Monde

Doc America a tout faux

Jacob Weisberg, mis à jour le 22.07.2009 à 15 h 42

Les Américains ont le système de santé qu’ils méritent: innovant, cher et peu rentable. Et ça risque de ne pas s'arranger.

Dans son nouveau livre The Healing of America, le journaliste T.R. Reid décrit l’astucieux stratagème qu’il a utilisé pour enquêter sur les divers systèmes de santé du monde: il a montré la même vieille blessure à l’épaule à des médecins de différents pays. Aux États-Unis, un orthopédiste de renom lui recommande une grosse opération de remplacement de l’articulation, qui coûte des dizaines de milliers de dollars. En France et en Allemagne, des médecins généralistes lui proposent la même solution chirurgicale, à bas prix, voire gratuitement, mais finissent par le diriger à la place vers des séances de kiné. En Grande-Bretagne, le médecin regarde sa blessure de haut et le renvoie dans ses foyers. Au Canada, on lui propose une place sur liste d’attente, qui lui donne le droit de patienter un an juste pour avoir le droit de consulter un spécialiste. En Inde, il est envoyé dans une clinique ayurvédique, où il est traité, assez efficacement, à grands renforts d’herbes, de massages et de méditation.

Le système américain est devenu très injuste et onéreux. En l’améliorant, explique Reid, nous devrions nous inspirer d’autres pays où les soins sont plus équitables, moins chers et produisent de meilleurs résultats. Il a raison de dire que nous avons beaucoup à apprendre des pratiques étrangères—pourquoi, par exemple, ne pas mettre en place ces sympathiques cartes à puce que les Français utilisent à la place des feuilles de soin ? Cela dit, la leçon que j’ai tirée du livre de Reid est tout autre : les systèmes de santé ne relèvent pas simplement d’un choix de politique, mais ils incarnent un caractère et les valeurs d’une nation. Les alternatives qu’il décrit fonctionnent mieux que les nôtres, pas uniquement parce qu’elles sont bien conçues et gérées de manière compétente, mais parce qu’elles reflètent les attentes et les traditions de leurs sociétés.

Tous les pays avancés et riches ont des structures plus égalitaires et efficaces en termes de coûts que la nôtre. Tous ont aussi leurs excentricités, ce qui a tendance à  consolider les stéréotypes familiers. La Grande-Bretagne, pays du flegme par excellence, rationne explicitement les soins de santé, et dispense des traitements qui paraîtraient à nos yeux affreusement minimalistes. Elle ne couvre pas de nombreuses procédures qui nous semblent basiques, comme les examens de prévention du cancer de la prostate chez les hommes de plus de 50 ans, ni même des contrôles médicaux réguliers pour les adultes. Voilà ce qu’on gagne quand on ne consacre que 8 % de son PIB aux soins de santé (comparé à nos 16 %). Les Japonais, en revanche, vénèrent les médecins et leur rendent visite en moyenne 14,5 fois par an, soit trois fois plus qu’aux États-Unis. Ils le font d’une manière méthodique et ritualisée, et leur apportent généralement une bouteille de saké ou de l’argent dans une enveloppe en guise de gratification.

De grandes inégalités dans les soins de base

Le système américain, aussi évolué  et désorganisé soit-il, est lui aussi une expression de notre culture, à la fois dans ce qu’elle a de meilleur et de pire. Le système de santé aux États-Unis est innovant, audacieux, onéreux, procédurier et peu rentable. Il est décentralisé, dominé par l’intérêt particulier, excellent à son sommet et de plus en plus inégalitaire. Il refuse de reconnaître tant la possibilité de compromis que ses limites, et se caractérise par des différences choquantes dans les soins de base. À l’heure où nous nous lançons dans un remaniement complet nécessaire depuis longtemps, il est utile de réfléchir non seulement à la manière de construire à partir de ce qui fonctionne dans ce salmigondis, mais aussi à la façon de mieux aligner notre système de santé et notre identité nationale. En le réformant, il nous faut créer quelque chose qui soit « plus à notre image», pour reprendre l’expression du journaliste James Fallows — et pas plus à l’image de ce qu’ont les Français, les Finlandais et les Suisses, aussi attirant que cela puisse paraître.

Le système de santé actuel aux Etats-Unis est en décalage avec la personnalité américaine sous trois aspects fondamentaux: moral, économique et sociologique. D’un point de vue moral, les Américains se résignent bien davantage aux inégalités économiques que leurs frères européens. Mais l’injustice aléatoire qui condamne la personne non-assurée à une mauvaise santé et au risque d’une mort prématurée offense la conscience sociale. Il existe un consensus généralisé parmi presque tous les partisans du changement selon lequel nous devons avancer fermement dans la direction de la couverture universelle. Dans ce domaine, le projet de loi soutenu par la majorité démocrate de la Chambre et celui voté par le comité sur la santé, l’éducation, le travail et les retraites du Sénat vont dans la bonne direction.


Du point de vue financier, nous ferions bien d’admettre que nous allons devoir continuer à consacrer une plus grande partie de notre revenu national aux soins de santé que n’importe quel autre pays. Nous sommes une nation riche, nous voulons les meilleurs traitements disponibles, et nous sommes prêts à payer pour cela. Mais nous devons aussi reconnaître que nous faisons une très mauvaise affaire en dépensant des sommes folles en soin de santé tout en tenant à l’écart un si grand nombre de citoyens. Notre société et notre gouvernement sont menacés par une inflation médicale qui s’emballe, sape les profits des entreprises et réduit la responsabilité fiscale. Dans ce domaine, les projets de loi d’une valeur de mille milliard s de dollars, qui font leur chemin à la Chambre et au Sénat et n’incitent en rien à réduire les dépenses, ne vont pas dans la bonne direction. Le bureau du budget du Congrès estime qu’ils vont aggraver une situation déjà mauvaise.

Un frein à l'efficacité économique

C’est du point de vue sociologique, cependant, que nous sommes le plus à côté de la plaque en nous accrochant à un système basé sur le lieu de travail qui n’a aujourd’hui plus de sens. L’Amérique a toujours été une société mobile dont le marché du travail se fluidifie avec le temps. Autrefois, la norme était de travailler toute sa vie pour le même employeur. Aujourd’hui, les gens changent de travail onze fois en moyenne avant l’âge de 40 ans. La peur de perdre leur couverture santé pousse des salariés à garder un emploi qu’ils auraient autrement quitté pour un autre, ce qui est un frein à l’efficacité économique. Comme le souligne l’expert le plus calé en couverture sociale du Sénat, Ron Wyden, de l’Oregon: «Une grande partie du défi que pose la réforme est de regarder comment la culture de la main d’œuvre américaine a changé depuis la mise en place de la structure de base du système de soins. Tout est question de flexibilité dans la culture d’aujourd’hui».

Les prémisses du projet de loi de Wyden, approuvé par les deux camps, impliquent que nous nous éloignions de l’assurance santé basée sur l’emploi. Il s’agirait de convertir en crédit d’impôt la déduction fiscale pour la couverture santé fournie par l’employeur, et de demander aux particuliers d’utiliser  ce crédit pour financer leur assurance santé. Le projet de loi de Wyden permettrait de parvenir à une couverture universelle, de contrôler les coûts de manière significative et, selon le bureau du budget du Congrès, s’autofinancerait en quelques années. Et pourtant, il cale. A la place, les démocrates sont sur le point de voter une loi qui va faire dépenser mille milliards de dollars de plus, qui échoue à réduire les dépenses et consolide un système basé sur l’employeur tout à fait anachronique. J’imagine qu’on peut qualifier ça de solution typiquement américaine.

Par Jacob Weisberg, président et rédacteur en chef du groupe Slate et auteur de The Bush Tragedy.

Traduit de l’anglais par Bérengère Viennot

Photo Flickr/brykmantra

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