Des médecins en grève, mais pourquoi?

Des internes manifestent, le 12 novembre 2012, dans les rues de Paris. REUTERS/Christian Hartmann

Des internes manifestent, le 12 novembre 2012, dans les rues de Paris. REUTERS/Christian Hartmann

Le Bloc, principal syndicat des chirurgiens libéraux, a appelé vendredi à la cessation de la grève entamée lundi par les médecins. La profession n'est pas pour autant soignée de ses maux.

Pour comprendre les grèves des internes et des chirurgiens des cliniques privées (l'activité reprend progressivement ce vendredi 16 novembre), il importe de remonter, parfois assez loin, dans le temps.

Quand la gauche arrive au pouvoir en mai 2012, les finances sociales sont structurellement déficitaires et la dette sociale [1], honte des générations au pouvoir depuis bientôt vingt ans, s’est fortement accrue au cours du dernier quinquennat.

Certes, les prévisions de croissance des dépenses d’assurance maladie ont été tenues depuis 2010, mais ce n’est guère un exploit que de gérer un taux de croissance, certes modeste (2,8%), quand dans d’autres pays les dépenses s’ajustent à la baisse, d’autant que, durant toute cette période, la fiscalité sociale a crû de manière aussi substantielle que dissimulée.

Les transferts vers les ménages et les assureurs complémentaires –de surcroit taxés– ont par ailleurs été aussi inégalitaires que constants (de l’ordre de 2,5 milliards d’euros par an).

Le blues des généralistes

Quant aux réformes structurelles du dernier quinquennat, elles ont été parfois étonnantes et le plus souvent regrettables. La «grande» loi de 2009 [2] a mis l’hôpital public dans les mains de l’Etat et ce faisant l’a paralysé, en attendant pire. Curieuse réforme en effet que cette réforme d’inspiration soviétique réalisée par une majorité venant de la droite parlementaire! En outre, pour résoudre une «pénurie» invoquée de médecins, le gouvernement a joué au yo-yo démographique, augmenté le numerus clausus des étudiants admis en deuxième année et perturbé le système pendant... au moins soixante ans.

Quant à la gestion de l’épidémie de grippe, elle a été très onéreuse et, du fait de l’invocation du principe de précaution, elle a fait reculer de 10% le nombre de personnes vaccinées contre la grippe l’année suivante. Elle a aussi mécontenté les médecins généralistes à qui l’on avait expliqué que, comme ils étaient incapables de vacciner 10 personnes de suite, il fallait les mettre hors-jeu et inventer un système spécifique de vaccination.

La précédente majorité n’a, par ailleurs, pas vu venir la crise de la médecine générale. Il y a longtemps que la France forme ses généralistes par défaut, mais quand les jeunes médecins ont constaté qu’il fallait plusieurs années pour passer le tarif de leur consultation de 22 euros à 23 euros et qu’on les disqualifiait pour gérer une épidémie de grippe, la coupe a été pleine.

En outre, la féminisation de la profession (plus de 60% des jeunes médecins sont des femmes) et l’évolution de nature même du métier de médecin des jeunes générations ont changé la donne. Tous veulent travailler autrement: en équipe, avec les autres professions, dans une organisation nouvelle de leurs horaires de travail, avec d’autres systèmes de rémunération (salariat et forfait)... Comme ils n’ont reçu que des promesses, la filière qui débouche sur l’installation dans un cabinet de ville ne compense plus les départs à la retraite. Les médecins s’installent tard (38 ans), quand ils s’installent, et les urgences hospitalières deviennent le généraliste des personnes défavorisées.

A l'hôpital, ce n'est pas mieux

L’ambiance n’est guère meilleure à l’hôpital où le personnel est fatigué des réformes qui se suivent, des règles qui se multiplient et d’un pouvoir qui s’étatise et se centralise encore. D’autant que si le financement des hôpitaux dépend de l’activité, les contraintes réglementaires n’ont pas bougé... Souple ici, rigide là, en général ça s’effondre.

Donc, quand la gauche arrive au pouvoir, la situation est instable, voire douloureuse faute de perspective et de reconnaissance; d’autant que, même sans se l’avouer, les acteurs savent bien qu’avec de tels déficits il faudra bien que cela s’arrête un jour et que ce jour n’est plus si lointain.

Si le nouveau gouvernement, comme on pouvait le souhaiter, cesse dès sa première loi de financement de la sécurité sociale de jouer sur les déremboursements d’actes et de médicaments, le reste de sa politique ressemble à s’y méprendre aux dernières lois de financement de la sécurité sociale: augmentation de taxes (bière, pharmacie, CSG des retraités...) et croissance des dépenses avec, comme toujours, des hypothèses optimistes tant sur les recettes (croissance de 2,5% de la masse salariale) que sur la baisse des dépenses, hospitalières notamment.

Certes la ministre de la Santé nomme une commission sur l’hôpital, annonce la «fin de la convergence» des tarifs entre le public et le privé, mais oublie d’expliquer ce qu’elle compte faire en la matière. Les établissements privés sont inquiets, or ils représentent plus de 50% de la chirurgie et 60% de la cancérologie française. Surtout, Marisol Touraine annonce que, selon elle, la plus grande forme d’inégalité d’accès aux soins provient du montant des honoraires de certains médecins et désire donc, toute affaire cessante, s’attaquer aux dépassements de leurs honoraires. Elle ne le fait pas au nom de la maîtrise des comptes de l’assurance maladie [3], mais de l’égalité de l’accès aux soins, vieux sujet, car il remonte à la première loi portant sur l’assurance maladie en... 1925!

Le fameux secteur 2

Nos ancêtres avaient bien compris qu’ils n’y avaient d’assurance possible que si les tarifs étaient opposables, ce qui ne fera pas l’affaire des grands médecins parisiens, lyonnais  et montpelliérains. Ils inventeront pour combattre cette loi les principes de la médecine libérale (1926) [4], créeront un syndicat en 1927 [5] et feront reculer le Parlement en 1928 et surtout en 1930 et obtiendront des «tarifs de prestation», le «secteur 2» actuel [6].

Entre 1930 et 2012, il n’y eut de tarif opposable national que pendant neuf ans: de 1971 à 1980, quand le gouvernement de Raymond Barre crée le secteur 2 pour à la fois satisfaire la demande des médecins et ne pas accroître les dépenses d’assurance maladie.

Au début, peu de médecins choisissent le secteur 2, mais comme les honoraires opposables n’augmentent plus au rythme passé, de plus en plus de médecins quittent le secteur 1 au point que les gouvernements ferment vite l’accès au secteur 2, à quelques exceptions (les anciens chefs de clinique).

Ainsi en 2012, s’il y a en France environ 210.000 médecins et 120.000 médecins libéraux, seuls 25% de ceux-ci sont au secteur 2, soit de l’ordre de 30.000 médecins. Parmi ces 30.000, 5.000 ont des honoraires supérieurs à deux fois le tarif opposable, soit plus de 50 euros pour un spécialiste et 1.000 un tarif supérieur à trois fois, soit 75 euros toujours pour un médecin spécialiste. Enfin, en France, moins de 100 médecins, dont la moitié est composée d’hospitaliers, prennent des tarifs supérieurs à 200 euros.

Voilà les chiffres qu’il y a derrière la récente négociation. Mais à son issue, si certains tarifs opposables ont été augmentés, rien n’a été précisé sur ce qu’était un dépassement acceptable, même si le chiffre de 70 euros pour une consultation de spécialiste a été cité sans qu’il ait encore un quelconque statut réglementaire; mais, bien entendu, les médecins craignent qu’il serve de base à des contrôles et des pressions de l’assurance maladie.

Des revenus disparates

Pour compliquer encore un peu le problème, rappelons que certains médecins (radiologues, biologistes, néphrologues) ont un revenu annuel élevé alors que leurs tarifs sont opposables (secteur 1) et que d’autres (psychiatres, gynécologues, dermatologues...), tous cliniciens purs, ont un revenu situé dans le bas de la fourchette de la profession, alors qu’ils sont souvent au secteur 2. Les écarts sont considérables puisque les revenus annuels imposables moyens par spécialité varient de 70.000 euros à 210.000 euros!

Sans être en quoi que ce soit juge de ce que pourrait être une «juste» rémunération, le revenu horaire d’un généraliste au secteur 1 est d’environ 70 euros brut, celui d’un avocat parisien plutôt autour de 250 euros [7]. Quant au tarif opposable d’un chirurgien en secteur 1, pour la reconstruction de deux seins après ablation pour cancer, il touche 301 euros de l’assurance maladie pour au moins trois heures au bloc opératoire et 20 jours de suivi de sa patiente qu’il devra consoler, conseiller, rassurer, soigner...

Enfin, derniers chiffres, si un généraliste français gagne 2,1 fois le salaire moyen d’un Français, ce chiffre est de 3,5 aux Pays-Bas et de 3,7 en Allemagne. Pour un spécialiste, le revenu moyen est de 3,2 en France, 4,5 en Irlande, 5 en Allemagne et 5,5 aux Pays-Bas.

Privilégiés? Certes, mais notre démocratie ne serait-elle plus aussi méritocratique?

Un système de santé à 4 vitesses

Remarquons pour conclure que le service rendu par les chirurgiens libéraux n’est pas le même que celui de leurs confrères hospitaliers, car ce sont eux qui organisent le parcours de soins et non pas leur équipe et revenons à la grève, ou plutôt, aux grèves des internes d’une part et des médecins libéraux d’autre part. Les uns font grève parce qu’ils n’ont pas de perspective, les autres parce que le plafonnement envisagé de leurs rémunérations va modifier leur revenu et leurs conditions de travail. Mais les uns et les autres sont les mêmes, simplement à des âges différents.

La boîte de Pandore a été ouverte, l’histoire apprend que les ministres sortent rarement vainqueurs d’une telle confrontation, d’autant que s’il fallait s’attaquer à l’ensemble des revenus, le chantier serait d’une autre ampleur.

A ce stade, il me semble difficile de faire une politique de santé sans les établissements privés et les médecins spécialistes qui y exercent, nous l’avons vu. Par ailleurs, le système de santé n’est pas à deux vitesses, mais au moins à quatre, et la véritable inégalité n’est pas celle qui vient d’être stigmatisée mais celle du parcours de soins: les Français ne bénéficient pas de la même qualité et de la même thérapeutique selon l’endroit où ils entrent dans le système de santé.

Le scandale est là et pour le traiter il faut l’appui de tous les médecins à commencer par les meilleurs et les meilleurs sont aussi ce que les économistes appellent des biens «rares» or, il n’y a que trois manières de régler l’accès à un bien rare: la file d’attente, l’argent ou le piston. Certes la file d’attente est la plus égalitaire, mais il me semble que l’argent est plus démocratique que le piston. Oui, notre monde n’est pas parfait, mais de le constater est-ce pire que de le rêver?

Jean de Kervasdoué

[1] La Cades, qui depuis sa création en 1996 a repris 202,4 milliards d'euros de déficits cumulés de la Sécurité sociale, a émis en 2011 73 milliards d'euros de dette, dont 31,4 milliards à moyen et long terme. Elle émettra en 2012 40 milliards d’euros de dettes. Retourner à l'article

[2] Loi du 21 juillet 2009, «Hôpital, patients, santé et territoires» (HPST). Retourner à l'article

[3] Ces dépassements n’ont par essence aucun impact sur les dépenses d’assurance maladie. Retourner à l'article

[4] Ils ne sont en rien libéraux au sens économique du terme. Retourner à l'article

[5] La confédération des syndicats médicaux français (CSMF), celle qui en 2012 est toujours le partenaire privilégié de l’assurance maladie. Retourner à l'article

[6] Le médecin a la possibilité de présenter des honoraires à un tarif supérieur au tarif opposable, le patient lui ne se faisant rembourser par l’assurance maladie que sur la base de ce tarif. Retourner à l'article

[7] Et pour certains autour de 1.000 euros. Retourner à l'article

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