Pilules de 3e et 4e génération: vers la fin du «tout pilule» en France?

Une plaquette de pilules, à Nice, le 3 janvier 2013. REUTERS/Eric Gaillard

Une plaquette de pilules, à Nice, le 3 janvier 2013. REUTERS/Eric Gaillard

La polémique autour des pilules de 3e et 4e génération pourrait avoir une conséquence positive: remettre enfin en cause ce dogme si français, et la toute-puissance des médecins qui va avec.

S’il y a une conséquence positive à la polémique médicale et judiciaire autour des pilules de 3e et 4e génération et à la médiatisation des débats sur la contraception qui l’entoure, ce sera peut-être de remettre enfin en cause le dogme du «tout pilule» qui règne en France.

Ce qui arrive aujourd’hui est entre autres la conséquence du refus du corps médical à lâcher prise et à laisser les femmes gérer seules leur corps et leur fécondité: le «tout pilule» sans discernement, sans réel droit au choix, est un des facteurs qui a entraîné la prescription quasi systématique des contraceptif hormonaux, y compris ceux de troisième génération.

Et quand on lit que «la pilule est aujourd’hui –de loin– le moyen de contraception le plus populaire en France, utilisé par la moitié des femmes âgées de 15 à 49 ans», on nage en plein quiproquo: car non, la pilule n’est pas le moyen de contraception le plus populaire, mais simplement le moyen de contraception le plus prescrit, ce qui n’est pas du tout la même chose.

Médecins tout-puissants, propagande pro-pilule

En France, la démarche contraceptive a toujours été fortement médicalisée, et rigoureusement encadrée. Ce qui se passe actuellement avec les pilules de troisième génération semble plaider pour un contrôle médical accru de la prescription des contraceptifs par les médecins.

Mais si on laissait aux femmes le choix, il y a fort à parier qu’une grande majorité d’adolescentes et de nullipares, si elles étaient vraiment informées des contraintes et des risques en cas d’oubli de pilule, opterait pour un contraceptif plus facile à gérer au quotidien (implant, patch, DIU au cuivre ou progestatif…), les affranchissant de la crainte d’une grossesse non désirée en cas de non observance de la prise.

Essayez donc de vous faire poser un DIU par un gynécologue ou un médecin de ville, en 2013 en France, si vous n’avez jamais eu d’enfants ou êtes adolescente... La pilule est très souvent imposée, alors que le DIU, parmi d’autres méthodes contraceptives, restent sous-utilisées.

Les recommandations officielles même demeurent contradictoires. Les autorités de santé affirment en effet dans le même document que «les dispositif intra-utérins ne sont pas uniquement destinés aux multipares. Il s’agit d’une méthode contraceptive de première intention» et que «les méthodes de 1er choix chez l’adolescente sont le préservatif masculin et la contraception hormonale, surtout oestroprogestative». Cherchez l’erreur.

Une contraception choisie sans médecin: pourquoi pas?

Regardons les choses en face: si l’on excepte les contraceptions dites «de barrière» (spermicides, cape cervicale, diaphragme, préservatif, préservatif féminin...), la prescription médicale reste un passage obligé pour obtenir un contraceptif.

Bien sûr, si on se sent prête à jouer à la roulette russe avec sa fécondité, on peut toujours boycotter les blouses blanches et se rabattre sur les méthodes dites «naturelles»: contrôle des températures, méthode Billings (observation de la glaire cervicale, bon appétit), système Persona, abstinence périodique (la célèbre méthode Ogino), ou encore la méthode MAMA (méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée) .

Mais dans une grande majorité de cas, qu’il s’agisse d’accomplir un geste technique comme pour la pose d’un DIU ou d’un implant, ou de prescrire une pilule, un anneau vaginal, des patchs ou des progestatifs injectables, il semble aujourd’hui difficile de contourner le corps médical.

Cela peut paraître normal, voire nécessaire. En effet, la complexité des interactions entre le corps et les principes actifs qui composent nos contraceptifs chimiques semble justifier l’intervention préalable d’un professionnel de santé, qui sera à même de prendre en compte terrain médical, antécédents, contre-indications et climat hormonal de la candidate.

Et pour ce qui est des gestes techniques inhérents à la pose d’un DIU ou d’un implant, il est concrètement inimaginable d’envisager une autonomisation des patientes.

Et pourtant, la question de la démédicalisation mérite d’être posée. Car c’est bien d’autonomie et de pouvoir de décision qu’il s’agit. Et si aucune femme sensée ne conteste la nécessité d’une intervention qualifiée dans le cadre de la pose d’un DIU par exemple (sage-femme, médecin généraliste ou gynécologue) ou, plus largement, afin d’être informée sur les choix contraceptifs possibles, on est en droit de s’interroger sur le refus de donner concrètement aux femmes la pleine maîtrise non seulement du choix de leur contraception, mais également de l’accès à celle-ci en les affranchissant de la tutelle médicale.

Des tentatives ont pourtant été amorcées. Pour preuve, l’arrêté du 25 mai 2010, remplacé par le décret du 17 juillet 2012, ont autorisé le renouvellement sans ordonnance de contraceptifs oraux: ces textes représentent une avancée intéressante pour l’autonomie contraceptive des femmes.

Mais l’arrêté de 2010, en plus d’avoir été assez peu médiatisé à l’époque de sa publication, avait provoqué un tollé de la part du Conseil National de l’Ordre des Médecins, qui a tout simplement réclamé le retrait du dispositif: pourtant, cette mesure, raisonnable tant dans l’esprit du texte que dans sa mise en œuvre, ne représentait pas un tel manquement à la prudence médicale.

Certes, il prévoit qu’il suffit de passer chez le pharmacien avec une ordonnance datant de moins d’un an pour avoir droit au renouvellement de son contraceptif, mais cela suppose tout de même une prescription initiale dûment fournie par un professionnel de santé, et le renouvellement est limité à 6 mois maximum. On est donc loin du marché parallèle de la pilule et de l’automédication sauvage.

Les enjeux financiers d’une médecine facile

Peut-être serait-il temps de prendre conscience du fait que les pratiques médicales en matière de contraception sont, du moins en France, fortement marquées par une forme de toute-puissance médicale qui s’apparente, dans certains de ses aspects, à du lobbying.

En effet, au-delà même de l’apparente bienveillance des médecins qui assurent n’avoir en tête que la santé des femmes pour justifier leur refus de toute perte de contrôle, il y a fort à parier que c’est aussi la crainte d’un manque à gagner non négligeable qui motive les gynécologues et les généralistes dans leur refus de lâcher du lest.

Car n’oublions pas que dans le cadre d’une contraception orale, la prescription est encore souvent trimestrielle, ce qui suppose de reprendre rendez-vous régulièrement chez son médecin. Régularité qui amène le gynécologue ou le généraliste à pratiquer une médecine aussi rentable que peu contraignante, en facturant des actes dont la fréquence n’est absolument pas justifiée médicalement: oui, en France, la pilule peut être prescrite pour un an. Mais certains médecins s’abstiennent soigneusement d’en informer leurs patientes. Argent facile, quand tu nous tiens...

Il n’est pas financièrement intéressant de réduire l’ingérence médicale dans la démarche contraceptive. Cela pourrait expliquer pourquoi une grande majorité de praticiens continue de faire croire aux femmes que même jeunes et sans symptômes, elles doivent subir un examen gynécologique annuel, ou qu’elles doivent, pour avoir droit à leur pilule, se soumettre à un toucher vaginal, à une palpation des seins et à une prise de sang. Ce qui est faux.

Rappelons également qu’on communique encore relativement peu sur les différentes possibilités permettant aux femmes de s’affranchir, ne serait-ce que partiellement, du contrôle des médecins sur leur accès à la contraception: on commence à peine à médiatiser le rôle des sages-femmes dans ce processus, alors qu’elles sont tout à fait qualifiées pour assurer le suivi gynécologique de prévention, et sont autorisées à prescrire tout type de contraceptif, et à poser ou retirer un DIU.

Les femmes sous contrôle, c’est un ordre social préservé

Permettre aux femmes de contrôler leur fécondité en prenant des contraceptifs oraux fut, à la fin des années soixante, un vrai bouleversement social et politique. Et la légalisation de la pilule en 1967, par la loi Neuwirth, fut l’objet de débats houleux, au cours desquels médecins et élus de la nation se sont exprimés avec virulence en défaveur du contrôle des naissances.

Quand la loi fut enfin votée, les mesures restrictives associées à l’accès aux contraceptifs oraux étaient si drastiques que concrètement, les femmes y avaient difficilement accès.

Pour Marie-Pierre Martinet, secrétaire générale du Planning familial:

«La lecture moralisante de ce qu’est la sexualité est toujours à l’œuvre, à travers une grande difficulté à la dissocier totalement de la reproduction et à admettre que les femmes pourraient prendre le contrôle de leur corps […] Globalement, on consent à la contraception –il n’y a plus vraiment de débat autour de cette question–, mais il y a une grande difficulté à admettre que les femmes soient les seules à maîtriser leur fécondité […] Or, comment mieux contrôler les femmes qu’en les désinformant? C’est une forme de pouvoir qu’on exerce sur elles.»

Elle évoque la sociologue Michèle Ferrand, pour qui la contraception et l’avortement ont été confiés au pouvoir médical comme relais du contrôle social. Pour Marie-Pierre Martinet, «le contrôle sur le corps des femmes est donc à la fois un enjeu social et un enjeu politique».

La secrétaire générale du Planning familial note d’ailleurs qu’à chaque fois qu’on a mis en place des droits contribuant à l’émancipation et au développement de l’autonomie des femmes, «les craintes ont toujours été liées à une éventuelle baisse de la démographie c'est-à-dire à une vision des femmes comme mères plus que sous l’angle des droits propres».

Ce contrôle n’a jamais cessé d’exister et si la contraception est aujourd’hui pleinement entrée dans les mœurs, les réticences symboliques à laisser les femmes gérer de façon autonome leur fécondité sont les mêmes qu’au moment de l’adoption de la loi Neuwirth.

Le contrôle médical en matière de contraception, officiellement destiné à protéger la santé des femmes et à les informer sur les options contraceptives qui s’offrent à elle, se traduit in fine par une désinformation plus ou moins orchestrée, qui aboutit à une quasi-absence de choix.

Exemple de désinformation «menstruelle» parmi d’autres: beaucoup de femmes continuent de croire que les saignements entre deux plaquettes de pilules sont de vraies règles et non des hémorragies de privation, induites par l’arrêt des comprimés. Croyance confirmée tant par le corps médical que par les médias: c’est ainsi qu’on peut encore lire, dans des articles consacrés à la pilule, qu’elle «atténue les douleurs des règles» et permet «d’avoir un cycle plus régulier» (alors qu’on n’a pas de cycle sous pilule, donc pas de règles, sauf en cas de prise de progestatifs faiblement dosés qui ne bloquent pas l’ovulation).

Et non seulement les femmes ne sont pas bien informées, au point qu’on pourrait parfois s’interroger sur le respect de l’article 35 du Code de déontologie des médecins, mais elles ne savent pas toujours qu’elles sont en droit de choisir leur contraception, plutôt que de se voir imposer un contraceptif plutôt qu’un autre, parfois sans aucune justification médicale, comme en témoigne Amélie, 22 ans, à qui son gynécologue a dit «c’est la pilule ou rien». La jeune femme, tolérant mal sa pilule (douleurs au niveau des seins, prise de poids...) et l’oubliant souvent, envisageait en effet la pose d’un DIU au cuivre afin de ne plus avoir à prendre d’hormones de synthèse et surtout, afin de ne plus risquer d’oubli de comprimé. Le gynécologue a sèchement refusé, au motif qu’elle n’avait pas encore d’enfant, lui exposant de prétendus risques d’infection et de stérilité future. Et il a coupé court à la consultation lorsqu’Amélie, en désespoir de cause, a souhaité évoquer d’autres moyens de contraception.

Toute une culture à remettre en cause

Affranchies de tout «contrôle» et ne s’en remettant au professionnel de santé que pour valider médicalement un choix personnel, les femmes auraient enfin la mainmise sur leur démarche contraceptive, sur leur sexualité et sur leur fécondité: peut-être cela représente-t-il trop d’autonomie pour une société qui, il y a moins d’un siècle, n’envisageait pas de conférer aux femmes une capacité juridique égale à celles des hommes.

Partant de là, on peut supposer que le respect du choix de l’autonomie des femmes en matière de contraception, dans ses enjeux financiers et moraux, pose un vrai problème au corps médical et aux pouvoirs publics, problème qui apparaît sans réel lien avec le souci de préserver la santé des femmes.

Et sous couvert d’une préoccupation de santé publique, la «bienveillance» des médecins (hommes et femmes confondus) cache un refus de la société toute entière de déposer les armes, dans une lutte pour le pouvoir résiduel de prendre des décisions à la place des femmes, qui ne sont pas encore considérées comme aptes à décider pour elles-mêmes ce qui leur convient le mieux, contrairement à ce qui se passe dans d’autres pays, comme en Angleterre par exemple.

Gaëlle-Marie Zimmerman