Contraception, AVC... Faut-il avoir peur des pilules de la «troisième génération»?

Préparation d'une installation de Damien Hirst dans un musée de Munich en 2009. REUTERS/Alexandra Beier

Préparation d'une installation de Damien Hirst dans un musée de Munich en 2009. REUTERS/Alexandra Beier

Indispensables, ces contraceptifs ne sont pas sans risques. Une femme accuse la multinationale Bayer et l’administration française d’être responsable de son accident vasculaire cérébral. Prescrites chez une femme sur deux, ces pilules ne seront plus remboursées dans un an.

Après le coupe-faim Médiator, la pilule Méliane? Les deux affaires n’ont a priori aucun point commun si ce n’est Me Philippe Courtois et Me Jean-Christophe Coubris. Ces deux avocats se sont spécialisés dans la défense des  intérêts des victimes de la spécialité des Laboratoires Servier. Ils sont également depuis peu les défenseurs de ceux de Marion Larat. Aujourd’hui âgée de 25 ans, cette femme est handicapée à 65% depuis un accident vasculaire cérébral (AVC) survenu en 2006.

Ses deux avocats ont choisi de médiatiser largement la plainte qu’elle a déposée contre le directeur général de la multinationale pharmaceutique allemande Bayer et contre  le directeur général de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Dans le premier cas pour «atteinte involontaire à l'intégrité de la personne humaine»; dans le second pour ne pas avoir, en dépit du «principe de précaution»  demandé le retrait d’une pilule contraceptive du marché français. Marion Larat estime que ce contraceptif (commercialisé sous le nom de marque  Méliane) est la cause directe de son AVC.

Cette affaire vient relancer les questions inhérentes à l’innocuité des médicaments présents sur le marché. Elle rappelle aussi la complexité de la prise en charge médicale d’une contraception hormonale. Elle met enfin en lumière les ambiguïtés ou les dysfonctionnements des procédures de mise sur le marché de prescription et de remboursement par la collectivité des spécialités pharmaceutiques.

Le Pr Dominique Maraninchi, directeur de l’ANSM, a ainsi déclaré à l’AFP que les pilules de «troisième génération» étaient encore beaucoup trop souvent prescrite «d’emblée» en France: elles correspondent à environ 50% du volume total des ventes. Il ne propose toutefois aucune solution pour corriger cette situation. Une nouvelle fois, la puissance publique apparaissant incapable de faire respecter les règles de prescriptions médicamenteuses et ce alors qu’elle est pourtant la seule à les définir et à avoir les moyens d’agir. Comment comprendre?

Un préalable à la prescription d’une pilule contraceptive

Le principal risque médical est celui d’un accident veineux, une thrombose conduisant à une phlébite et parfois à une embolie pulmonaire. Ce risque est dû à la présence, dans la pilule, d’œstrogènes qui vont modifier l’équilibre hormonal de la femme et qui peuvent modifier la composition de son sang. Pour prévenir ce risque l’essentiel se situe avant la première prescription, c’est l’interrogatoire de la patiente, résume le Pr Bernard Hédon (CHU de Montpellier), nouveau président du Collège des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF):

«Le médecin doit l’interroger longuement sur ses facteurs de risques vasculaires individuels et familiaux, si elle a déjà fait de tels accidents, si elle consomme du tabac etc. On nous reproche souvent de ne pas faire faire des examens sanguins complémentaires pour préciser ce risque. C’est notamment le cas de l’Association des victimes d’embolie pulmonaire (AVEP). Or il faut savoir que ces examens ne permettraient nullement de nous guider utilement, bien au contraire. Les seules informations dont nous pouvons disposer résultent de notre premier échange avec les femmes qui souhaitent une contraception oestro-progestative.»

Les premières mises en garde officielles et publiques contre ce risque veineux datent en France de 2001. Il existe aussi un risque vasculaire artériel (et non plus veineux) conduisant à des infarctus du myocarde ou à des AVC. Mais il concerne pour l’essentiel des femmes qui sont déjà porteuses de lésions artérielles, et qui sont généralement plus âgées, fumeuses et en surpoids.

Quelle «génération» de pilule choisir?

Inventée au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, la contraception hormonale a bénéficié de progrès majeurs. Ces progrès ont pour l’essentiel résulté de la réduction des doses des oestrogènes utilisées et dans la modification des molécules hormonales nécessaires pour obtenir une mise en sommeil de la fonction reproductrice de la femme. C’est ainsi que les pilules de «deuxième génération» sont apparue, suivies il y a une vingtaine d’années de celles de «troisième génération».

«Ces dernières furent d’emblée présentées comme présentant des avantages majeurs en matière de réduction du risque d’accident veineux. Différentes études épidémiologiques devaient toutefois démontrer que ce n’était pas le cas, au contraire, même si le risque était minime», souligne le Pr Hédon:

«C’est pourquoi les directives officielles sont aujourd’hui parfaitement établies et claires: la première prescription de pilule contraceptive doit être une prescription de pilule de deuxième génération, jamais de troisième. La question de passer à une pilule de cette catégorie ne se pose que lorsque la femme supporte mal celle qu’elle prend, qu’il s’agisse de maux de tête, de prises de poids, de saignements ou de troubles menstruels. Nous disposons ainsi fort heureusement d’une large panoplie de contraceptifs avec différents dosages, différentes molécules, qui nous permet de nous adapter aux multiples situations que nous rencontrons en pratique.»

Pourquoi ne plus rembourser ces pilules tout en les laissant sur le marché? Marisol Touraine, ministre de la Santé, a pris en septembre la décision de dérembourser les pilules de troisième génération. Cette décision sera effective le 30 septembre 2013. Elle l’a fait sur la base de différents travaux menés par l’ANSM et la Haute autorité de santé (HAS) qui ont conduit ces deux institutions à proposer cette mesure du fait du «service médical rendu» qui était moins performant qu’on avait pu l’imaginer lors de leur mise sur le marché initiale.

Dans le même temps, le ministère de la Santé n’a jamais imaginé retirer ces mêmes pilules du marché. La commission de transparence de la HAS avait pour sa part relevé «un risque de complications thrombo-veineuses  deux fois plus élevé que chez les femmes sous pilules de deuxième génération». Ce risque reste toutefois très faible, de l’ordre de 3 à 4 cas pour 10.000 utilisatrices.

Le Pr Hédon n’est pas favorable à une interdiction de ces pilules à la vente car elles offrent aux médecins possibilité d’ajuster au mieux nos prescriptions et constituent de ce point de vue une aide essentielle pour les femmes souhaitant une contraception hormonale:

«Décider de leur interdiction conduirait immanquablement à augmenter le risque de grossesses non désirées et donc le nombre d’interruptions volontaires de grossesse. Il n’en reste pas moins que cette décision de déremboursement posera des difficultés nouvelles. On peut aussi y voir une contradiction avec la décision du même gouvernement d’une prise en charge à 100% de l’IVG. Le coût approximatif de cette contraception hormonale est de huit euros par mois, que l’on peut comparer à celui du préservatif, également non pris en charge par la collectivité.» 

Le précédent oublié de la médiatisation et des IVG de 1995

Lancée le 14 décembre, la médiatisation de la plainte déposée au pénal par Marion Larat a été parfaitement orchestrée comme en témoigne le site de l’AVEP. Cette association estime qu’une femme sur dix parmi les sept  millions de femmes utilisant des contraceptifs oraux est en danger et ne devrait pas avoir recours à cette méthode. Elle situe «entre 140 et 560» le nombre des femmes qui meurent chaque année du fait de leur contraception et ce «sans prédisposition particulière». Elle rappelle enfin, à titre de comparaison que le nombre des morts prématurées attribuées à la consommation de Médiator est compris entre 500 et 2.000 sur une période de trente-trois ans.

Cette médiatisation particulièrement agressive est extrêmement dangereuse, s’inquiète le Pr Hédon. Il faut ici se souvenir de 1995 quand une campagne de presse similaire a accusé les premières pilules de troisième génération. L’origine en était la publication d’une étude scientifique mettant en lumière une augmentation du risque thrombotique:

«On a ensuite découvert qu’il y avait un biais statistique dû au fait que ces mêmes pilules avaient été présentées comme “meilleures” que les précédentes. Toujours est-il que cette médiatisation a été suivie, en Grande-Bretagne et en France notamment d’une augmentation importante, de l’ordre de 50% des IVG dans les trois mois qui ont suivi. De nombreuses publications médicales et scientifiques ont par la suite analysé ce phénomène. Il ne me semble pas que les médias concernés s’y soient intéressés.»

Jean-Yves Nau