Les maladies ont un sexe

Fragment de «Cortés y Malinche» deJosé Clemente Orozco, 1926. Par Procsilas Moscas, license CC, via Flickr

Fragment de «Cortés y Malinche» deJosé Clemente Orozco, 1926. Par Procsilas Moscas, license CC, via Flickr

Notre chroniqueuse Peggy Sastre publie un livre sur la médecine différenciée, expliquant que l'on doit tenir davantage compte des différences hommes/femmes dans la médecine. Extrait.

Notre chroniqueuse Peggy Sastre publie ce 11 septembre un livre sur Le sexe des maladies se penchant sur «la médecine différenciée selon les sexes».

Cette médecine différenciée, qui a des contempteurs (ceux qui jugent qu'elle donne foi à des perceptions sexistes) estime que les corps étant différents, les maladies aussi, et qu'«hommes et femmes ne tombent pas malades et ne peuvent être soignés de la même façon. Pourquoi? Non seulement parce que leur corps et son fonctionnement normal comme pathologique sont différents». Le livre soutient l'importance de cette médecine différenciée.

Nous en publions ici un extrait.

Le Sexe des maladies 

Peggy Sastre

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Certaines différences sexuelles sont élémentaires et manifestes: les femmes ont un vagin, les hommes un pénis, les femmes portent les enfants dans leur corps, les hommes non. Mais il y en a d’autres, à la fois plus discrètes et substantielles, nichées au cœur de nos cellules. La plus fondamentale, ce sont nos chromosomes: les femmes ont deux chromosomes X quand les hommes ont un X et un Y –le chromosome Y étant le plus petit chromosome humain et ne contenant qu’une centaine de gènes, tandis qu’on en compte dix fois plus sur le chromosome X, bien plus gros.

Dès lors, les gènes des hommes et des femmes ne sont pas tous identiques, une réalité qu’Huntington Willard, l’un des 250 coauteurs de l’annotation du chromosome X, résume en ces termes[1]:

«Il n’y a pas un génome humain, mais bien deux : le génome mâle et le génome femelle.»

Entre gènes et environnement: naître et devenir homme ou femme

Cet appareillage chromosomique spécifique à chaque sexe est non seulement à l’origine des organes et des caractères sexuels propres aux hommes et aux femmes, mais il régit aussi un très grand nombre de processus biologiques, notamment hormonaux, agissant sur l’ensemble du corps. Ensuite, même si les hommes et les femmes ont aussi beaucoup de gènes en commun, ces derniers ne s’expriment pas tous de la même manière selon le sexe [2] et selon les tissus concernés[3]. Une étude publiée en juillet 2006[4] et comparant les niveaux d’expression génique chez des souris mâles et femelles, découvrait ainsi que 72% des gènes actifs dans le foie, 68% dans les cellules graisseuses, 55,4% dans les muscles et 13,6% dans le cerveau s’exprimaient à des degrés différents selon les sexes. En moyenne, ce sont entre 50% et 75% des gènes murins qui manifestent un dimorphisme sexuel dans leur expression. Chez les humains, une étude similaire, quoique menée exclusivement sur le cerveau post-mortem, trouvait 2,5% de gènes s’exprimant différemment entre hommes et femmes [5].

Œstrogènes et androgènes

La testostérone et les œstrogènes ne sont pas des hormones spécifiquement masculines et féminines : les ovaires produisent aussi de la testostérone et les testicules produisent aussi des œstrogènes. Les testicules sécrètent en moyenne 7000 µg de testostérone par jour, pour en convertir 0,25 % en œstrogènes. Les ovaires secrètent 300 µg de testostérone et convertissent la moitié en œstrogènes. Dès lors, les hommes produisent près de 20 fois plus d’androgènes que les femmes et les femmes en convertissent 200 fois plus en œstrogènes, d’où une quantité finale d’œstrogènes 1000 fois moindre chez les hommes – leurs androgènes se comptant en nanogrammes et leurs œstrogènes en picogrammes. En elles-mêmes, les androgènes et les œstrogènes ne sont donc pas des hormones propres à tel ou tel sexe, c’est leur quantité relative dans l’organisme qui est sexo-spécifique. En résumé, si les hommes produisent davantage de testostérone et les femmes davantage d’œstrogènes, ces deux hormones sont présentes chez les deux sexes et ce tout au long de leur vie.

Par ailleurs, le corps réagit constamment à son environnement et ces réactions sont, là aussi, variables selon les sexes: hommes et femmes ne subissent pas les mêmes influences de leur environnement et n’y réagissent pas non plus de la même façon, et ce dès leur vie in utero.

Cette double et indivisible influence de l’interne et de l’externe, du biologique et de l’environnemental –ou de l’inné et de l’acquis, pour reprendre une terminologie désormais désuète– se répercute sur tous les gènes de chaque cellule et ne cesse de les modifier, quand elle ne joue pas simplement sur l’activation ou l’inactivation de certains gènes.

Pour le dire en deux mots: hommes et femmes ne sont pas faits pareils et cette dissemblance a des répercussions elles aussi souvent spécifiques sur la santé et la maladie des hommes et des femmes.

Pourtant, ces différences sont non seulement méconnues du grand public, mais, plus grave, la médecine est encore à la traîne sur l’analyse et la compréhension des différences hommes/femmes et de leur impact sur la santé. Un retard notamment dû au fait que la recherche a longtemps considéré (et considère encore bien souvent) l’homme comme un standard de la physiologie humaine, alors qu’il n’en est en réalité qu’une généralisation abusive.

Les oubliées de la médecine

Sauf s’ils ont affaire à un trouble touchant les fonctions reproductives, les médecins traitent le plus souvent leurs patients sans distinction de sexe ou, plus précisément, ils le font comme si ces patients appartenaient tous à un seul et même sexe: le masculin. La plupart des médecins écoutent leurs patients, examinent leurs corps, interprètent les résultats de leurs analyses biologiques et rédigent leurs ordonnances comme si leur sexe n’avait aucune importance. Pourquoi? Parce que la grande majorité des informations dont ils disposent sont fondées sur des recherches menées quasi exclusivement sur des hommes. Ainsi, seuls 20 % des expérimentations animales[6] se font aujourd’hui sur des cobayes femelles et la recherche sur l’humain est tout aussi à la traîne. Une étude parue en 2011[7] montrait que, sur près de 2000 études animales publiées en 2009, on notait un biais en faveur des spécimens masculins dans 8 disciplines sur 10. Par exemple, quand les neuroscientifiques se servent de 5,5 mâles pour une femelle, les pharmacologues en utilisent 5, et les physiologistes 3,7. Idem dans les essais cliniques: selon une étude de 2006[8], les femmes représentent moins du quart des patients enrôlés dans 46 essais cliniques analysés.

Contrairement à ce qu’on pourrait croire, ces biais n'ont rien de (globalement) malveillant –au pire, ils jouent simplement la carte de la facilité. Comme les hommes n’ont pas de cycle menstruel, leurs hormones ne varient pas au cours du temps, ce qui les rend, en tant que population, plus faciles à étudier, et comme ils sont plus homogènes, les résultats obtenus sont à leur tour plus faciles à analyser et à interpréter.

Par ailleurs, l’exclusion des femmes, en particulier celles en âge de procréer, procède de raisons historiques et éthiques. Dans les années 1970, les scandales de la thalidomide –un sédatif prescrit contre les «nausées matinales», mais provoquant chez les femmes enceintes des naissances de bébés aux membres manquants– et du diéthylstilbestrol (DES) –un œstrogène de synthèse prescrit pour éviter des fausses couches, mais augmentant le risque pour les bébés filles de développer de rares cancers vaginaux plus tard dans leur vie– ont poussé la plupart des pays, à la suite des Etats-Unis, à interdire tout bonnement aux femmes[9] les essais cliniques de phases I et II. Si, outre-Atlantique, centre névralgique de la recherche internationale, l’interdiction a été officiellement levée en 1993, le retard accumulé est bien difficile à rattraper…

Par conséquent, voici encore une petite vingtaine d’années, toute la recherche médicale estimait qu’hommes et femmes étaient fondamentalement identiques, à l’exception de leurs fonctions reproductives et des pathologies susceptibles de les affecter. Quand il s’agissait, par exemple, de concevoir un nouveau médicament, les chercheurs étudiaient des sujets masculins et extrapolaient ensuite leurs résultats aux femmes, considérées comme des hommes de petite taille. Sauf que cette méthode engendre des protocoles de soins moins adaptés aux femmes, moins efficaces, quand ils ne sont pas tout simplement plus dangereux. Ainsi, entre 1997 et 2001, 8 médicaments sur ordonnance sur les 10 retirés du marché américain l’ont été à cause d’effets secondaires bien plus nombreux et dangereux chez les femmes –et dont une bonne partie aurait pu être évitée si les études cliniques de ces substances avaient enrôlé davantage de participantes.

Vous avez dit sexe faible?

Si la moindre longévité des hommes adultes est un fait connu, la plus grande fragilité des fœtus masculins, puis des petits garçons, l’est beaucoup moins. Ainsi, au cours du premier trimestre de grossesse, le sexe-ratio fœtal est de 170 : 100 en faveur des fœtus masculins, qui subissent ensuite trois fois plus d’avortements spontanés (fausses couches) que les féminins. Il naît ainsi en moyenne 51 % de garçons et 49 % de filles et ce sexe-ratio s’équilibre encore davantage au cours des premiers mois de la vie, vu que la mortalité infantile est 20 % supérieure chez les petits garçons avant un an.

Avec l’évolution des mœurs et l’émancipation féminine, permettant non seulement la multiplication des femmes médecins, mais aussi la libération de la parole de patientes, ces lacunes sont devenues particulièrement criantes. Sans compter que ce n’est que depuis le début des années 1990 que des recherches –fondamentales, cliniques ou encore épidémiologiques– ont commencé à faire état de différences physiologiques conséquentes entre hommes et femmes. Selon ces données, favorisées par le développement de biotechnologies de plus en plus fines, non seulement les hommes et les femmes différent dans leur fonctionnement normal, mais aussi et surtout dans leurs manières de tomber malades. Enfin, le décryptage des facteurs complexes –et loin de se limiter uniquement aux hormones–, à l’œuvre dans la sexuation des individus est encore plus récent.

Vers la fin d’une médecine en mode «taille unique»

Ces connaissances sur les différences hommes/femmes et tous ces biais de la recherche en faveur d’un «standard» masculin ont donné naissance à un nouveau paradigme scientifique: la médecine différenciée selon le sexe. Né voici un peu moins de vingt ans, ce paradigme part du principe qu’hommes et femmes ne tombent pas malades et ne peuvent être soignés de la même façon, non seulement parce que les corps féminins et masculins sont différents, dans leur fonctionnement normal comme pathologique, mais aussi parce que certains préjugés et stéréotypes jouent sur la mise en œuvre et l’efficacité des soins. Comment ces différences se manifestent-elles en termes de prévention et de facteurs de risque, de symptômes et de signes cliniques, de diagnostic et de prise en charge thérapeutique, mais aussi de répercussions sociales et psychologiques? Toute l’ambition de la médecine différenciée consiste à répondre à cette question.

D'un point de vue technique, cette nouvelle dimension de la médecine requerra de conséquents investissements dans la recherche, bien malvenus en temps de crise, mais aussi une réorganisation complète des études de médecine et des politiques de santé publiques.

Par ailleurs, dans les médias et le «grand public», le concept même de médecine différenciée selon les sexes se heurte à un handicap de taille: au nom de parité et du combat (légitime) contre les discriminations sexuelles, ce champ disciplinaire est ignoré, quand il n'est pas conspué comme le faux-nez d'idéologies sexistes. Le souci, c'est qu'il n'y a rien de plus «sexiste» qu'une médecine qui croit que le masculin peut être un standard et qui confond standardisation et généralisation abusive.

D'autres part, on ne le répétera jamais assez: une inégalité physiologique n'a rien à voir avec une hiérarchie culturelle, politique et sociale. Sans compter que comprendre comment différents signes cliniques, différentes procédures diagnostiques et différents besoins thérapeutiques s'appliquent différemment selon le sexe des malades ne peut qu'accompagner la marche de nos sociétés vers l'égalité entre hommes et femmes. Une égalité qui, de fait, ne peut s'accomplir sans admettre et prendre en charge leurs besoins sanitaires spécifiques.

1 - Ross M.T. et al. (2005), The DNA sequence of the human X chromosome, Nature, 434(7031):325-37. [Retourner à l'article]

2 - Duma D. et al. (2010), Sexually dimorphic actions of glucocorticoids provide a link to inflammatory diseases with gender differences in prevalence, Sci. Signal., 3(143):ra74. doi: 10.1126/scisignal.2001077. Retourner à l'article

3 - Ellegren H. et al. (2007), The evolution of sex-biased genes and sex-biased gene expression, Nat. Rev. Genet., 8, 689–698 Retourner à l'article.

4 - Yang X. et al. (2006), Tissue-specific expression and regulation of sexually dimorphic genes in mice, Genome Res., 16 : 995-1004. Retourner à l'article

5 - Trabzuni D. et al. (2013), Widespread sex differences in gene expression and splicing in the adult human brain. Nat. Commun, 4:2771, doi: 10.1038/ncomms3771 Retourner à l'article

6 - Kim A.M. et al. (2010), Sex bias in trials and treatment must end, Nature, 465(7299):688-9. doi: 10.1038/465688a. Retourner à l'article

7 - Beery A.K. et al. (2011), Sex bias in neuroscience and biomedical research, Neurosci. Biobehav. Rev., 35(3):565-72. doi: 10.1016/j.neubiorev.2010.07.002. Retourner à l'article

8 - Geller S.E. et al. (2006), Adherence to Federal Guidelines for Reporting of Sex and Race/Ethnicity in Clinical Trials, Journal of Women’s Health, 15(10): 1123-1131. doi:10.1089/jwh.2006.15.1123. Retourner à l'article

9 - Merkatz R.B. et al. (1993), Women in clinical trials of new drugs. A change in Food and Drug Administration policy. The Working Group on Women in Clinical Trials, N. Engl. J. Med., 329(4):292-6. Retourner à l'article.

 

 

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