Pilule de troisième génération: une gestion de crise à ne pas suivre

Des pilules contraceptives. A gauche, la Minesse, une pilule de troisième génération / ceridwen via Wikimedia Commons.

Des pilules contraceptives. A gauche, la Minesse, une pilule de troisième génération / ceridwen via Wikimedia Commons.

Une plainte au pénal, et les responsables français de la santé publique perdent leur sang-froid. Cette nouvelle affaire met en lumière quelques-unes des incohérences majeures qui prévalent dans le monde du médicament.

Vu de l’extérieur, que peut-on comprendre de l’affaire dite des «pilules de troisième génération»? Que ces contraceptifs  peuvent être impliqués dans des accidents vasculaires, des phlébites voire des embolies pulmonaires. Que ces pilules sont très prescrites en France alors qu’elles ne devraient pas l’être autant. Qu’elles ne seront bientôt plus remboursées par la Sécurité sociale.

Qu’une plainte a été déposée par une jeune femme qui estime que l’accident vasculaire dont elle a été victime il y a six ans est dû à l’une de ces pilules, fabriquée par la multinationale pharmaceutique allemande Bayer. Que d’autres plaintes similaires (une trentaine) seront bientôt déposées.

Que des mesures vont être prises pour corriger tout cela. Que ces pilules pourraient être bientôt retirées du marché français au nom de la santé publique, dès lors que les médecins continueront à les prescrire aussi fréquemment.

Médiatisation et empressement

Tous ces éléments sont rigoureusement exacts. Pour autant, ils ne permettent pas de faire une lecture cohérente de cette nouvelle affaire sanitaire, des dysfonctionnements qui en sont la cause et des autres dysfonctionnements que la gestion de crise provoque.

La journée du 2 janvier aura ainsi vu la ministre de la Santé Marisol Touraine décider d’avancer de six mois la date à laquelle ces contraceptifs ne seront plus pris en charge par la collectivité. Elle a aussi «demandé» aux médecins de bien vouloir respecter les règles de prescription de ces médicaments.

Le même jour, le Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF) a, par voie de presse, rappelé aux médecins prescripteurs quelle étaient les principes à respecter (les fautes à ne pas commettre) en la matière. Le Pr Bernard Hédon (CHU de Montpellier et président du CNOGF) les avait rappelés il y a peu dans un entretien accordé à Slate.fr. Enfin, le Pr Dominique Maraninchi, directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), a menacé de retirer ces médicaments du marché si le volume des ventes n’était pas au plus vite réduit de manière drastique.

Cet empressement à obtenir que l’on en finisse avec une situation clairement déraisonnable est à l’évidence la conséquence de la médiatisation, organisée par un cabinet d’avocats spécialisés, des premières plaintes. On voit ainsi les principaux acteurs (l’ANSM et le CNGOF) rappeler qu’ils avaient déjà dans le passé fourni des informations précises aux professionnels de santé pour corriger les prescriptions nettement trop fréquentes et rapides de cette classe de contraceptifs: la première mise en garde date de 2001.

Recommandations de peu de poids

En effectuant ce rappel, ils démontrent certes qu’ils avaient en temps et en heure pris la mesure du problème. Mais ils mettent aussi en lumière que leurs recommandations sont de peu de poids face à des médecins qui jouissent de la liberté de prescription. En clair, de simples recommandations ne sont pas suffisantes pour obtenir des prescriptions respectant les indications officielles, du moins pour ce type de médicaments. Et la puissance publique (pas plus que l’assurance maladie) ne semble pouvoir —ou souhaiter— corriger cette situation. 

C’est ainsi qu’en France, les pilules de troisième génération sont aujourd’hui prescrites à près de la moitié des femmes qui sont sous contraceptifs oraux. Le directeur général de l’ANSM, Dominique Maraninchi, estime que cette situation n’est plus acceptable, et il le fait savoir: «Nous attendons une diminution massive de la consommation de ces pilules», martèle-t-il depuis quelques jours dans les médias.

Il redit haut et fort que leur prescription doit être «réservée à des circonstances très particulières» et jamais en première intention. La question, dès lors, est immanquable: pourquoi l’agence en charge du médicament a-t-elle, depuis plus de dix ans, laissé s’installer puis perdurer une telle situation alors que l’on connaissait parfaitement les risques relatifs associé à l’usage «sauvage» de ces contraceptifs?

Il faut aussi ajouter, pour ce qui est de la médiatisation intensive de ces risques, que le CNGOF rappelle le phénomène de pill scare (panique à la pilule) observé en 1995 après une campagne mettant en lumière certains effets secondaires de ces médicaments, et la vague d’IVG qui en avait été la conséquence.

Limites du rôle du ministère de la Santé

L’autre incohérence majeure de ce dossier tient aux limites du rôle pouvant être joué par le ministre de la Santé. Ainsi, pour tenter de réduire le volume des prescriptions des pilules de troisième génération, Marisol Touraine avait pris la décision qu’elles ne seraient plus remboursées à compter du 30 septembre 2013. Au vu de l’émotion actuelle de l’opinion, elle a décidé que ce serait à compter du 31 mars.

Cette décision avait d’emblée été prise après les conclusions rendues par la Commission de transparence de la Haute autorité de santé (HAS), qui avait relevé, avec ces pilules, «un risque de complications thrombo-veineuses deux fois plus élevé que chez les femmes sous pilules de deuxième génération». De fait, le risque de phlébites est deux fois moins élevé chez ces femmes que chez celles sous pilules de troisième et quatrième génération, pour lesquelles ce risque est de 3 à 4 cas pour 10.000 utilisatrices.

Mais encore? En quoi le fait de ne plus rembourser un médicament constitue-t-il un progrès en termes de santé publique? Est-ce dire que les femmes pour lesquelles les pilules de troisième génération représentent une prescription adaptée et respectueuse des règles officielles devront payer ce traitement médicamenteux? A quel titre?

On conclura, provisoirement, que la gestion de cette crise voit aussi des responsables médicaux et sanitaires centrés sur une notion de contraception qui serait limitée aux seules pilules œstro-progestatives. Ils omettent ainsi de rappeler que d’autres méthodes contraceptives existent: stérilet, préservatifs masculins, notamment.

Elle fait aussi l’impasse sur le fait que la consommation de tabac par des femmes sous pilule augmente, et dans des proportions considérablement plus élevées, le risque d’accident de la circulation veineuse. Viendra peut-être, qui sait, un jour où on les accusera de ne pas l’avoir dit suffisamment haut et fort.

Jean-Yves Nau