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Combien pour une vie humaine?

Christopher Beam, mis à jour le 14.08.2009 à 6 h 08

Sarah Palin craint que la réforme du système de santé d'Obama finisse par donner un prix à la vie humaine. Mais la vie a déjà un prix.

Les Conservateurs accusent souvent les libéraux (de gauche au sens américain) de ne pas donner assez de valeur à la vie humaine. Il est rare qu'ils les accusent de lui en donner de façon trop précise.

Vendredi dernier, Sarah Palin a posté un commentaire sur sa page Facebook, s'insurgeant contre «le jury de la mort», qui décidera, selon elle, si un individu «vaut la peine qu'on lui accorde une assurance santé», en fonction de sa «productivité dans la société». Comme beaucoup de gens l'ont souligné, les inquiétudes de Sarah Palin ne se basent sur aucun fait. Le «jury de la mort» qu'elle décrit est une consultation disponible pour les personnes âgées, afin d'aborder les questions de soins et traitements de fin de vie, qui seraient couverts par la réforme du système de santé. Il ne s'agirait pas d'approuver ou de rejeter la mort de votre grand-mère ou de vos frères et soeurs handicapés.

Néanmoins, l'idée selon laquelle la réforme de santé pourrait déboucher sur le refus de traitement de la part de compagnies d'assurance, en fonction de l'âge et de la santé des individus — et fixant un prix à leur existence— mérite qu'on s'y attarde. Ce que cette critique ignore pourtant, c'est que le système a déjà fixé un prix à la vie humaine. Ce n'est simplement pas le gouvernement qui décide.

Prenons l'exemple le plus facile: l'assurance décés. Lorsque les gens achètent une assurance, ils évaluent la valeur économique de leur propre vie. (Et non pas leur valeur intrinsèque ou morale). Lorsqu'ils meurent, leur assurance décés a pour but de garantir à leur famille à peu près la même somme d'argent que s'ils avaient continué de vivre, au moins pendant un temps.

Ou admettons que quelqu'un meurt dans un crash d'avion, et que la famille de cette personne poursuive la compagnie aérienne. La compensation tend à égaler la somme d'argent que le défunt aurait gagné — ou que sa productivité aurait rapporté— plus des réparations pour dommages psychologiques.

Ce calcul peut souvent être controversé. Après le 11 septembre, l'avocat Kenneth Feinberg avait la mission, peu enviable, de déterminer les indemnités compensatoires destinées aux familles de victimes, avec pour critère: combien le défunt aurait-il gagné s'il avait vécu le reste de sa vie? Mais il s'agit là d'un instrument de mesure communément accepté (par la justice américaine) pour déterminer la valeur économique d'une vie.

Chaque jour, des décisions politiques fixent aussi un prix sur la vie humaine. Si une ville décide d'installer des feux de signalisation à un carrefour particulier, le nombre de vies sauvées sera évalué à l'aune du prix d'installation des feux. Ou prenons un point plus sensible: la décision d'envoyer des troupes américaines en Irak, sans gilet pare-balle complètement protecteur. Ce n'est pas que cet protection n'existe pas, explique Uwe Reinhardt à l'université de Princeton. C'est qu'après une analyse de rentabilité il s'est avéré que l'augmentation du risque de mourir n'a pas dépassé l'augmentation du coût du gilet.

Il y a d'autres manières de calculer la valeur d'une vie: regardez ce que gagnent les personnes exerçant des métiers dangereux, comme dans les mines ou le bâtiment. Examinez le prix que les gens sont prêts à payer pour des traitements comme  les dialyses rénales—qui coûtent environ 70 000 dollars par an — et extrapolez. Ou posez simplement la question aux gens: combien seraient-ils prêts à payer pour rallonger leur vie d'une année?

Alors où se situe la valeur d'une vie? Quelque part autour des 5 millions de dollars. C'est une estimation bien générale, mais basée sur une vaste littérature de différents types d'analyses de rentabilité décrits ci-dessus. Une étude publiée en 2004, et utilisant des chiffres de 1997, fixe la valeur moyenne d'une vie à 4,7 millions de dollars. D'autres études du même auteur, Kip Viscusi, de l'université de Vanderbilt, fixent cette valeur n'importe où entre 4 millions et 10 millions de dollars. Des estimations basées sur des études préférentielles, dans lesquelles des Américains analysent la rentabilité dans le contexte de leur propre vie, fixent la valeur d'une année d'existence entre 100 000 et 300 000 dollars, selon Peter Neumann, du Tufts Medical Center.

Mais il ne s'agit là que d'estimations implicites. Dans nombre de pays, le gouvernement met explicitement un prix sur le sauvetage de vie. En Grande-Bretagne, le «quolly» en est l'exemple le plus manifeste. L'instrument de mesure est le Quality-Adjusted Life Year, ou QALY: en gros un délai évalué de façon à être représentatif de la santé d'un individu. Chacun est noté entre 1 et 0. 1 signifie que vous êtes en parfaite santé; à 0 vous êtes mort. Tout ce qui se situe entre les deux confronte la qualité de votre vie à celle d'une personne en bonne santé. Par exemple, si vous avez «des problèmes pour réaliser des activités banales, des douleurs ou un inconfort», vous obtenez une note de 0.76. Si vous êtes déprimé, votre score baisse d'autant plus. Une personne souffrant de douleurs ou d'inconfort extrêmes, qui ne peut se laver, et se trouve en état de dépression, peut même obtenir un score négatif. (Pour une meilleure explication, cliquez ici. Pour une explication encore meilleure ici.)

Les traitements médicaux sont ensuite validés en fonction de leur coût par QALY. Disons que vous avez un cancer, et qu'il y a un traitement à 100 000 dollars qui vous permettrait de vivre 5 années de plus, mais cinq années douloureuses. Il se peut que vous obteniez un score de 0.20, ce qui rendrait ces cinq années égales à 1 QALY. Avec le système britannique, ce traitement ne coûterait plus 20 000 dollars par an, cela reviendrait à 100 000 dollars par QALY. Ce système autorise les médecins à comparer l'efficacité des traitements pour différentes maladies, et ce sur la même échelle, qu'il s'agisse du VIH, de la dépression ou d'Alzheimer. Cela donne aussi au gouvernement un instrument pour plafonner les dépenses. A l'heure qu'il est, le système de santé britannique ne couvre généralement pas les traitements coûtant plus de 30 000 livres par QALY.

Les Etats-Unis sont loin d'étiqueter des prix sur leurs citoyens. Les Américains se crispent à l'idée d'empêcher des traitements qui pourraient sauver des vies, juste pour faire des économies. C'est pour cela qu'Obama s'est tenu à l'écart des analyses d'efficacité des coûts. Oh bien sûr, la Maison Blanche et ses conseillers adorent présenter les avantages du CER, «comparative-effectiveness research», recherche d'efficacité comparativen ce cousin relativement inoffensif du QALY. Mais le CER est absent de la réforme du système de santé. (Dans le même temps, le stimulus package alloue un milliard de dollars au CER.) Quelle est la différence? Le CER compare des traitements médicaux pour déterminer lesquels sont les plus efficaces. Le CER ajoute le facteur argent à l'équation. Cela ne requiert pas seulement de savoir quel est le traitement le plus efficace, mais aussi lequel est le plus économique. La question de l'efficacité relève du bon sens; celle du coût fait tiquer.

Admettons que l'on se mette à utiliser QALY pour évaluer le coût. Il reste toujours un gros problème: on n'est toujours pas d'accord sur la façon d'évaluer le coût de la vie. Les gens en bonne santé, par exemple, mettent une moins bonne note aux paraplégiques que la note que les paraplégiques ne s'attribuent eux-mêmes. Quel point de vue devrait choisir une mesure QALY? En même temps, les gens ont tendance à accorder plus de valeur à l'équité qu'à la rentabilité quand il s'agit du système de santé. Quand on soumet l'option de traiter les malades et les mourants, ou les relativement jeunes et en bonne santé avec des ressources limitées, les gens se prononcent en faveur d'un traitement des malades—même si un tel choix est moins rentable. «Le fait est qu'une approche rigoureuse et doctrinaire de QALY/dollar est problématique,» explique Neumann.

Les QALY supposent qu'une vie vécue par une personne de 80 ans vaut moins qu'une vie vécue par une de 20 ans. Mais ce n'est pas exact, soutient Dana Goldman du RAND Corp. «Cela ne prend pas en compte l'espoir, la possibilité de vivre assez pour assister au mariage de sa fille, cela ne prend pas en compte cette satisfaction décuplée de vivre encore dans la vieillesse». Certes, le système de santé américain doit baisser ses coûts, estime Goldman, mais «QALY n'est pas près de passer sous les projecteurs».

Les Etats-Unis finiront par être contraints de fixer un prix à ses citoyens, souligne Reinhardt: «Nos enfants devront, sans le moindre doute, affronter le problème». A l'heure qu'il est, il est encore possible, selon lui, d'économiser beaucoup d'argent dans le système de santé, simplement en éliminant les dépenses inutiles. Mais à terme, il faudra bien rationaliser de façon plus... rationnelle. Nous pourrons, au choix, évoluer vers un système qui prend en compte l'efficacité des soins, ou conserver le système actuel qui, de fait, délivre les soins selon les revenus des patients. «Si je devais parier, je parierais sur ce dernier» dit Reinhardt. «Mais nous avons une occasion d'accéder au premier».

Christopher  Beam

Image de Une: Partisan de la réforme du système de santé américain prônée par l'administration Obama   Reuters

 

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