Hôtel-Dieu de Paris, premier hôpital pour les gens debout

L'entrée de l'Hôtel-Dieu de Paris via Wikimedia Commons

L'entrée de l'Hôtel-Dieu de Paris via Wikimedia Commons

Par Antoine Flahault, professeur de l’université Paris-Descartes et praticien hospitalier à l’Hôtel-Dieu, directeur de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, Rennes-Sorbonne Paris Cité.

L'hôpital de l’Hôtel-Dieu a été fondé en 651 par Landry, évêque de Paris. C’est le plus ancien hôpital de la capitale. C’est aussi le premier qui pourrait très bientôt préfigurer ce que sera notre futur hospitalier. Il y a quelques jours, Mireille Faugère, directrice générale de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a dévoilé son projet: cet établissement historique doit changer de visage et, pour partie de destination.

Plus de 1.300 ans après avoir vu le jour, l’Hôtel-Dieu de Paris fonctionnera bientôt sans lits. Au cœur de Paris, un nouvel hôpital sans lits? Un établissement baptisé «hôpital universitaire de santé publique»? De quoi parle-t-on exactement?

Le «nouvel Hôtel Dieu» sera pleinement fonctionnel en 2030 (son ouverture est prévue en 2016). Mais de quoi mourrons-nous, en 2030? Selon les projections de l’Organisation mondiale de la santé, avant tout du cancer (en premier lieu le cancer du poumon), d’affections cardio-vasculaires, de diabète et d’une maladie pulmonaire qui doit beaucoup au tabac: la bronchite chronique obstructive. Les maladies mentales, celles liées aux boissons alcooliques, la maladie d’Alzheimer pèseront également lourd dans le fardeau sanitaire et économique de notre pays.

La plupart de ces maladies auront un point commun: elles nécessiteront des prises en charge repensées, beaucoup plus souvent tournées vers la médecine de ville, avec de courts séjours hospitaliers. Leur poids, leurs coûts, leurs souffrances imposeront (plus et mieux qu’aujourd’hui) d’en prévenir ou d’en retarder l’apparition. Aussi ces pathologies feront-elles l’objet d’une détection des dysfonctionnements précoces de l’organisme.

Cette détection se fera parfois en milieu scolaire, familial ou même professionnel. L’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris fait aujourd’hui un pari audacieux et sans doute courageux: celui de l’évolution vers un système de santé qui serait moins absorbé par le «tout curatif», un système différent de ce qu’il l’a été depuis l’après-guerre: un système davantage tourné vers la prévention des maladies et la promotion de la santé.

Aujourd’hui, en France, le système de santé consacre près de 95% de ses dépenses aux différents aspects curatifs des soins. Il en va de même dans tous les pays développés, aux Etats-Unis comme en Grande-Bretagne. En France, le système est encore un peu plus fortement centré sur l’hôpital. Avec des résultats parfois tout à fait remarquables et trop méconnus. Si nous avons, en France, le plus faible taux de mortalité prématurée par infarctus du myocarde de toute l’Europe, c’est bien parce que nous avons su médicaliser à bon escient toutes les étapes du parcours du malade.

Cela commence sur son lieu de résidence, dans la rue ou sur son lieu de travail: c’est l’hôpital-Samu qui se déplace jusqu’à son chevet, et où qu’il soit. Cela se poursuit dans la salle de cathéter d’un hôpital de référence. Là il se verra poser le cas échéant un stent dans les quatre-vingt dix minutes qui suivent l’accident et ce par un cardiologue interventionnel compétent œuvrant dans une équipe disponible 24h/24, 7 jours sur 7.

Ceci est vrai aujourd’hui pour pratiquement tous les Français, quels que soient leurs revenus, leur éducation, leur sexe, leur âge, ou leur statut professionnel. C’est dire qu’à l’avenir il ne faudra certainement pas «moins d’hôpital»; sauf à voir régresser certains indicateurs de santé pour lesquels les gains ont, en France, été constants ces dernières décennies. La question en revanche est ouverte de savoir comment investir davantage en termes de prévention et de promotion de la santé. Plusieurs pistes se dessinent. L’Institute of Medicine, rattaché à l’Académie américaine des Sciences a récemment recommandé de doubler (de 5 à 10%) la part de la santé publique dans les dépenses de santé des Etats-Unis.

Nicolas Sarkozy, dans un discours important prononcé au début de son quinquennat (le 18 septembre 2008) avait annoncé une augmentation au cours de son mandat de la part de la prévention dans les dépenses de santé en France (de 7% à 10%). Depuis quatre ans, cet objectif n’a pas mobilisé les énergies et il n’a été évalué.

Quel intérêt y a-t-il à augmenter les dépenses dites de prévention? Est-il d’ailleurs si aisé de faire la part, en médecine, des actes préventifs des actes curatifs? Lorsqu’un médecin prescrit un antihypertenseur ou un hypocholestérolémiant, les dépenses qu’il génère sont-elles classées  dans le préventif ou le curatif? La prévention est largement intersectorielle et pas seulement «médicale» lorsqu’il s’agit d’augmenter le prix du tabac, de limiter la vitesse des automobiles ou l’alcoolémie au volant.

Aussi, plutôt que de penser vouloir changer de système ou de culture, l’AP-HP propose, au travers du futur Hôtel-Dieu, de s’intéresser à la santé publique, à la prévention et à la promotion de la santé; et ce dans le cadre de la culture française fortement centrée sur l’hôpital. Puisque ce dernier est au cœur du système de soins français, puisque les médecins et les soignants hospitaliers sont eux-mêmes au cœur du dispositif sanitaire, ce sera à l’hôpital de s’intéresser aux questions de prévention, de promotion de la santé, d’éducation sanitaire, et de santé publique!

Nous assistons là, sur l’île de la Cité, à une évolution majeure qui pourrait bien se révéler contagieuse en France comme en Europe. Il n’existe aujourd’hui aucun exemple au monde d’hôpital universitaire de santé publique. Ni en Europe, ni au Canada, ni en Australie, ni au Japon, ni aux Etats-Unis. L’AP-HP propose qu’un site hospitalier prestigieux (situé sur l’un des dix sites les plus emblématiques de la planète) se reconvertisse, sous l’impulsion de ses professionnels, en un établissement fortement innovant (sa dimension universitaire) et délibérément tourné vers une médecine de prévention, vers la santé publique de demain.

La destinée de l’Hôtel-Dieu aurait pu être celle que l’on a pu connaître à Marseille ou Lyon. On peut imaginer que la tentation a été grande de transformer le vieil hospice pour pauvres en un grand hôtel de luxe; avec pour adresse 1, place du parvis de Notre-Dame, Paris.

La nouvelle intelligence qui sera rassemblée au «nouvel Hôtel Dieu» éclairera –espérons-le– les décideurs et tous ceux qui ont pour mission de mettre en œuvre les politiques de santé, dont la direction générale de l’AP-HP. Epidémiologistes, économistes, sociologues, géographes mettront au point des outils fiables permettant d’identifier les soins inutiles ou inappropriés.

Les recherches menées en management en santé permettront de chercher et de définir comment limiter au mieux les coûts de gestion du système de soins. L’ensemble de ces disciplines, rarement présentes aujourd’hui dans les hôpitaux, réfléchiront aux côtés des médecins et des soignants à la mise en œuvre de stratégies d’amélioration de la santé fondée sur les approches communautaires, où le patient, l’usager, déclaré au centre, sera associé et participera aux travaux dès l’origine de la démarche.

D’autres initiatives quoique d’une nature différente, vont un peu dans le même sens ailleurs dans le monde. Ainsi la réforme Obama du système de santé, au cœur de l’actuel débat présidentiel américain, a conduit à la création d’une agence pour la santé du patient (PCORI, Patient-Centered Outcomes Research Institute). Dirigée par un médecin généraliste, et fortement dotée sur le plan budgétaire par le gouvernement fédéral, elle implique très étroitement les associations de patients et les usagers du système de santé pour définir les besoins de recherche en santé les plus urgents et les plus utiles au pays.

Depuis sa fondation en 651, l’Hôtel-Dieu a plusieurs fois été reconstruit. Il a subi des incendies dévastateurs, comme en 1772. Il a d’abord occupé la rive sud du parvis de Notre-Dame. Puis il y eut une réflexion conduite entre 1866 et 1878 sur le thème «repenser l’Hôtel Dieu». Au terme de cette initiative, finalement assez voisine de celle d’aujourd’hui, il devait occuper deux hectares de foncier, entre le parvis et le quai de la Corse. C’est toujours le cas aujourd’hui.

Qu’en sera-t-il demain pour l’Hôpital universitaire de Santé publique? Ce n’est pas encore tout à fait clair. Et à dire vrai, ce n’est pas vraiment la question essentielle qui est celle au projet qui viendra l’habiter. La réflexion nécessaire a été confiée par la direction de l’AP-HP à Yannick Moreau, conseillère d’Etat qui a constitué un groupe de travail avec des personnalités de diverses origines, incluant des représentants des usagers. Le rapport qu’elle a rendu fourmille d’idées et de propositions.

Il ne reste plus qu’à se mettre au travail, à dessiner au cœur même de Paris, sur l’île de la Cité ce premier hôpital paradoxal, un hôpital sans lits, un hôpital pour les gens debout.

Antoine Flahault

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