Science & santé

Ebola: quelques questions autour de la gestion de la crise sanitaire

Jean-Yves Nau, mis à jour le 14.08.2014 à 4 h 31

Que fait l'OMS? Quels pouvoirs a-t-elle? Quel est le rôle des Etats? Pourrait-on prescrire le ZMapp en France?

Des médecins étudient un échantillon du virus Ebola à Lima, au Pérou, le 12 août 2014. REUTERS/ Mariana Bazo

Des médecins étudient un échantillon du virus Ebola à Lima, au Pérou, le 12 août 2014. REUTERS/ Mariana Bazo

1.Quel rôle joue l'OMS dans la gestion de l'épidémie d'Ebola?

Un rôle assez mineur. Contrairement à ce que l’on pourrait croire, l'Organisation mondiale de la santé n'a aucun pouvoir exécutif direct dans la gestion d’une telle crise. Institution onusienne créée en 1948 spécialisée dans le domaine de la santé publique, c’est une lourde machine administrative dirigée par ses 197 Etats membres et dont la gestion a, au fil du temps fait l’objet de nombreuses critiques.

La lutte contre les épidémies par la promotion des vaccinations est l’une de ses actions les plus visibles. Elle a notamment participé à l’éradication de la variole obtenue à la fin des années 1970. Totalement absente lors de l’apparition de l’épidémie de sida, elle se manifeste, depuis, à l’occasion de l’émergence de nouvelles maladies infectieuses de dimension internationale (maladie de la vache folle, grippes H5N1 puis H1N1, Sras).

Elle s’est dotée au début des années 2000 d’un Global Outbreak Alert and Response Network visant à lui signaler «tous les événements susceptibles de donner lieu à des urgences sanitaires de portée internationale». Elle se charge aussi de l’élaboration d’un nouveau Règlement sanitaire international. Dans ce cadre, face à une menace, elle fixe des niveaux d’alerte (de 1 à 6) qui guident la réponse des autorités sanitaires nationales.

En pratique, ce sont toujours les Etats qui gardent la haute main sur la gestion des crises sanitaires. Les différents épisodes épidémiques récents ont montré qu’il n’existe aucun autre échelon de décision sanitaire. L’Europe, par exemple, ne dispose d’aucun centre de coordination de réponse aux épidémies.

«L'OMS n'est pas une organisation supranationale, elle ne peut ni décider de la fermeture des aéroports à la place des autorités nationales, ni de l'utilisation d'un nouveau médicament. Elle a pour l’essentiel force de recommandation et d'expertise», résume le Pr Antoine Flahault (université Paris-Descartes), spécialiste de santé publique.

2.Dans l'affaire du ZMapp, à quel titre les Etats-Unis interviennent-ils au Liberia?

Officiellement ce ne sont pas «les Etats-Unis» qui sont intervenus au Liberia. Ils ne se sont manifestés que lorsque l’administration de ZMapp a été effectuée et que les deux soignants ont été rapatriés puis hospitalisés à Atlanta.

Au départ, ce candidat-médicament a été élaboré par une société privée américaine travaillant en collaboration avec le ministère américain de la Défense (le virus Ebola est perçu comme une arme pouvant être utilisée par des bio-terroristes). Il a d’abord été utilisé (dans un cadre réglementaire assez flou) sur deux soignants de nationalité américaine travaillant au Liberia. Puis en Espagne sur un prêtre espagnol (mort depuis) ayant officié au Libéria où il avait contracté l’infection.

Par la suite, la présidence du Liberia a officiellement annoncé, le 11 août, que Barack Obama et la Food and Drug Administration américaine avaient donné leur accord pour que dans un avenir proche des médecins libériens infectés par le virus Ebola puissent recevoir du ZMapp. Un accord avalisé par le Dr Margaret Chan, directrice générale de l’OMS.

La substance sera livrée aux autorités sanitaires du Liberia par un émissaire américain.

Peu après, l’OMS annonçait qu’elle considérait désormais comme éthique l’utilisation contre l’Ebola de substances médicamenteuses (ou vaccinales) dont l’efficacité n’était pas pleinement prouvée et dont les effets secondaires n’étaient pas pleinement connus.

C’est également dans ce cadre que le gouvernement canadien a annoncé qu’il allait donner jusqu’à un millier de doses d’un vaccin qui n’a jamais vraiment été expérimenté sur l’homme.

Ces doses vaccinales devraient être confiées à l’OMS qui les transmettront à des responsables sanitaires libériens pour une utilisation dans leur pays. La Guinée a pour sa part fait savoir que sa priorité était le contrôle de l’épidémie et qu’elle ne réclamait pas de participer à ce type d’expériences.

3.Quels sont les éléments du questionnement éthique?

Le principal argument avancé pour justifier ces dérogations sans précédents est la mortalité élevée de la maladie et l’absence de traitements disponibles. Dans le cas du missionnaire espagnol, la décision a été prise dans le cadre d’un dispositif autorisant des médicaments non habilités chez des personnes en situation d’impasse thérapeutique.

Dans le cas de l’utilisation en Afrique, deux problèmes de taille vont apparaître. D’abord celui du très faible volume de ZMapp disponible –et donc celui du choix des personnes pouvant en recevoir. Ensuite, celui de l’obtention d’un «consentement libre et éclairé» chez des personnes infectées par le virus Ebola.

On peut aussi aisément percevoir, derrière la dimension compassionnelle, la manifestation d’autres intérêts, diplomatiques et économiques. Les malades et leurs soignants vont, de fait, constituer un terrain expérimental inédit pour les détenteurs des brevets protégeant les substances jusqu’alors jamais testées sur l’homme.

4.Le ZMapp pourrait-il être autorisé en France?

La question est délicate. Cette association de trois anticorps d’origine murine et «humanisés» ne possède aucune autorisation de mise sur le marché (AMM) et n’en possèdera pas avant longtemps.

Il existe en France une procédure réglementaire autorisant, dans des cas assez rares, le recours à des substances n’ayant pas d'AMM. Il s’agit de l'ATU (autorisation temporaire d'utilisation) décernée par l'ANSM. Elle peut être nominative ou collective, dite «de cohorte».

Dans tous les cas, il s’agit d’une procédure administrative longue et complexe, incompatible avec les procédures d’urgence.

La situation serait plus délicate encore dans le cas où un patient français devrait être traité dans l’un des pays africain où sévit l’épidémie. Les autorités sanitaires françaises n’ont pas (encore) communiqué d’informations sur ce sujet.

Deux hypothèses: soit la France agit seule (au nom de l’urgence), soit elle le fait dans le cadre de l’Agence européenne du médicament. On ne peut écarter le cas de figure où le patient (ou son entourage) réclamerait de pouvoir bénéficier de ce traitement expérimental. C’est précisément ce qui s’est passé dans le cas des deux patients américains, la demande étant formulée par leur employeur (l’association caritative Samaritan’s Purse). Il ne semble pas exister pas de jurisprudence sur ce thème, hormis les pratiques, rarement évoquées, dites «compassionnelles».

Jean-Yves Nau
Jean-Yves Nau (802 articles)
Journaliste
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