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Réanimer plus longtemps sauve des vies mais en écourte d'autres?

Jean-Yves Nau, mis à jour le 06.09.2012 à 9 h 19

Les massages cardio-thoraciques d’une durée supérieure à la moyenne améliorent les chances de survie en cas d’arrêt cardiaque. C’est un nouveau casse-tête éthique pour ceux qui prélèvent des organes afin de sauver des vies.

Démonstration de massage cardiaque à Bucarest, en 2011. REUTERS/Bogdan Cristel

Démonstration de massage cardiaque à Bucarest, en 2011. REUTERS/Bogdan Cristel

C’est une affaire embarrassante, une question de vies et de morts. Elle est détaillée sur le site de l’hebdomadaire médical britannique The Lancet. Les auteurs d’une étude conduite aux Etats-Unis y concluent que les personnes victimes d’un arrêt cardiaque ont plus de chances de survivre lorsqu’elles peuvent bénéficier de massages cardiaques prolongés.

Une évidence, diront les non-spécialistes: masser comme il convient un cœur qui vient de cesser de battre et ce le plus longtemps possible confère des chances de survie supplémentaire à son propriétaire. C’est vrai dans les grandes lignes. Mais dans les faits, c’est nettement  plus compliqué.

Masser ou pas?

D’abord parce le massage cardiaque n’a de sens que dans des cas relativement rares et médicalement bien définis; il faut que la pompe cardiaque ait des chances –même minimes de «repartir».

Ensuite parce que la durée maximale des efforts de réanimation fait l’objet de débats récurrents au sein de la communauté des spécialistes. Il faut en effet compter ici avec les risques inhérents à une forme d’acharnement thérapeutique: ne pas «masser trop» pour ne pas faire «revenir à la vie» une personne qui souffrirait ensuite de lourdes séquelles neurologiques causées par une interruption prolongée de l’oxygénation de certaines régions cérébrales.

Il faut enfin savoir que la personne que l’on tente de réanimer pourra peut-être, en cas d’échec, devenir un donneur d’organes destinés à des transplantations salvatrices.
En pratique, la durée des efforts de réanimation varie considérablement d'un hôpital à l'autre mais aussi d’un malade à un autre; en fonction de son âge notamment.

Ici le subjectif a bien souvent, faute de mieux, une part importante dès lors que l’équipe n’a pas obtenu une réponse «rapide» de son patient.  

Peut-on faire la lumière sur ce qui demeure une zone grise de la pratique médicale? C’était précisément l’objet de l’étude qui fait l’objet de la publication du Lancet. Ce travail a été dirigé par deux médecins cardiologues,  Zachary D. Goldberger et Dr Brahmajee K. Nallamothu (université du Michigan, Ann Arbor). Il a été financé  par l’American Heart Association, la Robert Wood Johnson Foundation et les National Institutes of Health américains.

Les auteurs ont repris et analysé les dossiers de 64.339 personnes ayant fait un arrêt cardiaque prolongé dans 435 hôpitaux américains, et ce entre 2000 et 2008. Un classement des établissements a été effectué en fonction de la durée moyenne des tentatives de réanimation (de 16 à 25 minutes). L’ensemble des données est ensuite passé au grill des méthodes statistiques, le critère principal étant la reprise d’une activité cardiaque spontanée et sans séquelles majeures.

Pour le Dr Goldberger, les résultats suggèrent que le fait de prolonger les efforts de réanimation (de 10 ou 15 minutes) est de nature à améliorer le résultat final. Il précise toutefois ne pas avoir de données chiffrées lui permettant d’établir une relation indiscutable entre les durées des tentatives de réanimation et les taux de survie obtenus.

Les effets positifs d'une réanimation plus longue

Il n’en reste pas moins vrai que cette étude établit –pour la première fois selon The Lancet– que les personnes prises en charge dans les hôpitaux où les efforts de réanimation durent en moyenne plus longtemps ont des taux de survie supérieurs à ceux traités dans les hôpitaux où la durée des réanimations sont plus courtes: un retour complet à la vie avec sortie de l’hôpital est observé dans 16,2% des cas pour les établissements pratiquant des réanimations longues (25 minutes) contre 14,5% pour ceux pratiquant des réanimations légèrement courtes (16 minutes). Ce sont là des données qui ne manquent pas de faire réfléchir.

Les pratiques américaines sont-elles équivalentes à celles mises en œuvre en France? Interrogé par l’Agence France Presse, le Pr Dan Benhamou, président de la Société française d'anesthésie et de réanimation, explique qu’«un réanimateur sera plus actif sur un patient plus jeune dont on sait que le pronostic de récupération est meilleur et la réanimation sera prolongée».

Dans le commentaire qui accompagne l’article du Lancet, deux experts médicaux britanniques (Jerry Nolan, du Royal United Hospital NHS Trust à Bath, et Jasmeet Soar de l'hôpital de Southmead, Bristol) estiment que «si la cause de l'arrêt cardiaque est potentiellement réversible, il peut être intéressant d'essayer un peu plus longtemps».

Pour le Pr Benhamou, si ces résultats se confirment, peut-être faudra-t-il «remettre en cause l'attitude habituelle de ranimer peu longtemps quand cela semble sans espoir». Mais, précisément, faut-il attendre que ces résultats «se confirment»? Et qui les confirmera?

Ces résultats ne peuvent pas ne pas être rapprochés du développement, en France comme dans de nombreux pays développés, des expériences de prélèvements d’organes dits «à cœur arrêté».

Dans ce cas, le critère retenu ici n'est plus celui de la «mort cérébrale» (électroencéphalogramme) mais redevient comme, dans le passé, un simple critère cardiaque (électrocardiogramme).

Quid des prélévements «à coeur arrêté»?

Cette nouvelle pratique vise à pallier la pénurie chronique d’organes transplantables à laquelle sont confrontées les équipes chirurgicales spécialisées. Slate.fr a déjà exposé les principaux éléments de nouvelle technique.

«Les prélèvements à cœur arrêté sont considérés sur le plan international comme étant une source prometteuse d'organes pour la transplantation: d'une part, ils permettent d'augmenter significativement le pool de donneurs, et d'autre part la qualité des organes obtenus est satisfaisante. Ces protocoles soulèvent plusieurs questions éthiques», résume un groupe d'éthiciens dirigé par Jean-Christophe Tortosa (Laboratoire d'éthique médicale et de médecine légale, université Paris Descartes, Faculté de médecine-Centre universitaire des Saints-Pères, Paris).

Une nouvelle question éthique est précisément posée avec la publication du Lancet. «Cet article fait référence à la prise en charge thérapeutique et à la durée de réanimation cardio-respiratoire (communément fixée à 30 minutes minimum) dans le cadre d’arrêts cardiaques (AC) survenant, dans cet article, en secteur “intra-hospitalier”. C’est un débat de longue date sur la question “jusqu’où aller dans la réanimation de ces patients?” qui relève des seuls réanimateurs, expliquee à Slate.fr l’Agence française de biomédecine. Envisager un prélèvement d’organes n’intervient que lorsque le patient est déclaré mort, que le décès survienne après un arrêt cardiaque ou dans un contexte de mort encéphalique. Il n’appartient donc pas à l’Agence de se prononcer sur ces durées de réanimation. Ce n’est qu’une fois que les Samu-réa estiment le patient “réfractaire” et au-delà de toute ressource thérapeutique qu’ils le déclarent mort et que le don d’organes est envisagé, mais jamais avant.»

L’Agence de biomédecine précise qu’«une réflexion est en cours entre les sociétés savantes et le conseil d’orientation de l’Agence concernant les arrêts cardiaques dits “contrôlés” survenant à la suite d’une décision de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives».

En France en 2011, 122 donneurs après arrêt cardiaque ont été recensés. Il s’agissait pour la plupart de personnes prises en charge en secteur extra-hospitalier (et non pas en secteur intra-hospitalier, qui est le sujet de l’article du Lancet). Parmi elles, 58 ont été prélevées, ce qui a donné lieu à 66 greffes de rein et 5 greffes de foie.

Jean-Yves Nau

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Journaliste
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