Partager cet article

Non, la circoncision ne prévient pas le sida

Rebondissement dans une affaire sanitaire et éthique à très haut risque.

Peut-on prévenir la transmission sexuelle du VIH sans avoir recours au préservatif? Mars 2007: au terme d'une série d'études scientifiques plus ou moins controversées, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) décidait d'inclure la pratique de circoncision parmi les possibles stratégies de prévention du sida. Juillet 2009: une série d'études scientifiques publiées dans les colonnes du Lancet (daté du 18 juillet) tend à prouver que la circoncision d'hommes séropositifs ne conduit pas à une réduction du risque de transmission du VIH à leurs partenaires sexuelles féminines. Comment comprendre?

Tout, ou presque, commence en décembre 2006. L'institut national américain de l'allergie et des maladies infectieuses annonce alors publiquement qu'il avait décidé de mettre fin prématurément à deux essais cliniques menés en Ouganda et au Kenya. Les responsables de ces essais ont constaté que la pratique de la circoncision conférait une protection partielle, de l'ordre de 50 %, contre l'infection par le VIH. Cette observation confirmait alors les données d'un essai franco-sud-africain (financé par l'Agence nationale française de recherche sur le sida) conduit en 2005 et qui montrait une diminution du taux d'infection par le VIH chez des jeunes adultes circoncis.

Mars 2007. Au terme d'une réunion d'experts organisée en Suisse l'OMS et l'Onusida annoncent qu'ils recommandent la pratique de la circoncision comme moyen de prévention de l'infection. Mais pas sans nuances: les responsables de ces deux institutions insistent sur le fait que cette pratique ne protège pas complètement et qu'elle ne saurait remplacer les autres méthodes de prévention. Plus précisément la science épidémiologique a permis de démontrer que la circoncision peut être «proposée»  là où elle n'est pas pratiquée, là où existe un taux de séropositivité élevée et là où la transmission hétérosexuelle prédomine. C'est à dire les pays d'Afrique australe et d'une partie de l'Afrique de l'Est.

Pratiquer la circoncision à des fins préventives? Attention! Les experts soulignent que tout devra être mis en œuvre pour mettre en garde les hommes circoncis et leurs partenaires contre «un sentiment erroné de sécurité». Et bien évidemment il est indispensable de «former des praticiens et de valider leurs connaissances» et de faire en sorte que, dans les pays qui la mettront en œuvre la circoncision soit proposée et non imposée.

Juin 2007. En France, le Conseil national du sida (CNS) rend un avis dans lequel il juge que la circoncision constitue «une modalité discutable de réduction des risques de transmission du VIH». Le CNS critique notamment les modèles mathématiques extrapolant l'impact possible sur l'épidémie d'une politique d'incitation à la circoncision et prédisant une possible diminution d'environ 2 millions des nouvelles infections et de 300.000 des décès au cours des dix prochaines années. Il estime que ce type de modèle mathématique ne tient pas compte «de données sociologiques, anthropologiques ou de la possibilité de reproduire dans la vie réelle des résultats obtenus dans des expériences encadrées». La promotion de la circoncision par les pouvoirs publics des pays africains concernés ne va-t-elle pas brouiller les messages de prévention existants et conduire à une augmentation des infections?

Et puis juillet 2009 et ces nouvelles études qui remettent tout, ou presque, en question. La circoncision protège-t-elle aussi une femme du risque de transmission du VIH par un homme? Non, concluent en substance les auteurs de la nouvelle étude publiée par The Lancet. Ce travail a été mené sur 922 hommes séropositifs âgés de 15 à 49 ans et vivant dans le district de Rakai en Ouganda. La moitié d'entre eux avait bénéficié d'une circoncision immédiate après le diagnostic de séropositivité et l'autre d'une circoncision deux ans plus tard. Leurs partenaires sexuelles, non-séropositives, avaient également été inclues dans l'étude.

Les chercheurs ont ensuite comparé les taux de transmission du VIH au sein de 92 couples dont l'homme avait déjà été circoncis et de 67 couples dont l'homme ne l'était pas encore (on parle ici de «groupe de contrôle»). Conclusion: les taux d'infection des femmes ont été plus élevés dans le groupe des hommes circoncis (18% soit 17 femmes sur 92) que dans le groupe de contrôle (12% soit 8 des 67 femmes). Comment expliquer ces résultats? L'excès de contamination dans les couples dont l'homme venait d'être circoncis pourrait, en partie, être dû à une reprise précoce des relations sexuelles après la circoncision; et ce alors même qu'il était conseillé aux hommes de s'abstenir de tout rapport sexuel jusqu'à une cicatrisation complète.

Les chercheurs concluent: «Sur une durée de 2 ans, les observations montrent que la circoncision d'hommes infectés par le VIH ne réduit pas la transmission du VIH aux partenaires féminines. Aussi, l'usage du préservatif après une circoncision est un geste essentiel pour la prévention de la transmission du VIH.» Au vu de ces résultats, et pour des raisons éthiques, l'étude a été interrompue prématurément.

On pourrait tenir l'affaire pour mineure si, sur la base des premiers acquis scientifiques des politiques préventives de grande ampleur n'avaient été mises en œuvre. Ainsi cette dépêche de l'AFP envoyée le 7 mai depuis la capitale Gaborone: «Le Botswana a mis en place un programme pour circoncire 80% de la population masculine, soit 460.000 hommes, afin de limiter la propagation du sida dans ce pays d'Afrique australe fortement touché par cette maladie, a annoncé jeudi le ministère de la Santé. Pour que la campagne de circoncision ait l'effet souhaité en terme de lutte contre le sida, "le ministère de la Santé est censé circoncire 80% des Botswanais sur cinq ans", soit un total d'environ 460.000 hommes, a déclaré Janet Mwambona, en charge de ce programme.»

Au Bostwana, le taux de prévalence du VIH dans la population adulte est de 24% et l'espérance de vie n'y est plus que de 34 ans. Faut-il pour autant, au vu des dernières données statistiques, organiser une campagne sanitaire de circoncisions collectives?

Jean-Yves Nau

(photo: Un patient atteint du sida, en octobre 2005 en Afrique du Sud, Reuters/Mike Hutchings)

En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l’utilisation de cookies pour réaliser des statistiques de visites, vous proposer des publicités adaptées à vos centres d’intérêt et nous suivre sur les réseaux sociaux. > Paramétrer > J'accepte