Faut-il encore dépister le cancer de la prostate?

Bloc opératoire de l'hôpital Ambroise Paré de Marseille  Jean-Paul Pelissier / Reuters

Bloc opératoire de l'hôpital Ambroise Paré de Marseille Jean-Paul Pelissier / Reuters

Il y a un risque important de «surdiagnostic», c'est-à-dire de traiter avec des conséquences non négligeables un cancer qui ne se manifestera jamais.

On l'ignore trop souvent : le cancer de la prostate est devenu aujourd'hui, dans de nombreux pays, le plus fréquent des cancers. En France où, chaque année, plus de 60.000 nouveaux cas sont recensés, ce cancer est, dans le même temps, directement à l'origine de 9.000 morts prématurées. Ce cancer est encore, sans que l'on sache précisément pourquoi, celui dont la fréquence a le plus augmenté durant le dernier quart de siècle.

Et le cancer de la prostate est aussi celui qui suscite la plus violente polémique quant à la politique à mettre en œuvre pour le dépister au mieux et au plus vite. Cette polémique vient d'être relancée avec la publication, le 18 mars, des premiers résultats de deux vastes études publiées dans les prestigieuses colonnes du New England Journal of Medicine.

Comment porter un diagnostic précoce du cancer prostatique ? Durant longtemps les médecins n'ont, pour ce faire, disposé que d'un seul examen clinique : le toucher rectal. Tel n'est plus le cas depuis près de vingt ans  grâce au dosage (à partir d'une simple prise de sang) du taux de l'antigène spécifique de la prostate (ou PSA). Cette molécule élaborée au sein de la  glande prostatique a pour fonction de participer à la fluidification du sperme. Schématiquement, un taux sanguin anormalement élevé de PSA  peut correspondre à un cancer de la prostate en début d'évolution.

Trois millions d'analyses, 60 millions d'euros de budget

Fort de ces différentes éléments, il est hautement tentant de militer en faveur d'un dépistage systématique du taux de PSA. En théorie, ce dépistage améliorerait grandement la lutte contre ce cancer masculin. C'est ce que pensent les médecins spécialistes membres de l'Association française d'urologie (AFU) qui, depuis une décennie, recommandent  à tous les hommes âgés de 50 à 75 ans de bénéficier d'un dosage régulier. Et les urologues sont parfaitement entendus : chaque année, dans notre pays, près de trois millions de ces analyses sont pratiquées dans les laboratoires de biologie médicale. Pris en charge par la collectivité ce dépistage biologique pèse pour plus de soixante millions d'euros sur le budget de l'assurance-maladie.

Il n'y aurait pas là matière à débat si certains ne contestaient - pour des raisons médicales et éthiques plus qu'économiques- la systématisation d'une telle approche. Car s'il a d'indéniables qualités cet examen biologique présente aussi, malheureusement, de graves insuffisances. Dans leur langage technique les spécialistes expliquent ainsi que le dosage du taux sanguin de PSA a une grande «sensiblité» : il est rarement négatif lorsqu'un cancer  est présent. Mais ils ajoutent aussitôt qu'il n'est guère «spécifique» : un résultat positif ne signifie nullement la présence d'un cancer.

En d'autres termes un homme qui apprend qu'il a dépassé le seuil de la «normalité» (soit le taux de 4ng/ml) a autant de raisons d'être inquiet que de ne pas l'être puisque cette élévation est le plus souvent due à une affection qui n'est pas cancéreuse, au premier rang desquelles un simple adénome fréquemment rencontré chez les hommes âgés de plus de cinquante ans.

Les risques

Or il faut savoir qu'un taux anormalement élevé de PSA entraîne généralement la pratique d'un autre examen. Il s'agit d'une biopsie (prélèvement d'un fragment de tissu) prostatique. Cet examen a pour objet de comprendre, à partir de l'examen des cellules de cette glande l'origine de l'anomalie sanguine. Et la biopsie n'est pas sans risque : septicémies, prostatites ou phénomènes de rétention d'urines.

Mais de manière à la fois plus générale et plus grave la problématique principale est dominée par le risque de  «surdiagnostic». Comment faire pour éviter  de réaliser le diagnostic d'un cancer qui ne se serait jamais révélé du vivant de la personne ? C'est qu'il faut ici tenir compte de l'âge des hommes concernés mais aussi du degré généralement imprévisible de l'évolution de la lésion : certains cancers de la prostate évoluent très lentement et n'auront jamais de traduction clinique tandis que d'autres, qualifiés d' «agressifs» peuvent, si rien n'est fait, induire des métastases et condamner le malade en peu de temps.

Il importe encore ne pas ignorer que les différents traitements actuellement mis en œuvre ce cancer ne sont pas dénués d'effets secondaires. Selon l'lnstitut national du cancer (Inca) l'ablation de la prostate (ou prostatectomie) entraîne  des troubles de l'érection (jusque dans 80% des cas), des difficultés pour uriner  (28% des cas ) et une incontinence urinaire, allant de fuites une fois par semaine ou plus (49%) jusqu'à des situations réclamant l'utilisation régulière de protections (43%).

L'objectif premier est donc bien de prévenir le «surdiagnostic» : identifier un cancer certes présent mais qui ne se manifestera  jamais chez l'homme concerné. Comment faire en sorte de ne pas organiser un dépistage qui n'aura aucun intérêt pour la personne chez laquelle il est pratiqué ? A cette  question essentielle la médecine et la science statistique n'apportent curieusement encore aucune véritable réponse. Si l'on en croit les données officielles fournies par  l'Inca les résultats des différentes études menées sur ce thème établissent que le risque de «surdiagnostic» du cancer de la prostate varient (selon la  population ciblée, et la fréquence de répétition du test)  de 27 à ... 84%.

Tous les éléments sont ainsi réunis pour nourrir l'une des ces controverses à la fois récurrente et feutrée qui font le bonheur des spécialistes des diverses disciplines concernées. Durant l'été 2007 l'affaire avait toutefois pris en France une dimension particulièrement violente. Spécialiste de santé publique le  professeur Gérard Dubois (CHU d'Amiens) publiait alors dans le Canadian Journal of Public Health, un article dans lequel il dénonçait  l'absence de toute forme d'évaluation médicale et économique du dépistage du cancer de la proatate. Il partageait de ce point de vue les conclusions exprimées par Catherine Hill (Institut Gustave-Roussy) dans la revue La Presse Médicale.

Epidémie de pseudo-cancers

«L'inconvénient majeur du dépistage du cancer de la prostate est le surdiagnostic, c'est-à-dire le dépistage de cancers qui ne seraient jamais devenus symptomatiques et dont les traitements entraînent souvent impuissance ou incontinence urinaire, expliquait Mme Hill. Il faut oser dire que la situation française actuelle est à l'origine d'une véritable épidémie de pseudo-cancers prostatiques aux conséquences désastreuses. En l'état actuel des connaissances il n'est pas licite de suivre les recommandations de l'AFU.»

Cette spécialiste réputée d'épidémiologie ajoutait qu'il faudrait, en toute rigueur, attendre les analyses de la mortalité dans les deux essais de dépistage réalisés en Europe et aux Etats-Unis, analyses dont elle pensait qu'elles commenceraient à être disponibles  à partir de 2008. «Nous sommes une nouvelle fois victimes de certains ayatollahs de la santé publique, estimait pour sa part le professeur Guy Vallancien, l'un des meilleurs spécialistes français d'urologie (Institut mutualiste Montsouris, Paris). Il faut savoir que la polémique sur le diagnostic précoce du cancer de la prostate n'est pas sans arrière-pensées économiques. Les médecins de santé publique ne s'intéressent qu'au coût global du dépistage par le PSA sans s'interroger sur les causes. Or sur 10 ans on peut évaluer à 5 millions le nombre de dosages du PSA prescrits non pas pour un diagnostic, mais pour le suivi d'hommes traités par chirurgie, radiothérapie, ultrasons ou hormono ou chimiothérapie. Nous sommes également la cible des cancérologues furieux de voir que les urologues sont en première ligne pour traiter les cancers de la prostate.»

Différences méthodologiques

Pour le professeur, Vallancien l'essentiel, alors, était ailleurs. «La réalité quotidienne est que nous voyons de moins en moins, pour ne pas dire presque plus, de malades souffrant d'emblée de métastases de leur cancer prostatique, déclarait-il alors au Monde. Ce sont chez des hommes de la cinquantaine en pleine forme que, grâce au dosage du PSA on découvre l'existence d'un cancer de petit volume pouvant être aisément traité sans complications majeures. Ce sont les malades qui ont raison. Eux comprennent parfaitement le bénéfice d'une détection précoce. Ils le disent et s'indignent le cas échéant de voir que leur médecin ne leur a pas proposé un test biologique plus tôt.»

Les premiers résultats des études prospectives dont parlait Mme Hill durant l'été 2007 sont  depuis quelques jours  disponibles. L'une (ERSPC) est européenne et l'autre (PLCO)  américaine.  La première a été menée auprès de 162.000 hommes âgés de 55 à 69 ans. Elle conclut  à une différence de mortalité de 20%, statistiquement significative, entre le groupe des hommes dépistés par dosage du PSA (pratiqué en moyenne tous les 4 ans) et le groupe de ceux qui ne l'ont pas été. L'étude américaine a quant à elle été menée sur une population masculine à la fois différente dans son recrutement et selon une procédure de dépistage réunissant à la fois le dosage du PSA et la pratique du toucher rectal.. Les résultats publiés  concernent 77 000 hommes surveillés de 1993 à 2001. Et cette analyse ne montre pas de différence significative de mortalité entre les deux groupes.

Comment comprendre? Pour l'essentiel à cause de différences méthodologiques, l'étude américaine ayant un effectif inférieur et donc une moindre puissance statistique. «Au total l'étude européenne confirme ce que nous pressentions, a déclaré à Slate.fr le professeur Vallancien. A commencer par le fait qu'en consultation, nous voyons aujourd'hui beaucoup moins d'hommes atteints de cancers de la prostate à un stade métastatique qu'il y a 20 ans.  Une autre confirmation est qu'en dépistant tôt on trouve des cancers moins agressifs. Dans un étude que nous avons présenté le 21 mars  au congrès européen d'urologie organisé à Stockholm nous montrons que les hommes âgés de plus de 70 ans peuvent être atteints de cancers plus agressifs que les hommes plus jeunes, ce qui va contre d'une idée commune qui doit être désormais considérée comme fausse.»

Dans l'attente de futurs travaux sur ce thème essentiel de santé publique, Guy Vallancien estime que deux données sont, au vu des dernières données disponibles, définitivement acquises. La première est que chaque homme âgé de plus de 50 ans devrait avoir le droit de savoir ce qu'il en est précisément de l'état biologique de sa prostate. La  seconde est qu'il a également un autre droit : celui — le cas échéant — de savoir grâce à une équipe médico-chirurgicale  pluridisciplinaire et compétente quelle est — pour ce qui le concerne — la meilleure stratégie thérapeutique à adopter. Serait-ce trop demander à un système de santé aussi riche et performant qu'est le système français ?

Kléber Ducé

(1) « Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study »
Fritz H. Schröder and al
N Engl J Med 2009;360:1320-8 NEJM. Org march 18, 2009
« Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial »
Gerald L. Andriole and PLCO Project Team »
N Engl J Med 360;13 March 26, 2009 NEJM. Org march 18, 2009

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