se demander si leur cas ne relevait pas d'une interruption médicale de grossesse. Je me suis aussi rappelée cette toute jeune femme, au supplice lors d'un cocktail d'entreprise, trop peu enceinte pour l'annoncer à son patron, trop enceinte pour accepter le verre de vin qu'on lui tendait. La lutte contre la culture de l'alcool en France justifierait-t-elle à elle seule l'anxiété qu'on inflige à ces femmes enceintes? Ou y a-t-il des éléments scientifiques montrant que leurs craintes sont la hauteur des risques encourus?
Quelles preuves scientifiques?
L'Agence Santé Publique France présente la recommandation «0 alcool» comme une «absolue nécessité», je m'attendais donc à trouver des éléments saillants permettant de justifier qu'on tire aussi fort la sonnette d'alarme concernant les très faibles consommations d'alcool. Au contraire, j'ai plutôt croulé sous des éléments scientifiques «rassurants». Sur le site du Centre de Référencement sur les Agents Tératogènes (CRAT), dépendant de l'hôpital Armand Trousseau, on peut lire par exemple:
«En dessous de deux unités d’alcool par jour, ou moins de un binge drinking par semaine, la fréquence globale des malformations n’est pas augmentée. Les études sur des effectifs très importants (plus de 15.000 enfants), semblent, dans l’ensemble, écarter un retentissement neuro-comportemental de ce type de consommation maternelle d’alcool chez les enfants évalués à un âge de 2 à 14 ans.»
Même son de cloche au sein de la collaboration Cochrane, organisation internationale, indépendante et à but non lucratif, qui réalise des revues systématiques de littérature afin de produire des recommandations médicales fondées sur les preuves. En 2008, dans un article portant sur l'accompagnement des futures mères prises en charge pour alcoolisme, ils écrivaient : «Il a été démontré qu'en faible quantité, la consommation d'alcool de la mère n'était pas associée à des effets indésirables sur le bébé».
A LIRE AUSSIDe manière plus détaillée encore, la revue Prescrire, réputée pour son indépendance vis-à-vis des lobbies pharmaceutiques, passait au crible dans son numéro de novembre 2011 de nombreuses études internationales portant sur les très faibles consommations d'alcool, selon le stade de la grossesse et le profil de consommation. Sans angélisme ni catastrophisme, ils concluaient sur la nécessité d'informer les femmes enceintes et formulaient leurs recommandations dans ce sens:
«Chez les femmes qui ne souhaitent pas être abstinentes, mieux vaut leur conseiller de boire irrégulièrement, sans dépasser quatre verres standard par semaine et deux verres standard en une occasion. Autour de deux mois à quatre mois de grossesse, le développement du cerveau de l’enfant paraît particulièrement vulnérable. Par prudence, mieux vaut s’abstenir de tout alcool durant cette période.»
«0 alcool», un principe de précaution?
Malgré ces résultats rassurants, l'absence de consensus médical autour des très faibles consommations d'alcool pendant la grossesse reste net et tient majoritairement dans l'impossibilité que les scientifiques ont à définir un seuil d'innocuité: quelque soit sa dose, l'alcool est toxique pour nos cellules (pas que celles des fœtus d'ailleurs!), plusieurs études tendent d'ailleurs à montrer qu'il existe un continuum dans les malformations foetales causées par l'alcool entre les fortes, moyennes et faibles consommations. Néanmoins, des mécanismes naturels de réparation du corps face aux agents toxiques, variables en fonction des individus, en compenserait les effets de telle sorte qu'ils ne soient pas détectables dans le cas des très faibles consommations. C'est la raison pour laquelle ce sont généralement des troubles d'ampleur modeste qui sont recherchés par les scientifiques chez les enfants exposés à de très faibles doses in utero: légère sur-exposition aux troubles attentionnels, aux manifestation d'agressivité, ou aux troubles du comportement.
Autant d'éléments qui placent plutôt ces études du côté de la mouvance actuelle de recherche des liens entre facteurs environnementaux banals et survenue des troubles cognitifs: le déclenchement de l'accouchement ne pourrait-il pas être lié à la survenue de troubles autistiques? Une grippe chez une femme enceinte ne pourrait-elle pas favoriser une schizophrénie chez l'enfant? Autant d'éléments intéressants en matière de politiques publiques mais difficilement exploitables à l'échelle individuelle compte tenu de l'impossibilité de trouver un mode de vie qui satisfasse à tous ces paramètres.
La recommandation «zéro alcool» pendant la grossesse s'appuierait donc sur la volonté de d'obtenir le risque zéro? C'est ce que me confirme Christine Maynié, médecin généraliste, chef de clinique universitaire de médecine générale à Lyon et impliquée dans la recherche clinique en addictologie:
«Je pense que la recommandation "zéro alcool" procède en France d'un principe de précaution, surtout dans la mesure où on reste un pays avec une forte consommation d'alcool, ancrée dans la culture et dans les mœurs. Je pense qu'on garde cette recommandation "zéro absolu" pour avoir un message simple.»
Néanmoins, d'autres éléments peuvent également motiver cette campagne, comme la nécessité d'informer l'entourage. C'est ce qu'à pu constater dans sa pratique quotidienne une psychiatre addictologue connue sur twitter sous le pseudonyme @lebagage:
«Beaucoup de femmes sont en difficulté pour arrêter ou diminuer leur consommation d'alcool à cause de la pression de l'environnement, pression qui s'est en partie inversée du fait de ces campagnes.»
Dire toute la vérité scientifique: attention danger?
On se trouve donc face à une question de vulgarisation scientifique. Qu'il s'agisse des médecins ou des médias, le même dilemme se pose: faut-il mieux diffuser une information simple voire simpliste, compréhensible par tout-e-s; ou une information plus nuancée, plus fidèle à l'état de la science en train de se faire mais qui risquerait de rendre le public moins discipliné aux recommandations officielles?
A LIRE AUSSILorsque j'ai commencé à parler de mon projet d'écrire sur l'alcool et la grossesse, on m'a tout de suite mise en garde: «Tu veux inciter les femmes enceintes à boire!»; «Si leurs bébés ont des problèmes, ce sera ta faute!». Pourtant, si la responsabilité existe effectivement, il semble qu'il y ait plusieurs éthiques et plusieurs manières d'y satisfaire. J'ai donc demandé à ceux qui contribuent à diffuser les connaissances scientifiques, ce qu'ils en pensaient.
Pour Stéphany Gardier, journaliste scientifique dans le domaine de la santé, la responsabilité du journaliste n'est pas de s'interroger sur l'impact psychologique des informations diffusées, mais seulement de veiller à leur fiabilité : «Je connais des journalistes scientifiques qui estiment qu’une étude qui irait à l’encontre des recommandations de santé publique, ne devrait pas être relayée dans la presse médicale. Ce n’est pas mon avis. Pour moi, le journaliste n’a pas de légitimité à valider ou non une étude, sa responsabilité c’est d’aller éclairer l’information brute en interrogeant des spécialistes.» Et si cela conduit à générer anxiété et culpabilité chez les lecteurs?
Stéphany répond en riant: «Je ne suis pas la nounou de mes lecteurs! Ils ont recherché ces informations, c'est à eux de gérer leur peur. Il ne serait pas déontologique d'amoindrir la réalité pour les ménager.»
Pour Pauline Depaix-Dezailes, médiatrice scientifique et autrice d'une conférence gesticulée sur l'alcool destinée au grand public comme aux professionnels de santé, il ne faut jamais renoncer à expliquer la complexité des choses:
«Je fais le pari en éducation populaire que même avec les gens qui ont peu d'instruction, on peut rentrer dans la complexité. Si on ne fait pas le pari que tout le monde est intelligent, on crée des rapports de violences symboliques. On risque de choisir à la place de l’autre.»
Terroriser les femmes, est-ce efficace?
Si on admet que diffuser des messages de santé un peu trop simplistes n'est sans doute pas très éthique, on peut tout de même se demander si ce ne serait pas néanmoins efficace. Et, après tout, n'y aurait-il pas de justes mensonges, légitimes, dès lors qu'il s'agit de préserver des vies ? Et en un mot, la fin ne justifierait-elle pas les moyens?
Selon une étude canadienne de 2000 portant sur la consommation de tabac, les messages de prévention sont efficaces, d'une part si la perception de la menace est suffisante pour capter l'attention et d'autre part, si l'efficacité des mesures proposées est perçue comme supérieure à la menace. Dans le cas de l'alcool pendant la grossesse, la campagne agit effectivement de manière à rendre la menace suffisante mais il semble qu'il y ait au moins deux cas où l'efficacité des mesures de prévention ne puisse paraître suffisante: le cas où «supprimer la consommation d'alcool» n'est pas perçue comme «facile» car la mère est alcoolo-dépendante, et celui où la menace est perçue pour de tellement faibles doses que les personnes ont le sentiment que cela demande une vigilance constante (et si j'avais bu avant de me savoir enceinte ? Et si j'ingérais l'alcool d'un fruit trop mûr? Et si je consommais par inattention une confiserie à la liqueur?). Car une chose est sûre, une fois que le sentiment d'insécurité a été suscité, il est bien difficile de le modérer. Dans son livre best-seller Système 1 Système 2, Daniel Kahneman, chercheur en psychologie et lauréat du prix Nobel d'économie en 2002, expliquait à quel point notre cerveau était défaillant pour estimer les risques de faible ampleur: «soit nous les ignorons complètement, soit nous leur accordons beaucoup trop de poids –il n'y a pas de juste milieu». Pour lui, c'est précisément sur ce biais cognitif que repose notre peur du terrorisme, qui sauf exception, fait toujours beaucoup moins de victimes que les accidents de la route.
Les campagnes de santé publique procéderaient-elles d'une forme de «terrorisme médical»? C'est ce que soutient Martin Winckler, médecin et écrivain, militant des droits des patients, lorsque je l'ai interrogé à propos de cette campagne de prévention:
«Je pense que les messages simplistes qui sont terroristes sont mauvais car ils créent de l'anxiété et que l'anxiété est mauvaise pour la santé (et pour les comportements sanitaires). Il faut cesser d'énoncer des diktats, car les individus doivent pouvoir prendre des décisions et les assumer. La vie, c'est risqué, et il n'appartient pas à l’État de brandir des risques comme s'il s'agissait de péchés mortels, mais comme ce qu'ils sont : des risques, des éventualités, des facteurs favorisants. Pas comme la certitude d'une grossesse pathologique après la première goutte de vin.»
Ainsi s'achève ma petite enquête qui renouvelle ma conviction qu'un patient averti en vaut deux, mais seulement si l'information qu'il a reçu est sincère, complète, et impartiale. Car, à nier le besoin de rationalité, de compréhension et d'autonomie des individus, on en vient à s'étonner que les campagnes de prévention restent lettres mortes, et que les méfiances, comme celles que l'on observe actuellement sur la question des vaccins, ne cessent de croître.
