France

Sécurité sociale: le mythe de l'équilibre

Gilles Bridier, mis à jour le 10.10.2012 à 9 h 09

Un retour à l’équilibre des comptes de la Sécu est possible. Mais le remboursement des soins doit être reconsidéré en France, avec les mutuelles et complémentaires santé. En redéfinissant les garanties essentielles pour concentrer l’effort sur les priorités.

Aux chutes du Niagara. REUTERS/Doug Benz

Aux chutes du Niagara. REUTERS/Doug Benz

Un trou n’est pas un gouffre. Celui de la Sécurité sociale est énorme: 17,4 milliards d’euros de déficit pour le régime général en 2011, 14,7 milliards prévus pour 2012, et 11,4 milliards pour 2013.

Mais par rapport aux déficits des années cauchemardesques de la crise (20,3 milliards en 2009 et 23,9 milliards en 2010) à cause de l’effondrement des cotisations sociales et donc des recettes pour la Sécu, une petite amélioration existe.

Bien sûr, cette amélioration est totalement insuffisante, car la dérive qui accroît la dette est insupportable pour toute l’économie, surtout pour les générations à venir. Mais il est possible de redresser le cap. On a oublié que de 1999 à 2001, le régime général était très légèrement excédentaire, et que les comptes de la Sécu n’ont replongé dans le rouge qu’en 2002. L’équilibre n’est donc pas inaccessible.

Certes, exprimés en valeur, ces déficits sont abyssaux. Mais rapportés aux dépenses, ils apparaissent beaucoup moins irréductibles. Ainsi, en 2010, l’année la plus noire, il représentait 7,6% du total des dépenses du régime général. En 2011, 5,4%. Et en 2012, il devrait se situer autour de  4,4%. Exprimé ainsi, l’effort à déployer pour revenir à l’équilibre ne paraît plus surhumain.

La loi de financement de la  Sécurité sociale 2012 prévoit ainsi de ramener le déficit à 1,8% des dépenses en 2015. Et Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé, fixe dans le PLFSS 2013 le retour à l’équilibre à 2017. Il faudra se retrousser les manches. Et régler également le cas du Fonds de solidarité vieillesse (FSV),  hors régime général, dont le déficit de quatre gros milliards d’euros cette année devrait être réduit à 2,6 milliards en 2013, selon le gouvernement.

L’immobilisme conduit à gonfler la dette

Comment y parvenir? La Cour des comptes, fort critique sur la gestion des dépenses de santé, pointe des gisements d’économies (par exemple, les transports en ambulance: 3,5 milliards d’euros!) et de recettes complémentaires (sur les pensions des retraités). Le gouvernement a déjà annoncé un relèvement du prélèvement sur les retraites pour 2013 et 2014, en plus de l’augmentation des taxes sur le tabac et sur la bière. L’abattement de 10% sur les pensions et l’alignement du taux de CSG pour les plus élevées sont aussi dans le collimateur.

Mais le stock de dette a démesurément gonflé: «près de 60 milliards d’euros de dettes sociales pourraient s’accumuler d’ici à la fin de la décennie, en plus des 62 milliards que la loi a déjà prévu de transférer à la CADES (Caisse d’amortissement de la dette sociale) de 2011 à 2018», met en garde la Cour. Or, à fin 2011, la dette restant à rembourser logée dans la CADES approchait 143 milliards d’euros, soit 7,1 points de PIB. On a déjà beaucoup trop laissé filer.

Dans ces conditions, si prendre des mesures d’économies est une obligation, repenser le financement du système en est une autre. Et les deux actions doivent être menées simultanément. Le volontarisme politique sera-t-il au rendez-vous?

L’impératif économique face à la réalité démographique

C’est connu, les dépenses de santé des Français figurent parmi les plus élevées au monde. Là encore, il convient de relativiser. En 2009, selon l’OCDE, elles ont représenté 11,8% du PIB. Aux Etats-Unis, elles grimpent à 17,4% du PIB.

Et on compte six autres pays (Allemagne, Canada, Pays Bas...) dont les dépenses de santé figurent entre 11% et 12% du PIB. Ce n’est pas une raison pour ne pas en réduire le poids. En Grande-Bretagne, on est seulement à 9,8% et au Japon à 8,5%.

Mais à l’inverse, le vieillissement des populations induit mécaniquement une progression des dépenses de santé. Selon le bilan démographique de l’Insee, le nombre de personnes de 75 ans et plus en France (environ 5,7 millions en 2010) a presque triplé en 50 ans.

En 2050, près d’un Français sur trois aura plus de 60 ans, contre près d’un sur cinq en 2010. Dans ces conditions, s’il faut inciter à limiter les dépenses de santé, il faut aussi améliorer le financement de tout le système car la capacité de comprimer les dépenses sera forcément limitée. Et on n’imagine pas que les ponctions des ménages comme des entreprises puissent beaucoup augmenter.

Les cotisations des complémentaires santé plafonnent

Aujourd’hui, la Sécurité sociale finance environ 75% des dépenses de santé, les mutuelles de santé, assurances complémentaires et autres instituts de prévoyance intervenant pour 13,5%. Les ménages assument pour leur part environ 9,5% de leurs dépenses.

Une piste de réflexion consiste à reporter sur les divers organismes complémentaires une partie des financements qui incombent aujourd’hui à la Sécurité sociale. Elle fut creusée pendant le quinquennat de Nicolas Sarkozy.

Mais la privatisation du financement des dépenses de santé a un revers de taille. Car ces complémentaires n’ont pas vocation à créer des déficits, encore moins à les accumuler. En élargissant les risques couverts par les complémentaires, on déclenche forcément des augmentations de cotisations pour les adhérents.

Or, l’élasticité des cotisations a des limites. L’an dernier, si l’on tient compte de l’application de la nouvelle taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) de 3,5% instaurée au 1er janvier 2011, les cotisants ont supporté une hausse de 6,6%. Cette année, la TSCA a doublé et contrairement aux promesses, le nouveau gouvernement ne l’a pas ramené à son niveau précédent. Dans les mutuelles, on rage: «Au cours des dernières années, on nous a utilisés comme des variables d’ajustement. Maintenant, on en paie le prix.»

Du coup, la progression du chiffre d’affaires (hors taxe et contributions de ces complémentaires) marque le pas. En clair, les assurés choisissent de ne pas payer plus pour leur assurance, quitte à être un peu moins bien couverts par leur contrat. Mais lorsque les risques sont moins couverts, le «reste à charge» pour les assurés augmente. Et on accentue les inégalités face à la couverture santé.

Le dirigeant d’une mutuelle prévient:

«On a atteint les limites contributives des clients. Si on poursuit dans cette voie, on va favoriser l’auto-assurance.»

C'est-à-dire l’absence d’assurance.

Redéfinir les garanties essentielles

Il faut donc réinventer le système de financement des dépenses de santé. Pour des raisons commerciales et sous l’effet de la concurrence, des conditions avantageuses ont été proposées dans les contrats collectifs. Des niveaux de garantie aujourd’hui jugés déraisonnables ont été consentis. Des prestations coûteuses ont été banalisées, comme le remboursement de certains frais tels la chambre individuelle à l’hôpital. Une mise à plat pourrait se justifier. 

Bien qu’aucun groupe de réflexion ne travaille officiellement sur le sujet, des professionnels de l’assurance planchent sur une redéfinition, par l’ensemble des acteurs concernés, des garanties essentielles. Le dirigeant mutualiste explique:

«Il ne s’agit pas de mettre sur pied des garanties low-cost, mais de se concentrer sur les prestations essentielles pour enrayer les dérives sans mettre en péril l’obligation de soins.»

Si on imagine une sorte de plafonnement des interventions de la Sécurité sociale, les assurances complémentaires et mutuelles santé seront de plus en plus sollicitées. D’où la nécessité de définir ce qui doit relever de la solidarité nationale et ce qui doit être laissé à la responsabilité individuelle, pour que les mutuelles puissent ensuite redéployer leurs couvertures «maladie» dans une plus grande efficacité. Au détriment de certains éléments de confort.

Gilles Bridier

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Journaliste
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