Economie

Une réforme radicale, juste et efficace du système de santé, c'est possible

Gérard Horny, mis à jour le 17.04.2014 à 13 h 57

Alors que le gouvernement annonce son intention de réaliser 10 milliards d'euros d'économies sur les dépenses de santé d'ici à 2017, des économistes ont récemment fait des propositions innovantes pour enfin réformer notre système.

Diet Pills / Tacit Requiem via Flickr CC License by.

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Manuel Valls l’a confirmé, mercredi 16 avril: sur les 50 milliards d’euros d’économies que le gouvernement s’engage à faire d’ici à 2017, 10 milliards proviendront de l’assurance-maladie, qui, selon les comptes provisoires arrêtés au 17 mars dernier, a accusé un déficit de 6,8 milliards d'euros en 2013 malgré une progression contenue des dépenses de santé.

Comment? Le gouvernement promet une «amplification» des réformes déjà engagés: «mieux organiser les parcours de soins», «améliorer [la] dépense de médicaments» et «agir sur la pertinence médicale».

En ce domaine, des efforts ont déjà été faits par les gouvernements précédents, mais les mesures consistant à passant les dépenses au rabot ont atteint leurs limites. Il faut maintenant aller plus loin. C’est ce que Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière française (FHF), a écrit dès le 7 avril à Manuel Valls:

«Pour la FHF, des marges d’efficience existent bien dans notre système de santé pour autant que des réformes profondes d’organisations soient conduites. Rien ne serait pire en effet que de décider aveuglément des efforts, sans changements structurels, car ils auraient pour conséquence de dégrader la qualité et la sécurité des soins.»

En clair, seule une vraie transformation de notre système de santé permettra de faire des économies sans nuire à la qualité du service rendu aux Français. La FHF a proposé sept mesures devant permettre, selon elle, entre 5 et 7 milliards d’économies en cinq ans.

Tout faux

C’est exactement dans cet esprit que des économistes du Conseil d’analyse économique (CAE) ont récemment remis au Premier ministre –c’était encore Jean-Marc Ayrault– une note comprenant plusieurs propositions pour «refonder l’assurance-maladie». Leur constat est sévère. Les mesures prises jusqu’ici pour limiter les dépenses de santé sont en fait assez largement inefficaces et ont un effet secondaire non négligeable: elles accroissent les inégalités.

Deux des trois auteurs de cette note avaient déjà participé à la rédaction d’un autre texte publié en juillet 2013. La même démarche les avait conduits à l’époque à faire trois propositions: définir un «panier de soins solidaire» ayant vocation à être accessible à tous sans barrière financière; mieux adapter l’offre de soins aux besoins de chaque région en donnant plus de pouvoirs aux Agences régionales de santé; enfin, favoriser la montée en puissance des systèmes d’information sur la santé de façon, par exemple, à mieux coordonner les soins et éviter les examens superflus.

Cette fois, ils poursuivent leur étude en regardant comment fonctionne le système d’assurance-maladie et leur jugement est sans appel:

«Deux types d’opérateurs concourent à la couverture des mêmes soins: la Sécurité sociale et des organismes complémentaires. Une telle organisation entraîne des coûts de gestion élevés et favorise la hausse des prix des soins.»

Et en plus, ce système «produit des inégalités dans l’accès à l’assurance et aux soins». En somme, on a tout faux: non seulement, on dépense plus qu’on ne le devrait, mais le résultat n’est pas satisfaisant du point de vue social.

Inégalités accrues

Très schématiquement, l’analyse est la suivante: pour freiner la consommation de soins, on instaure des tickets modérateurs qui laissent une partie du coût des soins à la charge des assurés, on prévoit des participations forfaitaires, on crée des franchises, etc. Au total, le «reste à charge» (ce qui n’est pas financé par la Sécurité sociale) peut être important pour certains patients: ceux qui n’ont pas d’assurance complémentaire, souvent les plus modestes. Pour ceux qui en ont une, ce n’est pas un problème: leur assurance couvre tout ou partie de ces restes à charge.

De ce fait, le système des tickets modérateurs, franchises et autres «copaiements» ne permet guère de réduire la consommation de soins et contribue à accroître les inégalités. D’où la proposition de couvrir à 100% les soins hospitaliers –en général, on se fait opérer parce qu’il le faut, et la gratuité complète ne va pas déclencher une hausse de la demande–, à l’exception des frais correspondant à la nourriture, ce qui laisserait subsister un forfait journalier ramené à 8 euros au lieu de 18.

En revanche, pour les soins ambulatoires, une participation des patients pourrait être conservée, mais avec un plafond plus ou moins élevé selon leurs revenus. Et les assurances complémentaires ne devraient pas couvrir cette participation, sinon l’incitation à consommer des soins subsisterait.

Mettre fin au système dual

La coexistence des deux intervenants –Sécurité sociale et organismes complémentaires-, une spécificité française, pose beaucoup de problèmes: non seulement elle n’est pas efficace pour limiter les dépenses, mais elle coûte cher, avec des frais de gestion de l’ordre de 7,2 milliards d’euros pour les organismes relavant de la Sécurité sociale et de 6,2 milliards pour les assurances complémentaires. Ce coût est d’autant plus élevé que l’Etat encourage l’accès aux complémentaires santé par des aides sociales et fiscales –un point en partie corrigé par la loi de finances pour 2014.

Les auteurs proposent donc carrément d’en finir avec ce système dual et d’aller vers un système unifié, avec soit une gestion publique avec pilotage décentralisé de l’offre de soins soit une gestion par les assureurs dans le cadre d’une concurrence régulée (contrats standards, interdiction de sélection des risques, etc.).

Cette proposition, qui consiste tout simplement à dynamiter le système en place, a de quoi faire hésiter plus d’un gouvernement… On remarque d’ailleurs que cette note avait été présentée par les économistes du CAE à Jean-Marc Ayrault le 6 mars et que celui-ci a demandé aux auteurs de ne la publier que le 2 avril, après les élections municipales.

Conscients des réactions que de telles thèses peuvent susciter, ces économistes proposent un projet de réforme à court terme moins radical, qui consisterait créer les conditions d’une véritable concurrence dans le secteur des complémentaires en définissant un contrat homogène que tout assureur devrait offrir, ce qui permettrait enfin d’effectuer une comparaison des tarifs. Et ces assureurs pourraient agir sur la gestion du système de santé si on leur donnait l’accès à toutes les informations nécessaires détenues par la Sécurité sociale: pour l’instant, ils ne reçoivent que les informations administratives permettant de procéder au remboursement, sans aucune possibilité d’intervenir pour améliorer l’efficacité du système.

Un manque d'audace pénalisant

Qu’il s’agisse des propositions faites par les professionnels du secteur hospitalier ou de celles faites par les économistes, il y a au moins un point commun que l’on peut retenir entre ces propositions: il n’est plus possible de ralentir la hausse les dépenses de santé par des mesures de coupe aveugles. Il faut repenser le système et procéder à de véritables transformations allant bien au-delà des mesures tarifaires.

D’une façon paradoxale, c’est le manque d’audace qui risque d’être aujourd’hui le plus pénalisant pour nos dirigeants politiques. Une idée stupide, comme le sont tous les lieux communs, veut que la France soit un pays difficile à réformer. C’est un fait que les réformes sont généralement mal acceptées. Mais faut-il s’en étonner? Quand on demande aux gens s’ils veulent travailler plus et plus longtemps pour gagner moins, avoir des retraites plus faibles et une assurance maladie moins protectrice, est-il étonnant qu’ils répondent négativement?

En revanche, si on leur propose des mesures qui bouleversent certes leurs habitudes mais leur font espérer un système à la fois plus efficace et plus juste, on a peut-être une chance d’obtenir leur adhésion. Pour parodier Ségolène Royale et ses propos (discutables) sur la fiscalité écologique, on pourrait dire que les réformes ne doivent pas être que «punitives»…

Gérard Horny

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Journaliste
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