Life

Sida en Afrique: la circoncision est une option, pas un remède miracle

Jean-Yves Nau, mis à jour le 18.09.2013 à 9 h 57

Une récente étude démontre comment elle peut freiner l'épidémie, mais sans répondre aux questions sur la place de cette solution dans l'ensemble des plans de prévention.

Une circoncision au Zimbabwe, en juin 2012. REUTERS/Philimon Bulawayo.

Une circoncision au Zimbabwe, en juin 2012. REUTERS/Philimon Bulawayo.

Circoncire peut réduire le risque de transmission sexuelle du VIH. Une démonstration statistique à grande échelle vient d’en être apportée par une équipe internationale dans un bidonville d’Afrique du Sud.

Dirigé par le Pr Bertran Auvert (Inserm et Hôpital Ambroise-Paré à Boulogne), ce travail a fait l’objet d'une publication dans la revue PLOS Medicine. Il confirme une série d’observations effectuées ces dernières années sur le sol africain et soulève désormais de manière concrète une question à la fois pratique et éthique: celle de la généralisation de cette méthode dans quatorze pays d’Afrique australe er d’Afrique de l’Est.

Le relatif effet protecteur de la circoncision tient aux modifications tissulaires du gland pénien, modifications qui résultent de l’ablation du prépuce. Elles sont de nature à réduire le risque de contamination par le VIH lors d’une relation sexuelle avec une personne infectée et contagieuse.

Baisse des infections de 60%

Les études préalables menées en Afrique du Sud, au Kenya et en Ouganda ne permettaient pas de conclure définitivement «dans la vraie vie» et «à grande échelle» à cet effet. La nouvelle étude a elle été menée par des chercheurs sud-africains, américains et français entre 2007 et 2011 dans la grande cité bidonville sud-africaine d'Orange Farm.

Elle consistait à proposer une circoncision (gratuite et médicalisée) à tous les hommes âgés de plus de 15 ans. Dans ce cadre, plus de 20.000 circoncisions ont été réalisées et l'efficacité de la méthode a été évaluée sur la base de questionnaires anonymes réalisés auprès d’un échantillon représentatif de 3.338 hommes, chez qui la proportion d'hommes circoncis est passée de 12% à 53%.

Les comportements sexuels (usage ou non du préservatif, nombre de partenaires) ne semblent pas avoir été différents dans les deux groupes, et les chercheurs estiment que la réduction du taux de nouvelles infections par le VIH chez les hommes circoncis est de l’ordre de 60% par rapport aux non circoncis. Selon eux, sans ce programme, le nombre d'infections par le VIH aurait été de 28% plus élevé dans la tranche d'âge des 15-29 ans, chez qui le taux de circoncision a atteint 58%.

Pour les chercheurs, cette étude apporte la démonstration qu'il est possible d'obtenir un résultat concret en seulement quelques années. Et ce dans des communautés africaines où la circoncision n'est ni un rituel religieux, ni une pratique usuelle, comme ces pays d'Afrique australe et orientale dans lesquels sévit 50% de l'épidémie mondiale de sida.

«Une priorité de santé publique»

La publication de ces résultats pose désormais ouvertement les questions inhérentes à l’extension de cette pratique dans les populations africaines les plus exposées au risque de contamination.

«La généralisation de la circoncision doit plus que jamais être une priorité de santé publique en Afrique australe et de l'Est», a déclaré le Pr Jean-Paul Delfraissy, directeur de l'Agence nationale de recherche sur le sida, qui a financé cette étude. «Ces résultats incitent à accélérer la mise en œuvre de programmes de circoncision volontaire sur le continent africain afin d’améliorer la prévention de la transmission du VIH», souligne-t-on du côté de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale.

Les futures campagnes de généralisation de la circoncision (recommandée depuis 2007 par l’OMS et l’Onusida) devraient viser les populations masculines de quatorze pays d’Afrique de l’Est et d’Afrique australe où se produisent la majorité des 2,2 millions de contaminations annuelles par le VIH dans le monde. Elles ne concernent ni les autres pays africains ni, a fortiori, ceux des autres continents.

Pour le Pr Auvert, un plein succès de ces programmes de circoncision pourrait réduire l'épidémie mondiale de sida d'environ 25%. «Chaque fois qu'on fait cinq circoncisions, on évite une infection par le VIH dans les quinze ans qui suivent», a-t-il calculé.

Avis critique en 2007

L’affaire est-elle aussi simple? Les résultats de la nouvelle étude ne répondent pas, loin s’en faut, à l’ensemble des questions soulevées depuis que la circoncision est évoquée dans l’arsenal préventif.

Qu’en est-il de son effet sur la réduction du risque d’infection dans la population féminine? Qu’en est-il de la prévention lors des rapports homosexuels? Comment mettre en garde les hommes circoncis et leur(s) partenaire(s) contre un sentiment erroné de sécurité? Et comment faire comprendre que la circoncision devrait en pratique être associée au port du préservatif en cas de situation à risque?

Tous les experts ne partagent pas le même enthousiasme quant à la nécessité de lancer des campagnes de prévention. En 2007, le Conseil national français du sida avait ainsi rendu un avis dans lequel il jugeait que la circoncision était «une modalité discutable de réduction des risques de transmission du VIH».

Il critiquait notamment les modèles mathématiques extrapolant l'impact possible sur l'épidémie d'une politique d'incitation à la circoncision, estimant qu'ils ne tenaient pas compte «de données sociologiques, anthropologiques ou de la possibilité de reproduire dans la vie réelle des résultats obtenus dans des expériences encadrées».

Un brouillage des messages de prévention?

L’une des craintes est que l’incitation à la circoncision par les pouvoirs publics des pays africains brouille les messages de prévention existants et conduise paradoxalement à une augmentation des infections.

Pour l’heure, l’association Aides rappelle que les bénéfices de la circoncision «sont d'autant plus importants qu'ils ne s'accompagnent pas d'un relâchement dans l'utilisation du préservatif». Saluant les résultats de l’étude menée à Orange Farm, elle estime qu’ils «imposent de proposer massivement la circoncision aux hommes vivant dans les zones à forte prévalence».

«Ces résultats valident ce qui nous est toujours apparu comme une évidence: plus on offre aux personnes de moyens de se protéger, plus la prévention est efficace, souligne Aides. Aujourd'hui, une diversité d'outils existe en plus du préservatif: la circoncision donc, les autotests, l'usage préventif du traitement, le traitement comme outil de prévention. Généraliser leur offre dans les pays les plus touchés, mais également en France, est la seule recette possible pour faire reculer l'épidémie à moyenne échéance. Personne ne peut plus en douter.»

Jean-Yves Nau

Jean-Yves Nau
Jean-Yves Nau (803 articles)
Journaliste
En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l’utilisation de cookies pour réaliser des statistiques de visites, vous proposer des publicités adaptées à vos centres d’intérêt et nous suivre sur les réseaux sociaux. > Paramétrer > J'accepte