«Nous voyons la peau de nos patients comme nous ne l’avions jamais vue et nous entrons dans une nouvelle ère de notre discipline.» Dans son service du CHU de Saint-Étienne, le docteur Jean-Luc Perrot ne cache nullement l’enthousiasme qui l’anime. Nouveau président du groupe «Imagerie cutanée non invasive» de la Société française de dermatologie, il ne cesse, avec quelques-uns de ses confrères hospitalo-universitaires français, de repousser les limites de sa pratique, comme en témoigne la multiplication de leurs publications dans les revues spécialisées.
La dermatologie est l’une des spécialités médicales dans laquelle le diagnostic repose avant toute chose sur l’examen clinique. Depuis qu’ils existent, les dermatologues n’on cesser de décrire et classer les lésions cutanées de leurs patients. Avec le développement du microscope et des préparations cellulaires, ils ont été puissamment aidés par les anatomo-pathologistes. Il fallait toutefois, pour porter le bon diagnostic, avoir recours à des biopsies cutanées, un examen dit invasif. Le grand apport des nouvelles techniques est de permettre de faire l’économie de ces prélèvements cutanés.
«C’est là un choc technologique d’une grande puissance qui bouleverse bien des aspects de nos démarches diagnostiques et thérapeutiques, explique-t-il. C’est une forme de révolution dans l’acquisition des images du même ordre que celle que vécurent les radiologues avec l’apparition et le développement des scanners.
Nous découvrons les lésions cutanées pathologiques sous de nouveaux angles, sous de nouvelles incidences, ce qui nous permet d’affiner nos démarches et ce qui ne peut que bénéficier à nos patients.»
Ce bouleversement peut être résumé en trois chapitres.
1.DermoscopieVisualiser la peau en profondeur
La «dermoscopie» (ou dermatoscopie), mise en œuvre depuis une dizaine d’années en France, est un examen à la fois simple et indolore qui permet au dermatologue de visualiser la peau en profondeur. Elle est devenue indispensable dans l'analyse des lésions pour lesquelles on suspecte un risque de cancer. Cette technique permet de visualiser la peau «en profondeur» avec un très fort grossissement. L’un de ses avantages est de mieux identifier les lésions cutanées qui nécessiteront une biopsie.
C’est une de révolution du même ordre que celle que vécurent les radiologues avec l’apparition et le développement des scanners
Dr Jean-Luc Perrot, du service de dermatologie de l'hôpital de Saint-Étienne
Cette technique associe un éclairage spécifique (qui diminue la réfraction de la lumière sur la surface cutanée) et un grossissement optique. Elle permet ainsi au dermatologue de voir de manière non invasive les structures microscopiques de l’épiderme et du derme superficiel.
«L’interprétation des images dermoscopiques nécessite une formation spécifique dispensée en France dans les CHU et les congrès de dermatologie, explique le Pr Philippe Bahadoran (CHU de Nice). La principale application de la dermoscopie concerne le mélanome, lésion cancéreuse de la peau.»
C’est là un problème de santé publique, du fait de l’augmentation du nombre des cas et des risques auxquels expose le développement de cette lésion. Un diagnostic précoce est indispensable.
«Par rapport à l’examen clinique, la dermoscopie permet un gain significatif de sensibilité, d’où un diagnostic plus précoce, plus spécifique, explique le docteur Perrot. Ceci permet une réduction du nombre d’exérèses de lésions bénignes.»
D’ores et déjà, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande l’utilisation de la dermoscopie dans la stratégie de diagnostic précoce du mélanome.
En dehors du diagnostic de mélanome, la dermoscopie est utilisée pour d’autres pathologies cutanées cancéreuses et non cancéreuses. Depuis peu, des adaptateurs permettent de pratiquer une dermoscopie et des photos dermoscopiques avec un smartphone.
Les spécialistes de la Société française de dermatologie estiment que ces progrès technologiques pourraient améliorer le dépistage du mélanome chez les personnes à risque. On peut ainsi envisager des «avis de télé-dermatologie» devant une lésion présumée suspecte. Les mêmes spécialistes estiment toutefois qu’il faut mettre en garde «contre les logiciels de diagnostic de mélanome sur photos proposés sur Internet» –logiciels qui ne sont pas fiables et sont même potentiellement dangereux.
2.Microscopie confocaleCoupes optiques de la peau
La microscopie «confocale», ou microscopie confocale par réflectance in vivo (MCR), est une technique plus récente qui inaugure une nouvelle ère en matière d’imagerie cutanée. Elle permet en effet de pratiquer via un rayon laser des «coupes optiques» de la peau sans avoir à ouvrir cette dernière. Un grossissement de 700 fois assure une vision à l’échelle cellulaire.
Vision à l’échelle cellulaire
«Les images obtenues qui se rapprochent des coupes histologiques d’une biopsie cutanée sont immédiatement disponibles pour le dermatologue sur un écran, expliquent les dermatologues spécialisés. Cette technique permet le diagnostic de mélanome avec une sensibilité et une spécificité supérieures à la dermoscopie. Elle assure aussi le diagnostic des lésions que la dermoscopie n’a pas permis d’élucider.»
La MCR est aussi devenue indispensable pour certaines affections (comme le mélanome de Dubreuilh, qui survient sur le visage, où les biopsies sont très délicates). Au-delà des cancers cutanés, d’autres champs d’application sont en plein développement, concernant les lésions infectieuses ou la cosmétologie pour l’évaluation thérapeutique. Le coût élevé de l’instrument (de l’ordre de 100.000 euros) reste toutefois un obstacle à la diffusion de la MCR dans le milieu médical, seule une dizaine de CHU en France étant aujourd’hui équipés.
3.Techniques du futurMeilleure définition et visibilité 3D
Les futures techniques d’imagerie cutanée non invasive. Il s’agit de systèmes combinés associant vidéodermoscopie et MCR. Il faudra aussi compter avec la «microscopie biphotonique», forme élaborée de MCR qui permet d’explorer le tissu cutané avec une meilleure définition et une meilleure pénétration. La «tomographie à cohérence optique haute définition» (HD-OCT) est une technique qui donne des images proches de la MCR avec, en outre, une visibilité en 3D. Il existe encore d’autres techniques, comme la spectroscopie cutanée, qui demeurent encore au stade de recherches.
Biopsie optique et coupes virtuelles
La France n’est nullement absente de ce nouveau secteur. Pour sa part, DAMAE Medical a développé un dispositif de dépistage de cancer de la peau permettant aux dermatologues d’évaluer de manière précoce et précise la malignité d’une tumeur par simple contact avec la surface de la peau. Là encore, l’imagerie remplace de façon non intrusive les méthodes habituelles de diagnostic grâce à une «biopsie optique» et à des «coupes histologiques virtuelles».
Ces différentes approches ont un socle commun: l’acquisition de nouvelles images permettant de décrypter les lésions cutanées sans franchir la barrière de la peau –décryptage réalisé in vivo et à une échelle microscopique que les dermatologues n’avaient jamais jusqu’ici pu atteindre.
«Nous redécouvrons la peau humaine, résume le docteur Perrot. À cette nouvelle échelle, nous remettons en question des données qui étaient jusqu’ici enseignées sans souffrir de discussion. L’arrivée de nouvelles techniques d’imagerie cutanée nous conduit, tout simplement, à totalement repenser notre métier.»
Cet article est publié dans le cadre d'un dossier innovation en partenariat avec le prix EDF Pulse.
