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En France, aujourd'hui, les classes populaires sont parfois exclues du système de soins

Stétoscope / comedy_nose via FlickrCC License by

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Le constat est alarmant.

Délais d’attente écrasants, dépassements d’honoraires de plus en plus fréquents, désengagement de l’Etat. Pour beaucoup de patients, se soigner est devenu un luxe, si bien qu’un Français sur trois admet y avoir renoncé en 2013 pour raisons financières. 

Source: Baromètre Santé et Société Europ Assistance-CSA 2013. Cliquez sur l'image pour la voir en grand

Encore plus inquiétant, ce sont les associations, les centres de santé et les permanences d’accès aux soins qui prennent maintenant le relais pour des soins courants...

Il y a deux mois, ils avaient une maison et une voiture. Aujourd’hui, ils logent dans une résidence de l’Armée du Salut et se soignent dans la Permanence d’accès aux soins de santé (Pass) de l’Hôpital Saint-Louis, à Paris. Arlette, 58 ans, et Bernard, 53 ans, ont tout perdu. Pourtant, ce qui leur arrive est assez banal. Elle souffre de tension artérielle, diagnostiquée lors d’un examen de routine. Lui, agent d’entretien de la mairie de Paris, est hospitalisé huit jours pour diabète. Tous les deux ont besoin de médicaments, mais leur mutuelle ne les couvre presque pas:

«Tout ça coûte de l’argent, témoigne Arlette, qui est au chômage. Les factures s’accumulent, du jour au lendemain on ne peut plus payer le loyer donc le propriétaire nous met dehors.»

Après plusieurs semaines à dormir dans leur voiture, épuisés et malades, ils échouent chez une assistante sociale qui les guide vers les associations et le système de Pass. Un service gratuit et ouvert à tous dans un coin de l’hôpital public, composé d’infirmières dévouées mais débordées qui se sont organisées en collectif. Les médecins y consultent dans de petits box, tous les quarts d’heure.  

La salle d’attente est comble. Des visages fermés. Une vingtaine de personnes tenant dans leurs mains des petits billets jaunes attendent consciencieusement leur tour. Arlette est là, anxieuse. Elle a rendez-vous dans trente minutes. Son mari, un petit homme trapu qui laisse apparaître une barbe négligée derrière le journal qu’il feuillette, l’accompagne pour la première fois depuis sa sortie de l’hôpital.

«On n’a pas encore de CMU alors on refait les dossiers de la sécurité sociale mais il faut attendre trois semaines, explique Arlette. D’ici là, on n’a pas le choix. L’avantage, c’est qu’ici on ne paie rien, pas même les médicaments.»

Malgré les longues files d’attente, ils finissent par recevoir des soins de qualité. Tout cela est tacite, bien organisé.

«En principe, ces gens n’ont rien à faire ici, confie un des internes de l’Hôpital Saint-Louis, qui tente d’orienter un maximum de patients vers le système traditionnel. Mais on les soigne quand même, sinon ils continueraient à s’enliser dans la misère sociale.»

Un «parcours labyrinthique»

Comme eux, aujourd’hui, de plus en plus de gens exclus qui ont potentiellement des droits abandonnent le système de santé classique pour se tourner vers des solutions alternatives. Ils font partie d’une classe «intermédiaire»: déjà pauvre, mais en dehors des seuils. Il faut gagner moins de 606 euros par mois pour obtenir la CMUC, la couverture maladie universelle complémentaire. En France, le seuil de pauvreté est de 814 euros à 977 euros. Et 98% des gens qui renoncent ou diffèrent leurs soins vivent en dessous du seuil de pauvreté.

Travailleurs pauvres, personnes âgées ou handicapées, jeunes étudiants précaires, mères seules... Leurs profils sont variés. Ce sont pour la plupart des accidentés de la vie. «Pour eux, le parcours est labyrinthique», tranche le Dr Jean Nau, responsable du centre de soins de Médecins du Monde à Parmentier, dans le 11e arrondissement de Paris.

Autrefois, les patients vulnérables se tournaient vers les urgences ou les ONG pour la médecine mal remboursée, comme l’optique et le dentaire. «Il y a une rupture», juge Marc Paris, du Collectif inter associatif sur la santé (Ciss), qui défend le droit des patients.

«Aujourd’hui, ce sont des soins courants que les patients demandent dans ces structures!»

Les soins courants, c’est une consultation chez un médecin généraliste. Elle coûte 23 euros. L’argent est avancé par le patient. Et 14 euros (70%) sont remboursés par la sécurité sociale, le reste revenant à la charge du patient ou de sa mutuelle. «Quand il n’y a pas de complémentaire, il y a son propre argent, quand il n’y a pas son propre argent, il y a les ONG», résume Marc Paris, du Ciss. Pour les 7% de Français qui n’ont aucune mutuelle complémentaire, le choix est un non choix. Les services alternatifs, c’est l’assurance d’être soigné sans débourser d’argent. 

Changement de système

Entre 2001 et 2009, le coût des soins a augmenté de 50%. Laissant sur le carreau les classes moyennes inférieures et les classes populaires, dont les économies sont devenues trop minces pour se soigner correctement dans le système traditionnel. «Le désengagement de l’Etat correspond à une volonté claire de détruire le système de santé égalitaire et solidaire hérité du Conseil national de la résistance», juge le Dr Jean-François Corty, directeur des missions France à Médecins du Monde, qui s’inquiète de la montée d’un «krach sanitaire» en France. La situation empire et le système devient de plus en plus inefficace.

Un constat partagé par Philippe Batifoulier, économiste à l’Université Paris X Nanterre:

«Il existe une volonté politique de transfert de l’assurance publique vers l’assurance complémentaire (mutuelles, compagnies d’assurance, NDLR).»

Sans hausse de revenus, les gens voient leur budget santé exploser. Et la proportion de ces dépenses dans le budget total des ménages augmente dans le même temps: elle s’élève à 2% chez les plus aisés, pour culminer à plus de 10% chez les classes populaires.

Une fréquentation en hausse

«On voit revenir des gens qu’on n’avait plus vu depuis les lois de 1998 sur la CMU», certifie le Dr Jean-François Corty, dont l’association, Médecins du Monde, soigne 40.000 patients par an dans ses dispensaires.

«Ils ont la sécurité sociale mais pas assez d’argent pour payer le reste à charge (qui est pris en charge par les mutuelles ou le patient directement, NDLR).»

«La CMUC protège autant qu’une bonne mutuelle privée. Ceux qui sont entre les deux se tournent aujourd’hui directement vers les centres de santé», renchérit le Docteur Thierry Clément, médecin chef du centre de santé Edison dans le 13e arrondissement, un des 95 centres gérés par la mairie de Paris, qui assure que la fréquentation est en hausse surtout pour ceux qui ont des droits –21% des patients.  

Dans ces établissements, les patients ne règlent que le tiers-payant et sont remboursés par leur complémentaire pour le reste. En tout, une consultation chez un généraliste revient à 6,90 euros, un spécialiste 8 euros, soit 4 à 5 fois moins cher que dans le système classique.  

Le système libéral mis en cause

Si la responsabilité est du côté de l’Etat, elle est aussi dans le système lui-même. Jean-François Mattei, ancien ministre de la Santé et président de la Croix Rouge de 2004 à 2013:

«Nous sommes dans l’un des meilleures systèmes du monde. Mais il n’y a pas de réelle égalité de soins en France. C’est une défaillance du système libéral dans le sens où les libéraux choisissent librement leur installation.»

D’où l’installation, peu à peu, de déserts médicaux où les délais d’attente explosent: minimum six mois pour un spécialiste dans l’Orne ou en Picardie!

Ensuite, les dépassements d’honoraires sont de plus en plus fréquents. Les loyers sont chers, les études restent longues, les journées de travail dépassent souvent 10 heures: il existe de nombreuses raisons à ce phénomène. Mais la réalité, c’est qu’aujourd’hui, en France, 60% des nouveaux médecins s’installent en secteur 2. Ils peuvent légalement pratiquer des dépassements d’honoraires qui s’élèvent à 2,5 milliards d’euros par an. Et, plus grave, un certain tri s’opère dans ces cabinets, qui exclut une partie des patients. «On peut difficilement envoyer nos patients chez des libéraux car ils voient d’un mauvais œil les bénéficiaires de la CMU», explique-t-on au collectif Pass de l’Hôpital Saint-Louis, à Paris. «Ce tri est illégal mais il est pratiqué», confirme Marc Paris, du Ciss.

Un système alternatif inadapté

L’autre rupture, c’est que le système alternatif se soustrait au système traditionnel. «Les centres de santé assurent la médecine en secteur 1 et même, peu à peu, le remplacent», confirme le Docteur Thierry Clément. Certains patients ont fait du centre Edison, où il travaille, leur «cabinet de ville».

Problème, ce système a un coût. Les centres de santé n’ont ni les capacités, ni la vocation de se substituer au système classique. Ils soignent, c’est tout. Or, comme le rappelle Jean-François Mattei, pour véritablement suivre les patients, cela prend du temps:

«Ce qu’il y a avant et après la consultation, et qui triple son temps, toute cette partie sociale de la médecine n’est pas financée dans les centres de santé.»

Résultat: tous les centres de santé en France sont en déficit.

En plus d’être sous-financé, le système alternatif est inadapté dans un dans un pays où, historiquement, c’est l’Etat qui a la charge de la santé. «La société civile est vite surchargée car elle n’est pas prête à assurer un tel suivi médical», juge Marc Paris. Alors que ce n’est pas sa mission première, 13% des aides financières délivrées par la Croix Rouge concernent la santé. En Vendée, sa délégation a été sollicitée par la caisse primaire d’assurance maladie pour accorder des microcrédits destinés à financer des soins non couverts par les complémentaires. Situation incroyable en France: des associations qui prêtent aux gens pour qu’ils se soignent! Le système n’est pas tenable.

Parcours du combattant

«Si au moins tout le monde connaissait l’existence d’un tel système.» Agnès, qui travaille pour Lits halte soins santé (LHSS), une organisation créée en lien avec le Samu Social par Xavier Emmanuelli, se lamente.

«Pour s’en sortir, il faut être dans un réseau, que quelqu’un les guide.»

Qui?

«Une assistante sociale, un membre d’association par exemple. Il y a un nombre incalculable de personnes qui se soignent mal car ils n’ont pas accès aux informations.»

Son travail consiste à aider les gens qui vivent dehors à se soigner. Pansements, piqûres, aides pour la prise de médicament, c’est «un véritable hôpital adapté à la rue». Une solution d’urgence vers laquelle se tournent des gens exclus, alors que la plupart de ses bénéficiaires ont des droits ouverts à la sécurité sociale mais n’ont pas fait les démarches nécessaires. Tout comme 80% des personnes qui se tournent vers Médecins du Monde et qui ont potentiellement des droits ouverts dont ils ne bénéficient pas.

Car se relever après un accident, se soigner correctement, relève pour certains du parcours du combattant. Et gérer l’urgence entrave l’indépendance. Agnès, de Lits halte soins santé, explique:

«On prend rendez-vous pour eux, on leur trouve un hébergement, donc ils n’acquièrent aucune autonomie. Le biais malheureusement, c’est que ces exclus restent exclus, et que l’on voit revenir toujours les mêmes. »

L’avis est partagé par Jean-François Mattei:

«Cela permet de stabiliser des patients sans domicile fixe pendant le temps du traitement. Mais le danger, c’est que les LHSS soient considérés comme l’hôpital du pauvre.»

Impossible de voir à plus long terme. L’important, c’est soigner, tout de suite, le plus efficacement possible, en essayant de joindre au maximum le sanitaire et le social, bien souvent dissociés en France. Une «anomalie» que regrettent tous les responsables d’association, de Médecins du Monde à la Croix Rouge, les agents des centres de santé ou les infirmières des Pass.

Honte et système D

Le médical, ce sont les médecins, les infirmiers. Le social, ce sont les psychologues, les assistantes sociales: étape obligatoire pour ceux qui ont recours au système alternatif. Pour évaluer leurs besoins d’abord, et vérifier qu’ils sont exclus, puis pour les aider à se reconstruire. Les patients se confient, tentent de comprendre leur chute, se rassurent. Difficile, dès lors, d’obtenir des témoignages.

«Pour beaucoup, c’est difficile d’accepter cette précarisation, juge-t-on chez Médecins du Monde. Aller chercher des médicaments chez nous, c’est un peu comme aller à la soupe populaire.»

Honte. Peur d’apparaître comme un pauvre, un exclu. Et volonté de continuer à vivre, malgré tout, en se soignant envers et contre tout. Le dossier d’Arlette et Bernard, qui reviennent régulièrement au Pass de l’Hôpital Saint-Louis, s’épaissit de semaine en semaine. Les infirmières les connaissent, les reconnaissent, sans les juger. Eux sont «désolés» à chaque fin de phrase. Désolés de dire ce qui s’est passé, perdus dans cette spirale qui les entraîne toujours plus profond dans la précarité. Désolés d’expliquer comment ils en sont arrivés là. Ils semblent d’ailleurs ne pas comprendre. Pour eux, heureusement, le système D, bien qu’inadapté, les sauve de l’exclusion totale. Avant, peut-être, qu’ils ne retrouvent de véritables droits.

Jérémy Collado

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