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Ebola: les failles du système français de protection des soignants

Un journaliste en combinaison de protection au Honduras, le 9 octobre 2014. REUTERS/Jorge Cabrera

Un journaliste en combinaison de protection au Honduras, le 9 octobre 2014. REUTERS/Jorge Cabrera

De nouvelles mesures sont à l’étude pour prévenir les contaminations. Des techniciens disent refuser de s’exposer au risque.

C’est un «document de travail» encore confidentiel. Il circule dans la petite communauté des spécialistes français de la lutte contre les risques épidémiques et biologiques. Ces spécialistes sont officiellement chargés d’élaborer, face à la menace Ebola, une «recommandation professionnelle multidisciplinaire opérationnelle».   

Ce document concerne en priorité les soignants qui seront responsables  des patients rapatriés atteints de maladie à virus Ebola (MVE) avérée. Il prend une dimension médicale et politique toute particulière après la récente annonce qu'une aide-soignante espagnole a été contaminée à Madrid après avoir été brièvement en contact avec un missionnaire contaminé en Afrique et placé en isolement à l’hôpital Carlos III.

Cette contamination a, depuis quelques jours, créé un véritable choc en Espagne. Elle y alimente de vives critiques syndicales et politiques quant à la qualité du système hospitalier et à la formation des soignants.

En France, le seul cas de rapatriement concerne, pour l’heure, une infirmière de MSF contaminée au Libéria dans des circonstances mal connues. Elle a été prise en charge à l’hôpital militaire Bégin de Saint-Mandé d’où elle est ressortie guérie.

Une formation indispensable

Le président de la République a pour sa part donné l’assurance que le système hospitalier saurait répondre si de nouveaux cas d’infections par Ebola devaient être pris en charge en France. Pour autant, la communauté hospitalière ne cache pas son inquiétude devant le risque de contamination du personnel qui sera en première ligne pour dispenser les soins aux malades. En Afrique, on compte aujourd’hui plus de 250 cas de contaminations de soignants et de plus d’une centaine de morts.

Le Pr Alain Goudeau, chef du service de bactériologie-virologie du CHU de Tours, explique:

«Il faut savoir que les soignants sont ici au contact de malades qui, littéralement, suent du sang bourré de virus –jusqu'à 107  particules virales par ml. Au départ de l’épidémie, les soignants ont été contaminés par l’ignorance et le manque de mesures barrières contre la contamination. Cela ne devrait plus être vrai aujourd’hui. Or nous voyons tous que ces contaminations continuent, par manque de moyens et de formation.»

Sylvain Baize, directeur du Centre national de référence pour les fièvres virales hémorragiques, précise:

«Le recours à un matériel d’une absolue qualité, une véritable formation du personnel et le respect total de procédures rigoureuses sont indispensables pour prévenir le risque de contamination. Le calme et la concentration sont en outre essentiels pour la sécurité. La moindre faille peut s'avérer fatale. Or, bien souvent, les personnes travaillant en Afrique dans ces situations sont victimes de surmenage.»

En France, la question avait  initialement fait l’objet d'un arrêté daté du 6 août dont les dispositions avaient inquiété  de nombreux virologues français, comme nous l'avions rapporté. Il comportait notamment de nouvelles dispositions dérogatoires qui alarmaient les spécialistes de virologie et de biologie. C’est pour répondre aux failles du dispositif qu’un nouveau document est en cours d’élaboration.

Ses auteurs rappellent tout d’abord ce qu’il en est des connaissances et des mystères quant aux voies de contamination du virus Ebola. Ils soulignent notamment que «la capacité du virus à pénétrer la peau saine ne peut être exclue. Si elle est hautement improbable, elle ne peut être exclue».

«La concentration virale est élevée dans l’ensemble des liquides biologiques (jusque 107 unités/ml sang), précisent-ils. En termes de survie et de résistance dans l’environnement, il persiste certaines incertitudes. Il s’agit certes d’un virus enveloppé assez fragile, mais la survie pourrait cependant être de plusieurs jours sur un support solide.»

La transmission du virus se fait principalement par contact de la peau ou des muqueuses –contact direct ou indirect (projection sur muqueuses ou sur peau lésée, piqûre, coupure etc.).

Les contacts sont ceux avec des sécrétions ou des liquides biologiques du patient: sa salive, son sang (dont les hémoptysies), ses vomissements ou ses diarrhées. Mais il peut aussi s’agir de contact avec ses échantillons biologiques, des déchets ou des effluents de laboratoire, issus des étapes analytiques, des surfaces contaminées par les échantillons biologiques.

Pour les spécialistes français, «il existe une incertitude sur la possibilité d’une réelle transmission aéroportée chez l’homme, alors qu’elle a été rapportée dans un modèle animal». «Une aérosolisation des liquides biologiques contaminés suivie d’un contact avec les muqueuses buccales nasales ou oculaires (centrifugation, ouverture de tubes, pipetage par exemple) serait susceptible d’entraîner un risque de transmission au laboratoire. Il existe également une possibilité de transmission “gouttelettes” au contact des patients», ajoutent-ils.

«La maladie à virus Ebola  fait courir un risque important aux soignants et aux autres personnels de santé qui prennent en charge les cas, peut-on lire dans le document. La gravité de l’infection en cas de contamination accidentelle est à souligner. Le pronostic de la maladie peut probablement être amélioré par l’administration de médicaments et la correction des désordres hydroélectrolytiques et hémorragiques par des traitements administrés par voie veineuse ou orale (…)  ils peuvent permettre de franchir le cap “aigu” de la maladie (durée de contagiosité et d’infection de l’ordre de 7 jours).»

Toutefois rien n’est simple:

«Le bénéfice apporté aux patients doit être mis en balance avec le risque pris par les soignants et les techniciens de laboratoire.»

On sait que la durée d’incubation est de 3 à 21 jours et que la période de contagiosité s’étend principalement pendant la phase symptomatique. Toutefois, la détection prolongée de matériel génétique viral après cette phase symptomatique dans différents fluides biologiques (urines, sperme, sécrétions vaginales) incite à la prudence pour les jours et semaines qui suivent la disparition des symptômes. Le recours au préservatif masculin apparaît dès lors une absolue nécessité pour les hommes ayant été contaminés. Et ce pendant une période minimale de trois mois. 

Des soignants protégés

Toutes ces donnée imposent des mesures barrières maximales pour les personnels de santé amenés à être en contact avec les malades et leurs produits biologiques. L’objectif est clair: éviter tout contact cutané ou muqueux avec le patient et ses sécrétions et liquides biologiques. Il faut pour cela parvenir à obtenir une couverture totale de la peau et des muqueuses, complétée des mesures de confinement adaptées (chambre avec sas), des laboratoires correctement  équipés pour la manipulation des échantillons.

«Les personnels les plus exposés sont ceux qui sont en contact direct avec les patients, d’autant plus qu’il existe des phénomènes hémorragiques, une diarrhée liquide et des vomissements abondants, peut-on encore lire dans le document. Ceci impose de vérifier l’étanchéité des tenues, la protection de l’ensemble du visage et particulièrement des muqueuses buccale et oculaires et d’imposer des pratiques strictes pour l’élimination des déchets. La gestion des examens biologiques d’un patient atteint de MVE avérée nécessite des mesures associées de protection individuelle (concernant le manipulateur), des mesures de confinement primaire (concernant l’espace spécifique de travail et les personnes au contact direct du prélèvement) et des mesures de confinement secondaire (concernant le local de travail dans son ensemble et la protection de la collectivité).»

En pratique, les personnels doivent disposer d’une protection complète de la peau et des muqueuses: casaques avec heaume ou combinaison intégrale imperméables, protection oculaire, masque FFP2 et double paire de gants nitriles. Les auteurs du document soulignent:

«Les conditions de travail, en binômes, dans une ambiance calme et silencieuse, dans un espace de travail bien organisé, en nombre limité de personnes dans les lieux, doivent limiter au maximum le risque d’exposition au virus. La formation, l’entraînement régulier et l’habilitation des personnels sont nécessaires pour une sécurité renforcée et doivent être organisés au niveau national.»

Ces mêmes auteurs formulent une série de critiques techniques concernant les dispositions (toujours en vigueur) de l’arrêté du 6 août dernier qui autorise la manipulation de prélèvements contenant du virus Ebola provenant de patients infectés.

«La réalisation des examens biologiques dans de telles conditions représente une démarche lourde et contrainte, ne pouvant répondre à tous les besoins en cas de soins urgents. La mise à disposition d’automates de biologie délocalisée dans la chambre du patient, sous tente pour une protection optimale du manipulateur et de l’environnement, est une mesure complémentaire qui doit être réservée en cas d’extrême urgence (gazométrie artérielle, kaliémie et hémoglobinémie par exemple). Son usage impose la formation spécifique et l’entraînement des personnels, et doit y associer les biologistes au moins pour maintenance et validation adéquates des examens.»

Ce document révèle aussi qu’après avoir été formés, il arrive que des techniciens «refusent de signer leur fiche d’habilitation ce qui pose un réel problème de prise en charge H24 des analyses».

Que faire si des soignants refusent?

«Cette difficulté peut mettre en défaut la totalité de la chaîne de prise en charge. Il est urgent d’y apporter une solution», soulignent les auteurs. Ces derniers prennent soin de souligner que le droit de retrait (art L. 4131-1 à L. 4132-5 du Code du travail) ne peut s’appliquer que si l’établissement ne prend pas les mesures de protection appropriées. L’article R.3110-10 du décret 2005-1764 concernant la réserve sanitaire précise que les établissements de santé de référence (ESR) «sont chargés de porter un diagnostic et, le cas échéant, d’assurer une prise en charge thérapeutique en cas d’accident nucléaire, radiologique, biologique et chimique».

Comment résoudre toutes ces difficultés? 

«Pour favoriser l’adhésion des personnels aux contraintes imposées par ces mesures de sécurité, une démarche d’accompagnement fondée sur une information claire, valide et soutenue doit être assurée dès l’embauche dans les ESR, y compris auprès des représentants des personnels comme en CHSCT. Des formations pratiques régulièrement répétées tout particulièrement à l’habillage et au déshabillage doivent être organisées avec participation obligatoire de tous, renforcées par des affiches avec photos, vidéos. Des exercices doivent être organisés régulièrement pour tester l’ensemble de la chaîne de prise en charge. Dans cette situation exceptionnelle potentiellement fortement anxiogène, il pourrait être proposé qu’un renfort spécifique soit mis à disposition en médecine du travail, avec consultation et prise en charge psychologique qui permette d’accompagner au mieux la gestion du stress des personnels qui la souhaiteraient. Plus largement, la prise en charge d’un tel patient, représentant une situation inédite et avec des incertitudes, justifie la mise en place d’un système d’information et de communication dédié entre tous les acteurs. Il devrait être sous la responsabilité du directeur et du responsable du service communication (…). Destiné aux professionnels mais aussi au patient et à ses proches, il devrait être préparé et entraîné à la gestion d’une multitude d’informations parfois contradictoires en urgence.»

Les auteurs du document tiennent à souligner qu’ils ont eu quelques difficultés pour recueillir «un certain nombre de données concernant l’état des lieux dont les autorités sanitaires ont la responsabilité». Et cet état des lieux «a constaté le caractère incomplètement conforme, à ce jour, des structures d’accueil et des circuits». Un euphémisme qui, au-delà des assurances gouvernementales et présidentielles, souligne la nécessité d’agir sans plus tarder.

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