Life

Le douloureux calcul de la valeur de la vie

Jean-Yves Nau, mis à jour le 19.10.2012 à 10 h 32

Les Britanniques ont inventé Qaly. C’est un outil qui permet de mesurer la valeur d’une année d’existence humaine. La France se refuse encore à l’utiliser pour décider du remboursement ou non de certains médicaments.

REUTERS/Dado Ruvic

REUTERS/Dado Ruvic

Connaissez-vous l’édifiante histoire du Tarceva? C’est celle d’un coûteux médicament anticancéreux de la multinationale pharmaceutique Roche. Depuis 2009, il est remboursé en France uniquement pour certaines personnes atteintes de certaines formes de cancers du poumon ayant atteint un stade avancé de leur évolution.

Roche souhaitait obtenir un remboursement de son médicament dans une autre indication pour laquelle il était autorisé: les cancers métastasés du pancréas. Or la Haute Autorité de Santé (HAS) avait, en 2008, maintenu son avis défavorable de 2007.

Cette institution estimait alors que le «service médical rendu» de cette nouvelle et coûteuse molécule ne justifiait pas sa prise en charge par la collectivité. A l’unanimité de ses dix-neuf membres (moins une abstention) la commission de transparence de la HAS avait jugé que l’on ne pouvait raisonnablement pas rembourser un médicament qui offrait une augmentation moyenne de survie de 26 jours et dont la consommation comportait un «risque élevé de survenue de diarrhée et d’atteintes cutanées». Le ministère de la Santé devait suivre l’avis de la  HAS. Pris en charge à 100% dans les formes autorisées du cancer du poumon, le Tarceva est commercialisé 2.331,08 euros la boîte de 30 comprimés, soit un traitement d’un mois.   

La multinationale Roche avait alors demandé au Conseil d’Etat d’annuler pour excès de pouvoir et l'avis de la HAS et la décision ministérielle. Dans un arrêt du 12 mai 2010, le Conseil d’Etat estimait que le ministre de la Santé n'avait «pas commis d'erreur manifeste d'appréciation» en refusant d'inscrire le Tarceva sur la liste des médicaments remboursables au motif que le gain de survie médiane était de vingt-six jours. 

Pour Didier Tabuteau, titulaire de la chaire santé de Science Po, il s’agit là d’une affaire exemplaire et riche d’enseignements.

«La seule raison qui justifie une absence de prise en charge, c'est lorsqu'un produit d'efficacité modeste est trop cher par rapport au système. Dans l’affaire Tarceva, il y a eu un raisonnement économique implicite. Les Anglais fondent plus volontiers leur refus de prise en charge sur un raisonnement économique explicite.»

Le «raisonnement explicite» britannique est fondé sur un concept dénommé Qaly qui est, en France, inconnu ou presque du grand public.

Tout se passe comme si les ministres en charge de la santé –mais aussi les responsables des agences sanitaires en charge de les conseiller, de même que ceux de l’assurance maladie– redoutaient d’exposer ouvertement, explicitement, les raisonnements qui les conduisent à faire prendre ou non en charge par la collectivité telle ou telle nouvelle thérapeutique. 

Désormais âgé d’une bonne trentaine d’années, Qaly est l’acronyme de «Quality Adjusted Life Year». Il s’agit d’un indicateur économique visant rien moins qu’à prendre en compte la qualité (la valeur) de la vie humaine. Les spécialistes d’économie de la santé évoquent aussi dans ce domaine le concept voisin d'«espérance de vie corrigée de l’incapacité».

Dans tous les cas, il s’agit de mettre en œuvre des méthodes de calcul pour évaluer ce que coûte telle ou telle thérapeutique permettant d’augmenter la durée de l’espérance de vie mais aussi de pondérer le résultat en fonction de la qualité de cette vie «augmentée».

Pour certains, c’est vouloir marier l’eau et le feu. Pour d’autres, c’est la meilleure des méthodes permettant de répartir équitablement les ressources de la collectivité. A fortiori dans une période associant des difficultés économiques croissantes et un allongement constant de la durée de vie.

C’est pourtant bien cette méthode qui est prise en compte en Grande-Bretagne par le National Institute for health and Clinical Excellence (NICE) pour décider de la prise en charge ou non de tel ou tel traitement. 

Dans le cas du Tarceva, un recours «explicite» à ce concept permettrait de calculer précisément ce qu’aurait coûté à la collectivité les vingt-huit jours de vie gagnés chez une personne souffrant d’un cancer du pancréas avec métastases sur la base d’un médicament coûtant plus de 2.300 euros par mois et prescrit sur une durée de l’ordre d’une année. Ni l’avis négatif de  la HAS, ni le refus de prise en charge du médicament par le ministre de la Santé ni l’arrêt du Conseil d’Etat n’ont abordé la question sous cet angle.

Les temps pourraient néanmoins changer, notamment sous l’effet de l’augmentation continuelle et spectaculaire du prix des nouveaux médicaments anticancéreux comparés aux résultats qu’ils permettent d’obtenir en termes d’augmentation de la durée et de la qualité de la vie des malades concernés.

Hier encore considérée comme une forme de tabou, la question commence aujourd’hui à être évoquée dans certaines enceintes. En témoigne l’avis rendu en septembre 2011 par le Comité d’éthique de la Ligue contre le Cancer intitulé «Du bon usage des molécules onéreuses en cancérologie et avis sur les choix inhérents aux contraintes imposées par le coût de ces molécules». Conclusion, après de nombreuses circonlocutions:

«Si les contraintes budgétaires doivent conduire à définir des choix parmi les priorités de santé et l'utilisation des ressources disponibles, cela relève d'un débat démocratique engageant l'ensemble de la société, dont les patients et leurs proches. Ce débat nécessite, pour que les choix soient véritablement éclairés, la plus grande transparence sur les coûts, en particulier ceux des médicaments; il est indispensable de mettre un terme à l'opacité qui prévaut sur ceux-ci depuis trop longtemps.»

C’est dire l’importance qui, d’un point de vue démocratique, devrait être accordée à la transparence sur les mécanismes de fixation du prix des médicaments, mais également de leur prise en charge ou non par la collectivité.

Or cette transparence se heurte au modèle français de financement des médicaments qui sépare l'évaluation de l’intérêt médical d’une nouvelle spécialité pharmaceutique (par la HAS) de la fixation de son prix et de son taux de remboursement par le Comité économique des produits de santé dont l’opacité du fonctionnement commence à faire l’objet de nombreuses critiques.

Dans le système britannique, les deux évaluations sont menées de manière simultanée. Et la puissance publique décide qui pourra être bénéficiaire d'un nouveau traitement en fonction de la durée (mais aussi de la qualité) de la vie gagnée.

On voit bien que ces différences renvoient à des choix éthiques opposés. D’une part, en France, un droit de principe à disposer de ce qui est efficace. De l’autre, en Grande-Bretagne, une optimisation revendiquée des ressources de la collectivité qui conduit à rationaliser (à restreindre) l’accès à la prise en charge de ce qui est possible.

La vérité est que la France ne disposant pas de ressources illimitées, des choix sont opérés en coulisse qui conduisent, de fait, à réduire sous d’autres formes la prise en charge de ce qui est possible en matière de soins des malades. 

Et au-delà du chapitre essentiel qu’est celui du médicament, il en va de même avec l’ensemble des pratiques diagnostiques et thérapeutiques. Comment comprendre, par exemple, que l’assurance maladie ne prenne en charge qu’à hauteur de 17 euros une paire de lunettes? Pourquoi les substituts nicotiniques d’aide au sevrage tabagique ne sont-ils pas pris en charge par la collectivité alors que le Tarceva est remboursé chez certaines personnes souffrant de cancers bronchiques?    

Plus généralement, mesurer la valeur de la vie humaine c’est, dans une approche économique, faire référence au prix que les citoyens sont prêts à payer pour obtenir une réduction de leur probabilité de mourir de manière jugée prématurée. A l’échelon collectif, comment le décideur public opère-t-il de tels choix? Didier Tabuteau:

«La France a été amenée très tôt à s’emparer de la question de savoir quel effort que la collectivité est prête à consentir pour réduire les probabilités de certains décès. Cela a notamment été le cas en matière de politique des transports et d’amélioration de la sécurité routière [1].»  

Selon lui, les contraintes économiques et financières présentes et à venir devraient accélérer la réflexion et les décisions dans le domaine de la santé.  Pour sa part, le Pr Antoine Flahault, directeur de l’Ecole des hautes études en santé publique, estime:

«Je ne crois pas que la France soit ici à des années lumière du Royaume-Uni. Les Britanniques sont certes de culture beaucoup plus libérale que la nôtre, et cela pèse évidemment dans leur approche économique des questions médicales. Mais bientôt, personne ne pourra plus faire l’économie de réfléchir aux indicateurs de type Qaly en face d’options thérapeutiques coûteuses. Tous les éléments médicaux et économiques doivent être mis sur la table. Nous pourrons toujours ensuite faire des choix solidaires, des choix de société, des choix politiques. Nous pourrons très bien alors décider collectivement des options thérapeutiques ou préventives qui doivent ou non être prises en charge par la collectivité.»

Dans ce contexte, la France est confrontée à un sérieux dilemme.

«Nous avons à l’échelon européen l’une des meilleures espérances de vie, résume le Pr Flahault. Mais nous avons dans le même temps une espérance de vie sans incapacités assez médiocre. Nous nous situons même dans le peloton de queue des pays qui ont le même niveau de développement économique que le nôtre. Nous savons faire vivre longtemps des personnes atteintes d’incapacité majeure, mais nous ne savons pas amener à un âge très élevé en bonne santé nos concitoyens. Le système français de distribution des soins sait mieux prendre en charge que prévenir l’apparition d’incapacités et de maladies chroniques.»

Le défi, dès lors est clair: si la France améliore de manière  significative la prévention des maladies et des handicaps, elle aura les meilleurs indicateurs du monde en matière de santé. C’est dire l’urgence qu’il y a à inclure ouvertement aussi fréquemment que possible une approche de type Qaly dans une politique de santé qui hésite depuis toujours à faire une véritable transparence sur les choix qu’elle opère.  

Jean-Yves Nau

[1] L Baumstark, MO Carrere, L Rochaix, Mesure de la valeur de la vie humaine, Les tribunes de la santé, n° 21 hiver 2008. Retourner à l'article

Jean-Yves Nau
Jean-Yves Nau (803 articles)
Journaliste
En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l’utilisation de cookies pour réaliser des statistiques de visites, vous proposer des publicités adaptées à vos centres d’intérêt et nous suivre sur les réseaux sociaux. > Paramétrer > J'accepte