Handicapés, inadaptés, lois du marché
Le personnel médico-social lutte pour que les lois du marché ne nuisent pas à leurs conditions de travail, et au traitement de ses patients
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Des cris d'enfants, des poings qui partent dans tous les sens, des coups de pieds aussi, et beaucoup d'injures. C'est le quotidien de l'Usis (unité de soin intensif du soir) du 14e arrondissement de Paris. Cet hôpital de jour reçoit à partir de 16h des enfants scolarisés (de 7 à 18 ans) mais «inadaptés», pour soigner la souffrance intérieure qui les étreint et les rend violents. Le personnel se fait traiter de tous les noms par des enfants qui ne leur arrivent pas aux hanches. Aux mots de «connard» et de «pétasse», ni les éducateurs ni les psychiatres ne s'irritent; ils cherchent à comprendre pour expliquer, patiemment, comment il faudrait se comporter. Ils sont formés à cela. Pour l'instant.
Affronter la violence
Ces éducateurs et psychiatres font partie du «personnel» médico-social français ou sanitaire et social français dont une partie — 240.000 — voit ses conditions de travail régies par la convention collective, dite Convention de 66 — de l'année de sa promulgation. Elle leur donne pour l'heure un certain nombre d'avantages en raison de la pénibilité de leur travail: apporter des soins à près d'un million de personnes (1) dans des structures comme les hôpitaux de jour ou les foyers. Ces avantages concernent notamment leurs vacances: un éducateur spécialisé bénéficie par exemple, en plus des 30 jours de base, de 18 jours de congés payés annuels. Il n'en aurait plus que cinq avec la révision. Cette baisse passe d’autant plus mal que les salaires restent bas — un «éduc spé» débute à 1.340 euros net par mois et finit sa carrière à 2.300 euros — et que les primes d'ancienneté seraient revues à la baisse. Or, pour faire ce métier, explique Philippe Metello, psychiatre directeur de l'Usis du 14e, il faut être bien payé et, pour tenir face aux cris, à la violence, pouvoir se reposer régulièrement.
Alors depuis plusieurs semaines, les salariés manifestent dans toute la France pour s'opposer à la réforme de cette convention qui, disent-ils, pose également le problème de l'adaptation des soins aux patients. Selon le collectif, la remise en cause de la convention aboutirait à «la déqualification des diplômes existants». Paradoxalement, cette crainte vient de la volonté affichée par la réforme de revaloriser certaines professions. Philippe Calmett, le directeur général de la Fegapei (un des trois syndicats d'employeurs), explique que la convention est dépassée, notamment parce que les savoir-faire du secteur ont évolué. «La convention ne reconnaît pas certaines qualifications nouvelles, comme les agents d'éducation.» L'agent d'éducation est une qualification de niveau bac, quand l'éducateur spécialisé reçoit une formation à bac +3, faite de psychologie et d'éthique.
Pour les syndicats d'employeurs, il s'agit de reconnaître ces postes pour les rendre plus attractifs, parce que le secteur a besoin d'embaucher. Pour les salariés, cela équivaut à remplacer les qualifications anciennes pour faire des économies. «Techniciens d'éducation, ou agents d'éducation, c'est un vocabulaire très ronflant et vide de sens, intervient Pascal Ollivier, qui signifie simplement que les diplômes ne seront plus nécessaires. Et que l'on mettra entre les mains d'un jeune qui sort du bac un patient schizophrène ou atteint de troubles comportementaux graves.»
Les cheminots du handicap et de la santé mentale
Malgré le nombre élevé de personnes concernées, le retentissement médiatique de leur mouvement est faible: le secteur, peu habitué à la contestation et très peu syndiqué, est mal organisé. Leur condition rappelle pourtant celle d'autres professions qui ont vu leur convention révisée. «Nous sommes les cheminots du handicap et de la santé mentale», estime Pascal Ollivier, psychologue à l'hôpital de jour Gombault-Darnaud à Paris. Lui qui ignorait il y a quelques mois l'existence de la convention 66 fait désormais partie du collectif «Sauvons le soin psychique». «On veut plaquer sur nous la logique que le gouvernement a voulu imposer à la justice, aux employés de la poste: rendre le secteur plus rentable», estime Pascal Ollivier. «Mais nous traitons avec des patients, des individus qui ont de besoin de soins adaptés, on ne peut pas être dans une logique quantifiable de service marchand».
Selon les syndicats de salariés, le but, à terme, est évidemment de faire des économies en réduisant la masse salariale — ce que récusent fermement les syndicats d'employeurs. «70% des frais d'un hôpital de jour sont consacrés à la masse salariale, explique pourtant Philippe Metello, qui se plaint de ce que les problèmes de gestion posés écartent de plus en plus le personnel des soins apportés aux patients. Si l'on veut réduire les coûts, une déqualification du personnel est une façon d'y parvenir, mais une façon dangereuse.»
Les soins qui sont prodigués aux patients prennent des années, avant de peut-être en voir les effets: ce sont des coûts qui s'étendent sur le long terme. A l'hôpital Gombault-Darnaud, les enfants restent en moyenne 3 à 4 ans; mais le taux de réinsertion est de 70%. 30% retrouvent une vie normale, occupant un emploi dans les deux ans qui suivent leur sortie de l'établissement; 40% s'insèrent en milieux adaptés. «La société, à la recherche de plus en plus de logiques marchandes, est-elle encore prête à payer ce prix?», s'interroge une psychologue qui travaille avec des psychotiques et des enfants autistes.
«Sarkozy n'est pas l'initiateur de ce mouvement»
Daniel Benamouzig, spécialiste des questions de politiques de santé au Centre de sociologie des organisation, explique que l'on retrouve effectivement dans la politique actuelle des éléments d'une telle logique marchande. «Une partie des soins en France est de moins en moins bien prise en charge, le patient doit aujourd'hui en payer une part croissante et parfois conséquente. Une partie de la prise en charge est transférée vers des assurances complémentaires (privées ou mutualistes).» Les orientations récemment définies par Nicolas Sarkozy lors du dernier congrès de la mutualité, début juin 2009 vont clairement dans ce sens.
Avec le nouveau mode de financement des établissements français (la T2A, depuis la réforme de 2007) qui instaure une logique de résultat et conduit les établissements publics à chercher à développer de véritables stratégies concurrentielles pour récupérer des parts de marché sur certains types de soins, se répand l’idée que le gouvernement est à l'origine d'une marchandisation «de plus». «Sarkozy n'est pas initiateur de ce mouvement», concède Pascal Ollivier. «Là où son gouvernement agit, c'est qu'il met les bouchées doubles».
La volonté de révision de la convention de 66 ne date en effet pas d'aujourd'hui: elle avait échoué une première fois en 2005, sous le gouvernement Villepin. Ensuite, elle est menée par les syndicats d'employeurs, et non par le gouvernement. Le SOP, comme la Fegapei, se défendent de suivre une impulsion politique. «Nous voulons réformer une convention vieille de 40 ans et qui n'est plus à l'ordre du jour: il s'agit de revaloriser les salaires, de mettre un terme aux inégalités entre les salariés du secteur. Ce sont les salariés qui veulent faire croire que l'on veut faire des économies parce que l'Etat coupe les budgets», explique Philippe Calmette, de la Fegapei. Pour Jean-Claude Minisini, secrétaire général de l'Action sociale CGT, l'Etat a forcément un rôle. «Au moment de l'agrément, quand il s'agit de clore les négociations, le ministère des Finances est représenté à la table. Il faut donc forcément aboutir à un texte qui lui plaise». Tout ce que concède le SOP, c'est qu'«il y a bien un contexte, qui va vers cette logique d'efficacité», renchérit Laure Lacroix, chargée de la communication.
Le contexte, ce sont les réductions des financements apportés par l'Etat aux institutions médicales. Depuis 2002, les établissements de santé sont tenus d'être à l’équilibre budgétaire, «chose quasiment impossible», explique Philippe Metello, en pointant le coût d'un personnel médical spécialisé, mis en balance avec les enveloppes reçues pour financer les institutions. En 2002, c'était sous Lionel Jospin mais cette «logique de marchandisation» se profilait bien avant.
Une marchandisation qui transcende les clivages politiques
Elle remonte même aux années 80, rappelle Patrick Hassenteufel, professeur de Sciences politiques spécialiste des politiques de santé. «Dès 1983, on commence à réfléchir à la façon dont on peut évaluer les performances des hôpitaux, avec le Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), inspiré des Etats-Unis. Le gouvernement introduit un budget global pour les hôpitaux, et valorise ceux qui coûtent le moins cher à l'Etat. Sans encore entrer dans une logique de marchandisation, il s'agit quand même déjà d'une vision entrepreneuriale de performance.» Le programme, abandonné dans les années 90, est réactivé dans les années 2000, lorsque Bernard Kouchner est ministre de la Santé: il met en place les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) pour ouvrir le champ social aux lois du marché et introduire une culture du résultat dans les établissements. Cette longue évolution vers l'introduction d'une marchandisation dans le système de santé français, qui connaît son apogée en début d’année 2009, avec la loi «Bachelot», trouve une résonance ailleurs dans l'Union européenne, fait remarquer Patrick Hassenteufel, «qu'il s'agisse de l'Allemagne, du Royaume-Uni, de l'Espagne. Et ce n'est absolument pas commandé par un clivage gauche-droite.»
Il s’agit de faire le plus d'économies possible. Avec la révision de la Convention de 66 et le danger de déqualification pointé par les salariés, on veut éviter les soins coûteux. «Il y a l'approche médicamenteuse et comportementaliste», explique Philipe Metello: plutôt que de pratiquer la psychothérapie institutionnelle avec les enfants par exemple, on peut leur donner des médicaments (et soigner les symptômes mais pas la cause); ou l'on peut leur apprendre à suivre la règle, les «normaliser», sans qu'ils s'épanouissent pour autant. Mais on ne prend alors plus la peine de les soigner véritablement. Le risque pour les patients: tomber dans la violence, généralement contre soi-même ou parfois contre les autres. Quand un choix budgétaire recouvre un choix de société.
Charlotte Pudlowski
(1). La CGT affirme qu'un million est un minimum. La Fegapei et le Snasea, deux des trois syndicats d'employeurs, comptent 750 000 patients. Le Sop ne fournit pas les chiffres.
crédit: Flickr
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Mis à jour le 22/06/2009 à 18h23
Handicapés, inadaptés, lois du marché...
Tiens, je me disais Slate aborde un problème quasi-jamais évoqué sur son site: les handicapés...
Je me précipite donc. Quelle déception ! Oui un article que n'aurait pas mieux écrit un syndicaliste inspiré. Oui, un article revendicateur voire vindicatif ! Une dose d'anti-Sarko, une dose d'anti-réforme, un chouia d'analyse économique sur les hopitaux, quelques mots/maux chocs: marchandisation, loi du marché, violence...
Bref, un article pour la défense de la corpo des soigneurs et autres personnes qui se dévouent, en faisant leur compte, corps et âmes.
Mais je n'ai pas lu grand chose sur les handicapés et les inadaptés.
Ah si , le titre de l'article était parfaitement inadapté !
cordialement,
Bref, un article pour la défense de la corpo des soigneurs et autres personnes qui se dévouent, en faisant leur compte, corps et âmes.
Mais je n'ai pas lu grand chose sur les handicapés et les inadaptés.
Qu'espériez-vous, un récit héroïque façon "rain man" ?
Malheureusement le handicap, physique ou mental, ça suppose des structures d'accueil spécialisées et un personnel qualifié. Toutes choses fort chères. Et ça fait déjà un moment que la République ne se montre guère généreuse. Si la situation empire, il faudra peut-être s'interroger sur ce que vaut cette société qui traite ainsi les plus faibles.
Cher Corto,
je crois avoir donné le point de vue des syndicats d'employeurs comme celui des employés. Il est un fait indéniable que les logiques du marché pénètrent le domaine médico-social, et vous pouvez très bien considérer que c'est une bonne chose, comme l'explique l'un des liens de l'article (http://docs.google.com/gview?a=v&pid=gmail&attid=0.2&thid=121cf989831e5617&mt=application%2Fpdf)
Par ailleurs, je pense qu'en soulignant que Nicolas Sarkozy n'est pas responsable de cette logique marchande, au contraire introduite dans les années 80, puis concrétisée par Bernard Kouchner en 2002, avant d'être renforcée par le gouvernement Fillon, je ne fais pas preuve d'anti-sarkozysme.
Bien cordialement
Charlotte Pudlowski
Oulala, qui sème le vent...
Je crois ne pas avoir été bien compris. Ce que je soulevais c'était avant tout le fait que le titre de l'article n'était vraiment pas approprié! Point.
Quant à Maria, si il y a un problème que je connais particulièrement bien c'est celui des handicapés,des " inadaptés" et du système hospitalier qui va avec; et ce à titre très personnel. Alors ...oui, je peux tout a fait me permettre de ne pas etre d'accord avec, et le titre de l'article, et son contenu.
cordailement chère Charlotte,
Comme vous tenez toujours à souligner ce qui vous semble de l'anti-sarkozysme primaire, je vous trouve un pro-sarkozyste plus que primaire et, donc, partiel et même un peu arrogant lorsque vous abordez des thèmes dont, évidemment, vous ne connaissez pas grand chose.
Le titre traite des lois du marché qui ne peuvent pas s'appliquer à la sphère des soins médicaux tout court, et encore plus si on parle d'assistance aux handicapés et aux inadaptés. Or ill me semble que c'est vous avez raté une occasion pour vous taire ou pour réflechir avant de vous exprimer.
En tant que thérapeute ayant travaillé avec des handicapés, physisques et mentaux, je connais trop bien, hélas, la lutte quotidienne pour arriver à donner le maximum avec un système qui ne fait que le minimum pour ce secteur, et ça dans beaucoup de pays soi-disant civilisés.
Vous me pardonnerez la dureté mais une chose est parler de Rafales, une autre d'êtres humains souffrants.
justement, je ne vois pas l'anti-sarkozysme primaire qu'on trouve souvent dans la presse puisque l'article donne des perspectives sur le mouvement de réforme en cours. penser toujours sarko ou anti-sarko, ça devient une façon banale d'éviter de réfléchir. L'article nous confronte plutôt à cette question : que veut-on pour nos enfants qui ne peuvent pas suivre les normes? le terme "inadapté" est dur mais tellement actuel. beaucoup plus que dans les années 60, j'imagine. Lorsqu'on est inadapté, est-on un rebut ou mérite-t-on une aide spécialisée et durable? comment aider les familles qui font face au hors norme? merci slate pour ces questions.
Votre article amalgame plusieurs sujets qui n’ont pas forcément à voir les uns avec les autres. Les établissements accueillants les enfants ou adultes handicapés ont subi le même tremblement de terre que les hopitaux avec les 35 heures. La convention de 66 appliquée uniquement dans les établissements privés (gestion associative) plus les 35 heures ont fait explosés le système. La remise en cause des congés dit trimestriels est générale. Elle était indispensable pour la survie des établissements. Cela ne se fait pas au détriment des résidents bien au contraire. Les personnels des établissements publics (MAS par exemple) fonctionnaires ne bénéficient pas de ces congés pourtant personne ne considèrent que le service est de moins bonne qualité dans le public. Concernant la présence de personnel niveau Bac dans les établissements cette pratique n’est pas nouvelle puisque l’entrée dans les écoles d’éducateur nécessite une expérience d’un ou deux ansdans les établissements. On les appelle souvent « stagiaires de contact ». Ils assurent les remplacements et permettent aux titulaires de partir en congé ... Ce personnel encadré a, de tout temps, permis d’assurer la continuité du service. Vouloir que tout les personnels présents auprès des résidents reçoivent une formation va plutôt dans le bon sens. Les éducateurs spécialisés continueront à assurer l’encadrement des moniteurs éducateurs et autres intervenants. La défense des intérêts catégoriels est légitime. Construire son argumentation autour de la qualité du service est de bonne guerre. Mais pour le moment hormis quelques pertes d’avantages dans le statut, la baisse de la qualité n’est pas mise en évidence, on est dans le procès d’intention. La remarque sur les salaires est pertinente mais n’est elle pas valable pour tous les secteurs d’activité ? Le parallèle avec les cheminots est intéressant. Généralement les revendications de début de conflit portent aussi sur la qualité de service et ils se concluent souvent par des augmentations de salaires.
Ne voir dans les CPOM qu’un outil budgétaire est parfaitement réducteur. Quel était la situation ? Prenons le secteur de l’enfance inadaptée. Jusqu’à maintenant des associations gestionnaires créées des établissements en fonction de leur capacité de recrutement, les relations des responsables… L’état finançait la création, l’entretien et le fonctionnement. Il contrôlait la gestion et l’accueil des résidents. Ainsi certains départements disposent de capacités d’accueil supérieur à leur besoin. Ils recrutent dans les départements voisins et d’autres sont insuffisamment équipés. Les départements responsables du secteur « s’échangent » ainsi des enfants et ceci aux dépens du lien entre les enfants et leurs parents. L’état par l'intermédiaire du département payait mais ne contrôlait, ni l’évolution de l’offre en matière de qualité ou de quantité ni ne définissait les normes de fonctionnement et de gestion. Les CPOM sont des contrats entre les associations et les autorités de contrôle. Ils rentrent dans une programmation pluri annuelle pour mieux gérer certes, mais aussi pour adapter l’offre aux besoins. Les associations sont invitées à se remettre en cause, à mieux définir les objectifs de leurs établissements et à construire de véritables outils de pilotage. Cette évolution est récente, la loi date de 2005. Elle se met en place graduellement. Pour le moment la marchandisation n’est qu’une posture idéologique. Elle n’apparaît pas dans les faits. Bien sûr il faut être vigilant. Lorsque les normes seront en place, quel sera leur usage ? On perçoit dans l’article une confusion tendancieuse entre la normalisation des fonctionnements avec la normalisation des usagers . On est là dans l’abus de langage. Ces normes pourront effectivement permettre une mise en concurrence sévère et déstabilisante, comme elles pourront éviter les dérives du système précédent aux bénéfices des usagers….
1- Vous le dites, vous avez semé le vent ce qui indique une volonté de créer la bagarre plus que de discuter sur le contenu que vous contestez, mais cela reste une impression personelle sans importance.
2- Je ne suis pas Maria mais Maria-Ludovica.
Cet article très général me semble plus proche d'un catalogue de revendications syndicales que des problèmes et des besoins des handicapés, un terme-tiroir qui recouvre des réalités tellement différentes et antagonistes qu'il suffirait à lui seul à fournir la matière de nombreux articles et devrait être banni du vocabulaire administratif: quel rapport entre un aveugle de naissance, un paralysé et un autiste? Ils rentrent tous dans la même case administrative.
Mais aujourd'hui, je vous raconterai une histoire illustrant cet article. Récemment, une personne de ma connaissance arrivée à Nantes cherche à inscrire son enfant sourd profond dans un institut spécialisé comme elle le faisait antérieurement dans la région parisienne. Or, il s'avère qu'à Nantes l'Institut lui fait comprendre qu'il lui déconseille de mettre son enfant en milieu spécialisé et de l'intégrer dans une classe d'entendants plus proche de chez elle avec un petit soutien toutes les semaines ou alors de s'adresser à des instituts de départements limitrophes! Voilà donc un institut de sourds qui ayant des profs spécialisés refuse des élèves sourds profonds. En se renseignant un peu, on a constaté que cette structure diminuait le nombre des sourds pour accompagner des élèves présentant des "troubles sévères du langage" pour lesquels elle utilise ses profs spécialisés pour les sourds! Pendant ce temps-là, les sourds restent dans la nature car le nombre de sourds profonds ne diminue pas dans une agglomération comme Nantes qui a crû de 10% en 10 ans.
Cet exemple montre qu'une meilleure utilisation des moyens disponibles pourrait, dans certains cas, améliorer les conditions de vie des gens légitimement aidés.
Mme Charlotte Pudlowski, je ne partage pas tout à fait votre vision sur les évolutions actuelles de la règlementation, même si il est difficile d'appréhender toutes les conséquences des dispositifs mis en place actuellement. Mais les articles sur ce thème sont rares.
Peut-être puis je vous suggérer un autre thème sur le handicap mental: le vieillissement. Aujourd'hui des milliers d'adultes ne trouvent pas de place dans des institutions adaptées. Les parents vieillissent et ne sont plus en situation de garder leurs enfants quelquefois polyhandicapés à la maison. Ainsi on peut rencontrer des parents de plus de 70 ans s'occuper de leurs 2 enfants entre 35 et 40 ans handicapés mentaux en fauteuil roulant. Cette situation est exceptionnelle mais le manque de places en institution est une réalité. Les files d'attentes s'allongent.
Les handicapés mentaux bénéficient aussi de l'allongement de la durée de vie.
orthophoniste salariée, je voudrais compléter le tableau au sujet de la convention collective de 1966.
Sont concernés par cette convention, des hôpitaux de jour, des foyers d'hébergement...mais aussi un grand nombre de structures assurant des soins en ambulatoire: Centres Médico Psycho Pédagogiques (CMPP) Centres d'Action Médico Social Précoce (CAMSP), Institut Médico Educatifs (IME), Services de Soins à Domicile (SESSAD) .... Les professions concernées sont variées et nombreuses. Outre les psychologues et les Educateurs Spécialisés, il y a les orthophonistes, les psychomotriciens, les ergothérapeutes, les Educateurs techniques, les Educatrices de Jeunes Enfants, les kinés, les orthoptistes, les médecins pédiatres, psychiatre, ophtalmo, ORL, rééducation fonctionnelle, neuropédiatres....
C'est tout un pan des soins qui est menacé car les syndicats employeurs propose une nouvelle convention dans laquelle nos professions ne sont même plus citées. Nous deviendrons des techniciens + ou - qualifiés avec possibilité d'embaucher des "faisant fonction". C'est sur ce plan que les intérêts des salariés et des patients se rejoignent. Réduisez les budgets des centres et voyez qui sera embauché en priorité: diplômés ou faisant fonction?
Les salariés de ce secteur ne sont pas des irresponsables qui se mettent en grève pou un rien; il est question de la reconnaissance de nos qualifications, de notre formation en continu et de notre expérience. Il est question aussi du respect de nos patients; chacun devrait avoir droit à des soins de qualité et dans le respect de sa personne. Ce sont là des signes d'une civilisation avancée.