France

Contrôle des dépenses de santé: faut-il mettre les malades à contribution?

Catherine Bernard, mis à jour le 15.10.2012 à 14 h 10

Face à la progression tendancielle des dépenses de santé, et à l'aggravation des déficits, la tentation est grande de mettre les assurés de plus en plus à contribution. Mais jusqu'où aller?

Water and coins 2 / Mirkanos via FlickrCC Licence by

Water and coins 2 / Mirkanos via FlickrCC Licence by

Responsabiliser les assurés: l'idée n'a rien a priori de choquant. Dans les Etats-providence les plus protecteurs, la santé est en effet un domaine où ni le prestataire de soins, ni l'assuré n'ont un véritable intérêt à limiter les dépenses, ou les actes réalisés.

Pour se rassurer, ou parer à toute éventualité, il arrive donc que l'on multiplie les examens ou les consultations, parfois inutilement. Et souvent de façon désordonnée, puisque la coordination entre médecins libéraux –entre eux– et avec le secteur hospitalier n'est pas formellement organisée.

Dans certains pays, tout est simple: l'assuré paie, les prix sont libres, et... tant pis pour les plus pauvres! Dans d'autres, au contraire, la santé reste largement gratuite, mais le contrôle des dépenses se fait par le rationnement des actes: l'assuré est tenu par un parcours de soins déterminé par son médecin et l'administration. Et les médecins, «fonctionnarisés», n'ont aucun intérêt particulier à multiplier les dépenses.

La France et quelques autres pays se trouvent dans une situation intermédiaire: une marge importante de liberté existe pour l'assuré, qui peut choisir ses prestataires voire les multiplier, tandis que les prestataires, du moins en médecine de ville, sont majoritairement privés.

En contrepartie, la sécurité sociale ne rembourse bien ou très bien que les soins jugés [1] indispensables et efficaces (affections de longue durée, médicaments à service médical fort) et laisse au secteur des assurances privées (les «mutuelles») le soin de prendre en charge une partie du reste.

Quel est le système le plus efficace et jusqu'où peut-on responsabiliser les malades sans mettre à mal les principes mêmes de la solidarité devant la maladie?

L'OCDE et le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie ont, chacun à leur manière, posé la question.

Y a-t-il un lien entre le mode de financement et niveau de dépenses?

En réalité, relève –assez étonnamment– l'OCDE, «les dépenses de santé par habitant ont tendance à être plus élevées dans les pays qui ont largement recours à l’assurance privée pour gérer la couverture de base (Allemagne, Suisse, Pays Bas...) et dans les pays où l’assurance maladie additionnelle privée joue un rôle important (France, Australie, Belgique, Canada) [2]»

Les coûts administratifs, notamment, y sont bien plus importants que dans les pays où l'essentiel des prestations et de la dépense sont assurées par la puissance publique. Cependant, les variations de situations entre pays du même groupe et entre groupes sont assez importantes, et mieux vaut donc, note l'OCDE, se garder de toute conclusion hâtive. 

Néanmoins, suggère-t-elle, dans les pays où les assurés ont un large choix –comme en France donc–, relever les montants à leur charge peut constituer une manière de juguler une demande excessive.

Tout comme il peut se révéler judicieux de revoir le mode de rémunération des prestataires: s'ils sont rémunérés à l'acte –comme en France– et non à la capitation (au patient), ils peuvent être incités à les multiplier.

Reste que l'OCDE n'arrive pas à savoir si les inégalités d'accès aux soins naissent du niveau élevé des montants restant à la charge de patients (comme en Finlande ou Hongrie) ou du recours massif à l'assurance privée pour prendre en charge les services non ou partiellement couverts par l'assurance maladie (comme en France).

Le taux de remboursement: une notion confuse

Que reste-t-il vraiment en France à la charge du patient? Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a tenté de répondre à cette question qui, avec l'introduction de franchises et la multiplication des déremboursements, est de plus en plus débattue.

Il n'a pas, pour ce faire, hésité à éplucher les chiffres jusque dans les moindres détails. Avec des conclusions intéressantes.

En France, la collectivité finance 77% de la dépense de santé, les organismes complémentaires 13,5% et les assurés 9,4%. Avec, ces dernières années (2005-2010), une légère augmentation de la part des organismes complémentaires (+0,5 point de pourcentage) et de celle des ménages (+0,4 point). En France, donc les ménages contribuent peu (au moins directement) aux frais de santé.

Mais ces moyennes ne signifient pas grand-chose, prévient le HCAAM. Car les dépenses de santé ne sont jamais «moyennes»: certains consomment peu, d'autres n'ont que des soins dits «courants», tandis que quelques-uns, malheureusement, sont en soins intensifs et dépensent énormément.  

C'est pourquoi le HCAAM s'est penché sur un chiffre plus fin: les sommes qui restent à payer après paiement de l'assurance maladie obligatoire (les remboursements des mutuelles ne sont pas pris en compte, les données étant pour ce faire insuffisantes).

Premier enseignement: les taux de remboursement ne veulent rien dire. Ainsi les personnes en ALD (affection de longue durée), prises en charge théoriquement à 100%, financent en réalité 12,9% de leurs dépenses de santé (contre 43,8% pour les soins «courants» hors optique). Conséquence de dépenses non liées à leur affection, mais aussi de la liberté tarifaire qui existe en France (dépassements, etc.).

Le problème, c'est que 12,9% n'est pas «peu»: cela représente, en moyenne, 760 euros par an, soit bien plus que les 450 euros que les personnes non concernées par une ALD dépensent chaque année (avant remboursement par leur mutuelle).

De la même façon, 3% des assurés –soit tout de même 2 millions de personnes– dépensent plus de 10.000 euros par an. Il leur reste à charge le montant tout à fait substantiel de 1.800 euros (avant remboursement éventuel par une mutuelle).

Certes, remarque le HCAAM, ces montants correspondent souvent à un type bien particulier de dépenses: beaucoup, notamment, de prothèses (auditives ou dentaires), qui ne constituent pas des dépenses récurrentes. N'empêche, estiment les experts: raisonner en termes de taux de remboursement n'est pas la meilleure façon de voir si les montants restant à la charge des patients sont ou non de nature à introduire des inégalités sociales de soins. 

Vers la définition d'un panier de soins

En moyenne, ce n'est pas le cas: le système français a bien un fort effet de redistribution vertical (entre malades et non malades) et horizontal (entre personnes aisées et personnes modestes), a calculé le HCAAM. 

Mais l'étude montre aussi qu'en matière de santé, la dispersion des cas est la règle et la moyenne, justement, l'exception. Ainsi, conclut le HCAAM:

«La complexité croissante des règles de remboursement, et notamment d’exonération du ticket modérateur relèvent d’une multitude de logiques superposées, pas forcément cohérentes entre elles. Cette médiocre lisibilité des conditions de prise en charge rend hypothétique la fonction d’incitation que doivent avoir des taux majorés, crée de la confusion sur l’équité du système, et peut conduire à des recours sous-optimaux au système de soins.»

Et de constater qu'un nombre important et croissant d'assurés repoussent certains soins pour des raisons financières: 15% des assurés couverts par une assurance privée, 21% de ceux couverts par la CMU et 30% des personnes sans couverture sociale avaient, en 2008, renoncé à des soins (en priorité dentaires et d'optique).

L'une des voies proposées par les experts serait de définir un panier de soins prioritaires et une logique de parcours vraiment remboursable. Qui prendrait peut-être parfois en compte des dépenses non strictement médicales? La question n'a rien d'absurde: comme le constate le HCAAM, il arrive que la meilleure prise en charge possible d'un malade suppose un accueil en maison de retraite médicalisée, mais que cette option se révèle trop coûteuse en raison des frais d’hébergement.

Catherine Bernard

[1] à tort ou à raison, l'auteur de cet article n'est pas compétent pour en juger. Retourner à l'article

[2] Les Etats-Unis ne faisaient pas partie de l'étude. Retourner à l'article

Catherine Bernard
Catherine Bernard (148 articles)
Journaliste
En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l’utilisation de cookies pour réaliser des statistiques de visites, vous proposer des publicités adaptées à vos centres d’intérêt et nous suivre sur les réseaux sociaux. > Paramétrer > J'accepte