Bachelot innove et s'arrête en chemin

Santé et médecine ne sont pas synonymes

Le 10 février 2009, l'Assemblée débat du projet de loi «Hôpital, patient, santé et territoire». De l'ordre de 1.100 amendements sont proposés et 90 heures de débat public sont d'ores et déjà prévues en première lecture pour la seule Assemblée nationale.

Pour ceux qui s'attachent à rechercher les filiations intellectuelles de certaines propositions de cette loi ambitieuse, ces séances vont être passionnantes. En effet, non seulement le projet de loi innove dans plusieurs domaines mais encore, si je me permets un instant la caricature, il est plus de gauche que de droite et plus étatique que libéral. Si je me félicite de voir reprises des orientations trop longtemps attendues, je suis très sceptique sur l'efficacité des mécanismes proposés pour les atteindre. Je ne pense pas que cette loi permettra de résoudre les problèmes essentiels que connaît aujourd'hui notre système de santé.

En effet, en quelques mots, notre système de santé connaît une inflation non maîtrisée de ses dépenses, en partie financée par un report des charges aux générations futures. La situation économique aggrave le déficit structurel de la sécurité sociale et ce d'autant que le financement des retraites n'est toujours pas assuré, malgré d'incessantes et douloureuses réformes. Et, sur un tout autre plan, quoique fasse le gouvernement, le nombre des généralistes exerçant en ville va diminuer de moitié entre 2008 et 2020. Le système de soins ne va plus être le même.

Mais revenons à la loi et à ses bonnes intentions. Elle attache tout d'abord de l'importance à la santé publique, en soulignant, comme je le fais dans mon dernier ouvrage (Très cher santé) que «santé» et «médecine» ne sont pas des synonymes. Puis, et c'est peut-être la partie la plus innovante, pour la première fois, les soins de premier recours entrent dans le code de la santé publique. Ils ne sont plus cantonnés au seul code de la sécurité sociale. L'organisation des soins de ville devient, juridiquement, une question de santé. Le rôle du médecin généraliste est défini. Ces avancées sont plus que symboliques. Par ailleurs, la loi devrait permettre de faire évoluer le champ de compétence relative des professions médicales et paramédicales, donner une plus grande souplesse dans la gestion hospitalière, faciliter les relations entre les établissements hospitaliers et les universités … Enfin !

Régionalisation et étatisation

Mais, en examinant tout d'abord son volet hospitalier, deux mots résument le projet de loi: régionalisation et étatisation. L'Etat prend en mains tous les pouvoirs et, simultanément, les déconcentre. Les hôpitaux publics deviennent des filiales de l'Agence régionale de santé (ARS). Le directeur de l'agence régionale, non seulement nomme le directeur de chaque hôpital, mais peut aussi intervenir à tout moment dans son fonctionnement. Il a, par exemple, la capacité de saisir le conseil de surveillance de tout point qu'il jugera approprié, et d'en modifier l'ordre du jour… C'est ce que peut faire, avec plus de contraintes, une entreprise majoritaire dans l'une de ses filiales. Quant aux établissements privés, leur contrat de fermage avec l'ARS sera, si c'est possible, plus contraignant encore. L'ARS définit la nature et les volumes d'activité. Elle fixe les tarifs et décide d'une éventuelle participation au service public.

Dans la continuité des réformes antérieures, l'offre hospitalière va encore se regrouper pour accélérer la formation des monopoles locaux. Les patients ne pourront plus choisir l'établissement où ils se feront soigner que dans les grandes villes. Il n'y aura bientôt, dans la très grande majorité des territoires, qu'un service d'orthopédie, une équipe de chirurgie viscérale, d'obstétrique ou de cardiologie. Certes, la réduction du nombre d'établissement hospitalier est une absolue nécessité, mais la main visible de l'Etat ne va vraisemblablement pas favoriser la rapidité de cette évolution car je doute d'expérience qu'elle soit plus efficace que la contrainte économique ou technique.

Enfin, et peut-être surtout, la réforme s'est arrêtée en chemin. Sa logique est boiteuse. On voit bien que la loi s'efforce d'organiser la médecine libérale, qu'elle cherche, sans le dire encore, à planifier les installations des médecins, mais elle ne donne aucun moyen pour y parvenir. Le pas essentiel n'a pas été franchi : la réforme ne touche pas aux caisses d'Assurance Maladie. Tant qu'à étatiser, pourquoi n'être pas allé jusqu'au bout? Cela avait une logique. A part la raison politique (avec un petit p), peut-on avancer une bonne raison du maintien coûteux de cette fiction d'un paritarisme, mâtiné de corporatisme? Qui y tient encore? Ne conduit-il pas à la survie d'un système complexe, inefficace et inutile? En effet, c'est la résidence sur le territoire national qui détermine aujourd'hui l'ouverture de droits à l'assurance maladie et plus celui d'être travailleur salarié, agriculteur ou membre d'une profession libérale.

Du fait de l'étanchéité des cloisons, et des relations qui s'annoncent houleuses entre l'Agence régionale de santé et les caisses d'Assurance Maladie, on continuera à trop hospitaliser en France (56% de plus que la moyenne des pays de l'OCDE). On vérifiera toujours des droits que tout le monde a. On paiera de l'ordre de 8,5 milliards d'euros aux caisses d'Assurance Maladie pour maintenir cette fiction alors que 3 milliards devraient suffire si l'on se réfère au coût de gestion du système au Canada ou au Royaume-Uni. Plus grave enfin, cette loi, en autorisant les hôpitaux à négocier pour leurs médecins des contrats au prix du marché, va favoriser l'inflation des dépenses de soins.

Cette loi, au mieux n'aura d'effet qu'à partir de 2011 - 2012. Même si les ARS ont tout pouvoir, ils devront négocier. Les élus, les syndicats, la population évoqueront ici la sécurité, là l'emploi, ailleurs l'aménagement du territoire… Un effet structurel planifié ne peut être que lent. On ne réorganise pas brutalement la carte hospitalière.

En attendant, la dette se creuse et avec elle sa charge, pour une santé qui comme le remarque très justement Madame Bachelot, ne sera pas nécessairement meilleure.

Jean de Kervasdoué

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3 réactions

Intentions et moyens

Soumis par Cinquo, le mercredi 11 février 2009 à 9h57

Les intentions sont toujours excellentes et font consensus mais les moyens sont plus difficiles à faire accepter tant les corporatismes sont forts dans notre pays et plus encore dans le domaine de la santé.

Le fait que l'ARH devienne le patron des établissements ne peut que diminuer le clientélisme local qui s'exerce actuellement sur les hôpitaux et que déjà Alain Jupé avait voulu, sans y parvenir, supprimer en évitant que les maires ne soient président des conseils d'administration. On évitera ainsi l'inflation de personnels et des dépenses dans les établissements.

Qu'il n'y ait qu'un seul établissement sur une zone n'est pas choquant à condition qu'il y ait une transparence totale dans les résultats de l'établissement tant au niveau de l'activité médicale que des chiffres d'exploitation. Madame Aubry qui, en son temps avait occulté les chiffres du PMSI pour éviter de froisser les susceptibilités locales, a fait perdre beaucoup de temps à la réforme indispensable de la carte sanitaire. Et de toutes façons, un hélicoptère biturbines et son équipage sont moins coûteux et surtout moins dangereux que certains petits établissements que populations et politiques locaux défendent becs et ongles.

Mais si on allait un peu plus loin. si les directeurs étaient formés à Rennes pour être de véritables managers et non de simples administrateurs, si l'évolution de leur carrière était davantage basée sur les progrès des établissements dont ils ont la charge plutôt que sur le passage de l'établissement plus petit à l'établissement un peu plus gros ?

Si l'on abandonnait les divers numerus clausus qui n'ont d'autre effet que de nous faire importer des soignants de l'étranger alors que l'on recale dans les facs de médecine et Ifsi des jeunes de niveau largement supérieur. La sagesse populaire nous enseigne que tout ce qui est rare est cher. Pourquoi donc le ministère de la santé s'évertue-t-il depuis 40 ans à organiser la pénurie donc la cherté ? Les acteurs de la santé ne seraient-ils pas comme les autres agents économiques à la recherche de l'optimisation de leurs avantages ? Sans doute les praticiens en place, comme les chauffeurs de taxis, seraient les plus maris de cette concurrence nouvelle, est-ce une raison pour ne rien faire ?

Et si l'on faisait varier la rémunération des médecins et des soignants en fonction des objectifs de santé publique. Est-il vraiment normal qu'un médecin qui passe une soirée par semaine à se former ait la même rémunération que celui qui se contente de son diplôme obtenu il y a 25 ans ? Que celui qui participe aux urgences la nuit n'est pas une compensation par rapport à celui qui reste tranquillement chez lui ? Que celui qui s'installe dans une zone défavorisée n'ai pas un supplément de rémunération par rapport à ceux qui viennent grossir les rangs des médecins des grandes agglomérations ? Ceci, en plus, pourrait se faire à coût constant en diminuant ou en laissant stagner les valeurs des lettres clefs qui seraient ensuite majorées pour ceux qui jouent le jeu.

Bien d'autres idées pourraient être efficaces mais pour cela il faudrait que notre société accepte un tout petit peu de changement, ce n'est pas le plus facile...

La prévention oubliée

Soumis par ermi, le jeudi 12 février 2009 à 8h55

Cet article traite de l’organisation et du fonctionnement de notre système de santé. Il ne fait pas mention d’un réflexion possible sur ce qu’est devenu la santé publique.
Le mot « prévention » n’est pas cité dans ces propos. Il est pourtant primordial dans la santé publique. C’est vrai qu’il peut entraîner des économies substantielles aux dépenses de santé, mais il a le tort, dans notre société marchande, de ne rien rapporter, pire encore, de supprimer des emplois.
Les laboratoires pharmaceutiques, les fabricants de matériels médicaux ne se préoccupent nullement de la santé publique. Seul le profit compte. Je n’ai jamais entendu un médecin généraliste donner des conseil d’hygiène de vie.
La poursuite de notre système dit « de santé » nous mène tout droit vers une société de malades, avec toutes les discriminations que cela comporte. Dégager davantage de moyens de recherche et de publicité, sur les causes de l’environnement et de certaines addictions sur l’apparition de maladies, devrait être prise en compte dans les choix politiques.
Promouvoir davantage une alimentation saine, la pratique sportive, lutter contre les causes environnementales avérées de maladies, c’est aussi du domaine de l’organisation de notre système de santé.

Il est difficike de tuer des mythes

Soumis par Alioune, le 22 février 2009 à 21h39

Jean de Kervasdoué s'étonne ! C'est assez paradoxal de la part d'un professionnel de l'économie sociale tel que lui !
A la vérité, chacun sait que la société française est conditionnée par le mythe de la sécurité sociale pour tous ! L'homme politique qui acceptera de reconnaître que ce mythe est suicidaire pour l'économie risque fort d'y succomber ! La gestion des caisses d'assurance maladie est un échec patent et il est clair qu'aujourd'hui cette administration doit être redéfinie.
Globalement, une vraie réforme n'est pas trop difficile à imaginer si elle acceptait de distinguer ce que l'on pourrait appeler le secteur marchand de la médecine et le secteur social !
A l'état avec l'aide des collectivités locales d'organiser et de gérer le secteur social qui concerne en particulier l'accès aux soins pour les plus démunis, la permanence des soins, la recherche. Cela suppose bien sûr de supprimer le paiement à l'acte et la liberté d'installation.
Aux acteurs mutualistes et privés de gérer le secteur marchand.
Cela suppose beaucoup de courage politique pour résister aux différents lobbies qui profite du financement de l'Etat !