Science & santé

Le méchant paradoxe du cancer de la prostate

Jean-Yves Nau, mis à jour le 07.08.2014 à 3 h 22

Le dépistage sanguin du PSA permet de réduire de 20% la mortalité mais pratiqué systématiquement il présente aussi des risques. C’est pourtant le cas en France.

Echantillon sanguin. REUTERS

Echantillon sanguin. REUTERS

En France, le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers chez l'homme avec 71.200 nouveaux cas en 2011 et 8.700 décès. Son dépistage peut se faire par la pratique du toucher rectal et par le dosage d’un marqueur sanguin, le PSA (pour prostate-specific antigen).

Thérapeutiques trop invasives

Comment lutter au mieux contre ce cancer? Faut-il (ou non) le dépister systématiquement  à partir de simples prélèvements de sang régulièrement pratiqués à partir de 50 ans?  C’est là un sujet de vives polémiques chez les spécialistes d’urologie et ceux de santé publique. Les premiers font valoir tous les bénéfices que peuvent en tirer leurs patients. Les seconds mettent en garde contre les effets secondaires de thérapeutiques invasives trop vite mises en œuvre.

Cette controverse sur le rapport entre les risques et les bénéfices est aujourd’hui relancée avec la publication sur le site du Lancet d’une étude européenne dont les conclusions apparaîtront une nouvelle fois quelque peu paradoxales: le dépistage par PSA du cancer de la prostate pourrait réduire d’environ 20% la mortalité prématurée due à cette maladie. Mais en dépit de la démonstration de cette efficacité rien n’autorise à mettre en œuvre des programmes de dépistage systématique.

Cette étude européenne a été dirigée par le Pr Fritz Schröder (département d’urologie, centre hospitalo-universitaire Erasmus (Rotterdam). Elle avait pour objectif d’approfondir, en les corrigeant et en les complétant, les résultats très controversés d’une étude précédente, la «European Randomised study of Screening for Prostate Cancer» (ERSPC). Lancée en 1993 cette étude devait au final inclure 162 000 hommes (âgés de 50 à 74 ans) vivant en Belgique, en Finlande, en France, en Italie, aux Pays-Bas, en Espagne, en Suède, et en Suisse. Elle avait conclu à une baisse significative de la mortalité après un recul de neuf ans. Des doutes subsistaient toutefois.

Dépistage systématique, «sur-diagnostic» et «sur-traitement»

La relecture des données avec 13 ans de recul confirme dans les grandes lignes les conclusions initiales: 7408 cas de cancer prostatiques ont été diagnostiqués dans le groupe «dépistage» (effectué  tous les 2 ou 4 ans) contre 6107 dans le groupe contrôle. La réduction du risque de mortalité est du même ordre. La réduction des morts par cancer est de 15% après 9 ans et de 22% après 11 ans. La situation ne change plus avec 13 ans de recul. En d’autres termes les hommes qui ont participé au programme de dépistage avaient un risque 27% fois moindre que les autres de mourir d'un cancer de la prostate. Soit une réduction des décès similaire ou supérieure à celle obtenue dans le dépistage du cancer du sein

Pour autant le Pr Fritz Schröder ne recommande pas la mise en œuvre de politique fondées sir une incitation au dépistage systématique. Il fait valoir que le dosage sanguin répété du PSA (suivi le cas échant d’une biopsie et de chirurgie, radiothérapie ou chimiothérapie) conduit à un «sur-diagnostic» dans environ 40% des cas détectés. D’où un risque majeur de «sur-traitement» avec des effets secondaires majeurs et fréquents au premier rang desquels une incontinence et une impuissance sexuelle.

«Le temps du dépistage généralisé dans la population n'est pas arrivé, explique-t-il dans The Lancet. Il est nécessaire de mener rapidement davantage de recherches pour réduire le risque de «sur-diagnostic». Il faut parvenir à limiter les biopsies inutiles. L’une des approches prometteuse dans ce domaine est  la technique dite d’imagerie par résonance nucléaire (IRM) multiparamétrique qui peut être en mesure de diagnostiquer de manière sélective les cancers de la prostate agressifs et d'éviter le diagnostic de nombreuses tumeurs qui se développent généralement sans conséquence si lentement que la plupart des hommes mourront d'autres causes. »

Pour l’heure l’important selon lui est d’informer le plus justement les hommes de plus de 50 ans sur les limites du dépistage sanguin  et sur ses méfaits en termes de «sur-diagnostic» et de traitement excessif.

Information complète sur le dépistage

La question se pose tout particulièrement en France. Il y a deux ans un rapport de la Haute autorité de santé (HAS) rédigé à la demande de la Direction générale de la santé avait déjà conclu que le dépistage régulier par voie sanguine ne présentait pas de véritable intérêt, et ce compris chez les hommes considérés comme étant «à haut risque» pour cette lésion maligne. La  HAS estimait  en revanche indispensable de fournir une information complète, détaillée et adaptée aux hommes envisageant la réalisation d'un dépistage, et notamment sur ses conséquences éventuelles et les effets secondaires de ce dépistage. La HAS fournit sur ce thème un document questions/réponses.

Mais la HAS est-elle entendue? Un travail récemment publié démontre que non. «Le dosage du PSA en France correspond à un dépistage de masse contrairement aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS)», estiment les auteurs de ce travail mené à partir des données de l’assurance maladie et portant sur onze millions d’hommes de 40 ans et plus couverts par le régime général entre 2009 et 2011.

Environ 30 % des hommes ont eu au moins un dosage du PSA dans cette période (4,2 millions de dosages facturés entre 10 et 17 euros l’unité)  alors qu’ils n’avaient pas de cancers ni d’hypertrophie de la prostate. En France ce dosage est pour l’essentiel  désormais prescrit en routine par les médecins généralistes.

Jean-Yves Nau
Jean-Yves Nau (803 articles)
Journaliste
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