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Du DSM-IV au DSM-5: le jour d'après

Après la tornade de Moore, aux Etats-Unis, le 27 mai 2013. REUTERS/Lucas Jackson

Après la tornade de Moore, aux Etats-Unis, le 27 mai 2013. REUTERS/Lucas Jackson

La nouvelle mouture de la bible des psychiatres américains, le DSM-5, vient de paraître il y a quelques jours aux Etats-Unis. Cette classification déjà très controversée dans ses éditions précédentes est aujourd'hui attaquée par l'un de ses concepteurs historiques: Allen Frances. Mais quelle mouche a donc piqué ce psychiatre influent?

Ce matin, vous vous êtes réveillés différents. Tous. Car ça y est. Le très redoutable DSM-5, la nouvelle mouture de la bible des psychiatres américains, est paru. Vos émotions ont changé, et vos enfants ne sont plus les mêmes. Vous êtes des malades mentaux. Tous. C’est le jour d’après. Prenez vos pilules et allez au boulot.

Bien sûr, on caricature. Et pourtant: ce discours, c’est en gros celui que tenait, presque sans ironie, Allen Frances, l’artisan du précédent DSM, le DSM-IV, il y a peu dans le New York Post.

Le DSM, ou Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, est la classification de référence des psychiatres américains. Les premières versions du DSM, le DSM-I en 1952 et le DSM-II en 1968, n’offraient pas grand-chose d’autre qu’une liste de troubles mentaux destinée aux usages administratifs. Le DSM-III en revanche, qui parut en 1980, fut à l’origine d’une véritable révolution: avec ses critères détaillés et concis décrivant chaque trouble mental, il connut un succès inespéré auprès des cliniciens.

Bientôt, aux États-Unis, plus aucun protocole de recherche, plus aucun enseignement clinique en psychiatrie n’allait se faire sans le DSM. (Précisons au passage qu’en France le DSM n’a jamais eu d’influence directe sur la pratique psychiatrique; les psychiatres français ne l’utilisent pas, car c’est la Classification internationale des maladies de l’OMS qui est la classification de référence.)

Le psychiatre à l’origine de la révolution du DSM-III, Robert Spitzer, est aujourd’hui considéré aux Etats-Unis comme l’une des figures les plus importantes et iconoclastes de la psychiatrie du XXe siècle. Au point que, au début des années 1990, les instances dirigeantes de la psychiatrie américaine décident de le remplacer, en vue de la quatrième édition du DSM, par un psychiatre moins ambitieux, plus consensuel, plus «conservateur», au sens théorique du terme. C’est à Allen Frances que revient la charge de diriger la rédaction du DSM-IV (1994) et du DSM-IV-TR (2000). Le principe de révision qu’il impose est le suivant: on ne touche à rien sauf si on a de bonnes raisons scientifiques de le faire.

Au début des années 2000, nombreux sont ceux qui trouvent que le DSM-IV-TR n’est pas une bonne classification, qu’il faut changer d’orientation, peut-être même de «paradigme». Frances est remplacé par David Kupfer, un psychiatre plus orienté vers les neurosciences. On commence dès lors à travailler sur le «DSM-5»*, comme on allait l’appeler, en faisant fi du principe conservateur de Frances, qui a le défaut de sa qualité, puisque s’il assure une certaine stabilité de la classification, il promeut aussi la perpétuation de ses erreurs.

Le chantier du DSM-5 débute véritablement en 2006, et c’est une catastrophe, faute d’une ligne claire dans les orientations souhaitées. Les démissions dans le groupe de travail se succèdent, les soupçons de collusion avec l’industrie pharmaceutique entachent la crédibilité du projet, et les attaques venues de l’extérieur pleuvent. Pour corser le tout, Spitzer et Frances, les deux artisans historiques du DSM, se joignent au concert de critiques.

Le DSM-5 doit alors rabattre ses ambitions. La version officielle de la classification, présentée le week-end dernier à San Francisco, comporte finalement un nombre de modifications beaucoup moins important que ce qui avait été prévu, au grand dam des experts. La plupart des psychiatres et des commentateurs, aux Etats-Unis, regrettent ce qu’ils considèrent comme un échec scientifique majeur.

Mais Frances, lui, voit dans le DSM-5 une menace redoutable pour notre société, une véritable calamité sanitaire, et son discours alarmiste s’est retrouvé partout, dans les journaux et sur son blog, dans ses livres et sur YouTube:

Nombre de commentateurs se sont interrogés sur les motivations profondes de Frances depuis maintenant quatre ou cinq ans qu’il est entré en guerre contre le DSM-5. Quelle mouche a piqué ce psychiatre, remarquablement ancré dans la psychiatrie américaine et la tradition du DSM, à retourner sa veste? Aurait-il rejoint Tom Cruise et les scientologues dans leur croisade contre la psychiatrie? Se serait-il converti à la psychanalyse? Aurait-il simplement ouvert les yeux, après une quinzaine d’années de dévoués services, sur la stupidité générale du projet du DSM?

Les plus méchants esprits, aux Etats-Unis, ont soupçonné des motifs bassement pécuniaires. Car le différend de Frances, son beef, comme on dit en anglais, n’est pas avec le DSM en général, mais avec le DSM-5. Or les droits d’auteur que Frances touche avec le DSM-IV et autres produits annexes ne lui rapporteront plus grand-chose maintenant que le DSM-5 est officiellement publié. Aurait-il voulu retarder ou empêcher la sortie du nouveau manuel?

Cette hypothèse, nous n’y croyons pas, ou plutôt, il n’y a aucune raison de la mettre au premier plan. Car il suffit d’avoir rencontré une fois Allen Frances pour comprendre que le combat qu’il mène est sincère, et motivé avant tout par une louable inquiétude au sujet de la surprescription des psychotropes aux Etats-Unis. Il n’en reste pas moins que son discours est confus et pétri de contradictions. C’est d’ailleurs là tout le problème.

Frances est devenu, plus ou moins à ses dépens, une sorte de prestidigitateur médiatique, spécialiste du détournement d’attention: il attire notre regard vers des détails ou des banalités pour nous détourner des questions essentielles. Les opposants aux DSM, qu’ils soient Américains ou Français, semblent trop heureux de pouvoir bénéficier du support de cette figure influente pour oser relever que ce qu’il dit, le plus souvent, ne tient pas la route.

Selon Frances, le problème du DSM-5, ce n’est pas d’avoir fait tout faux, mais d’aller trop loin en ajoutant toujours de nouvelles maladies. Mais où se situe la limite du trop loin? Autrement dit, comment distinguer la maladie de la santé?

Frances s’est récemment penché sur ces questions délicates dans son dernier livre, Saving Normal. Le moins que l’on puisse dire, c’est qu’il n’est pas très optimiste quant à la possibilité d’apporter des réponses satisfaisantes à ces questions. Les statistiques peuvent-elles nous aider à distinguer le normal de l’anormal? Non. Les neurosciences? Non. La théorie évolutionniste? Non plus. Freud, peut-être? N’y pensons même pas. La maladie devrait-elle être conçue à partir de la souffrance singulière, ou serait-elle simplement «ce que les docteurs soignent», comme le voudraient certains pragmatistes? Une telle définition mettrait la charrue avant les bœufs, puisqu’elle ne ferait que confirmer les habitudes diagnostiques au lieu de les guider.

Bref, Frances nous fait cette confession: il n’existe pas de définition du trouble mental, et toutes celles qui ont été offertes ne valent rien, à commencer par celle qui figure dans le DSM-IV. Comme pour enfoncer le clou, il confiait encore à un journaliste qu’essayer de définir la maladie mentale, c’est bullshit!

Reconnaissons au personnage, au moins sur ce point, une grande honnêteté intellectuelle. Celle-ci confine même à la candeur quand il tire très justement le corollaire de son scepticisme: l’absence de définition du trouble mental crée «un trou béant au centre de la classification psychiatrique», ce qui implique qu’il n’existe aucun fondement pour savoir «comment décider quels troubles inclure dans le manuel» (Saving Normal, p. 17).

C’est à cet instant précis, dans un moment non dénué d’un certain tragique, que quelque chose se casse dans la chaîne du raisonnement de Frances. Car s’il reconnaît que l’on ne sait pas et que l’on ne peut pas savoir comment séparer la folie de la santé, ses critiques contre les DSM-5 consistent précisément à reprocher au nouveau manuel d’opérer systématiquement cette séparation aux mauvais endroits.

Jugez par vous-mêmes. Frances ne sait pas ce qu’est une maladie mentale, mais il sait que l’hyperphagie incontrôlée (Binge Eating Disorder) n’en est pas une. Il ne sait pas ce qu’est la normalité, mais il sait à partir de quand des colères d’enfants trop répétées deviennent pathologiques. Il rejette l’utilisation des arguments statistiques ou évolutionnistes pour définir la santé, mais il sait que le désir sexuel des hommes pour les jeunes adolescentes (l’hébéphilie, qui n’a pas fait son entrée officielle dans le DSM-5) ne peut pas être une maladie, puisque ce désir est statistiquement fréquent et tout à fait justifié d’un point de vue évolutionniste. En revanche, il n’est pas entré en lutte pour dépathologiser la zoophilie.

De manière systématique, après avoir scié la branche sur laquelle il est assis depuis des décennies, Frances s’empresse de la recoller à la colle du bon sens, en espérant que personne n’y verra rien. Sa stratégie est payante! Ses adversaires, les concepteurs du DSM-5, s’engagent avec lui dans un dialogue de sourds où chacun défend sa position en s’appuyant sur sa propre notion du bon sens. Ridicule et dangereux de considérer, comme tend à le faire le DSM-5, le deuil comme quelque chose de pathologique? Mais n’était-ce pas tout aussi ridicule et dangereux dans le DSM-IV, lui rétorque-t-on, de considérer qu’un deuil est pathologique s’il dure plus de deux mois? Pourquoi deux mois? Chacun sait, en réalité, que vivre un deuil met beaucoup plus de temps, des années parfois. Alors, quel mal y a-t-il à supprimer de la classification un critère qui était absurde? Et puis n’est-il pas possible, chez certaines personnes déjà vulnérables, qu’un deuil soit l’élément déclenchant d’une dépression très grave? Faudrait-il que le psychiatre attende arbitrairement deux mois avant d’agir?

Malheureusement, personne ou presque ne relève la fondamentale incohérence qui gouverne tout le discours de Frances. Et pour cause: cette incohérence est aussi celle du DSM-III, du DSM-IV, et aujourd’hui celle du DSM-5. Car les auteurs du nouveau manuel ne savent pas mieux que Frances fixer de manière scientifique ou rationnelle les critères de la maladie mentale, et, comme lui, ils s’empressent pourtant d’en classer les manifestations multiples avec toute l’autorité que leur confère la blouse blanche.

En poussant des cris d’orfraie sur les quelques nouveautés introduites dans le DSM-5, Frances détourne notre regard loin du «trou béant» qui est au centre aussi bien du DSM-IV que du DSM-5. N’en déplaise à Frances, le jour d’après dans la psychiatrie américaine ressemble comme deux gouttes d’eau au jour d’avant.

Patrick Singy et Steeves Demazeux

* On écrit bien DSM-5 et pas DSM-V. Les créateurs ont décidé de passer des chiffres romains aux chiffres arabes pour assurer une homogénéité avec la Classification internationale des maladies de l'OMS, et aussi pour permettre des révisions intermédiaires (DSM-5.2, DSM-5.3, etc.) Retourner à l'article

NDLE: Cette tribune a été légèrement modifiée après première publication sur demande des auteurs.

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