France

L'Etat serait à nouveau bon pour la santé

Jean-Yves Nau, mis à jour le 26.08.2012 à 10 h 24

Comment sauver notre système moribond de couverture sociale? Le think tank Terra Nova lance un pavé centralisateur dans la mare universitaire socialiste.

Maison Medicale Notre Dame du Lac à Rueil-Malmaison, en juillet. REUTERS/Pierre Verdy/Pool.

Maison Medicale Notre Dame du Lac à Rueil-Malmaison, en juillet. REUTERS/Pierre Verdy/Pool.

Le rapport de Terra Nova a de quoi joliment pimenter le millésime 2012 de l’université socialiste d’été. Sujet proposé: «Réinventer notre système de santé». Rien de moins. Avec à la clef 32 propositions. On les trouvera sur le site de cette fondation que l’on a l’habitude de présenter comme un «think tank progressiste» «proche du parti socialiste».

Au menu du jour, la «contribution n°29». Elle est présentée sous la houlette de Daniel Benamouzig, (Centre de sociologie des organisations, Sciences Po, Cnrs). Et elle ne manquera pas de surprendre une fraction de la famille socialiste à qui elle est destinée, famille certes divisée mais qui est aujourd’hui à tous les postes de commandement de l’Etat centralisé.

Nous connaissons tous le sujet, du moins dans les grandes lignes. Nous jouissons tous d’un système remarquable de couverture sociale né en 1945; un système —quoi qu’on puisse en dire— encore très largement performant; une organisation solidaire qui peut toujours être montrée en exemple à la face de la jungle libérale; mais une affaire qui va bientôt avoir ses soixante-dix ans et qui prend progressivement l’eau.

Les symptômes s’accumulent qui disent la profondeur du mal. Dans le désordre, ce sont des mutuelles complémentaires (des véritablement mutualistes et des factices) chargées toujours un peu plus de jouer les cache-misère inégalitaires. Ce sont encore des médecins (libéraux et hospitaliers) en deuil perpétuel d’un «âge d’or» largement fantasmé mais qui autorise tous les dépassements. C’est «Big Pharma» toujours galopante et prenant ses aises dans les prés protégés de la verte prairie mondialisée.

Ce sont encore des postes de dépenses massives: en 2010 le montant des dépenses courantes de santé s’est élevé à 234,1 milliards d’euros, soit 12,1 % du Produit intérieur brut. Des dépenses par ailleurs très largement incompressibles, à commencer par celles générées par le monde hospitalier et son personnel. C’est aussi une augmentation constante des coûts sans indicateurs de performance (si l’on excepte les classements des hôpitaux effectués chaque année par … des magazines).

Les absences de l'assurance-maladie

Il faut aussi faire avec une assurance-maladie comme détachée, non pas des réalités comptables, mais bien de la hiérarchie des priorités sanitaires. Une assurance-maladie qui rembourse les yeux fermés ce qu’elle juge remboursable mais qui s’interdit de véritablement investir dans une prévention éminemment rentable (en engageant une lutte véritable contre l’addiction au tabac ou en finançant les incitations à l’activité physique).

Et, sans doute plus grave que tout le reste, des gouvernements successifs comme tétanisés devant les conséquences médico-sociales majeures de l’allongement constant et massif de la durée des espérances de vie.

Est-il encore possible de sauver l’essentiel? C'est-à-dire cette forme de cohésion nationale fruit de cotisations obligatoires assorties de l’assurance que l’on bénéficiera toujours (le moment venu, sur l’ensemble du territoire et pratiquement sans bourse délier), de la prise en charge minimale que sont état de santé réclame. Voire mieux si possible. Dans l’hypothèse non exclue où le politique échouerait, la suite est écrite: médecines et chirurgies à deux, trois ou quatre vitesses; fragmentation de la couverture médicale universelle; ouverture aux assurances privées de la «couverture dépendance» rentable qu’elles guignent. Soit, à quelques nuances près, une forme de Far West dont le président Barak Obama et une partie des démocrates américains tentent à grand peine de fuir et qui plaît fort aux Républicains.

Que veut, que peut, nous dire la gauche (socialiste) sur tout cela? La première surprise, de taille, du rapport de Terra Nova est le recentrage sur l’Etat de l’organisation du système de santé. Accélérer en somme le processus de dépossession de la gestion des trois branches par les partenaires sociaux. «L’organisation du système de santé doit attribuer toute sa place à l’Etat, véritable garant de la protection des citoyens en matière de santé, peut-on y lire. Longtemps en retrait dans les politiques de santé, l’Etat a désormais un rôle éminent à jouer dans en matière de santé. Son renforcement n’est pas un “retour un arrière” idéologique, c’est un progrès dans le sens d’une plus grande cohérence de l’ensemble des  acteurs impliqués dans les transformations du système de santé.»

Un catalogue bien large, et quelques vieilles lunes

Créer «l’Etat de santé», donc avec les mesures parfois courtelinesques qu’impose une ambition ainsi affichée et quelques vieilles lunes quinquennales, humanismes et égalitaristes: «transfert de l’administration du secteur ambulatoire de l’assurance maladie vers l’Etat, tant à l’échelon national que régional»; «renforcement des compétences des Agences régionales de santé dans le secteur ambulatoire»; «création d’une Agence exécutive de l’organisation des soins au sein du ministère de la Santé»; «création d’une Autorité indépendante de régulation de l’assurance complémentaire santé», «rassemblement au sein d’une Autorité indépendante d’évaluation et de sécurité sanitaire les services de plusieurs agences spécialisées existantes»; «création de Chambres régionales de santé».

Pour le reste, le catalogue embrasse large. On y retrouve ici et là le jargon du milieu et ses poncifs : («Suivre et améliorer les conditions de travail des personnes les plus modestes et leurs effets sur l’état de santé physique et psychologique»; «Veiller à ce que l’état de santé ne soit pas facteur d’exclusion sociale, notamment pour les personnes atteintes de maladies chroniques»; «Définir un schéma national pluriannuel de prévention»; «Prévenir les pathologies sociétales, comportementales ou environnementales à l’aide des divers instruments de prévention: taxe du type pollueur-payeur, éducation à la santé, accompagnement social»; «Améliorer l’accompagnement des troubles précoces et des traumatismes, ainsi que les effets de la fatigue et du stress sur les enfants et les adolescents».)

Il faudra aussi en finir avec la référence obligée au médecin de famille. Et «diversifier les formes de rémunération individuelle en médecine ambulatoire (paiement à l’acte, à la capitation, à la performance)» avant d’«interdire les dépassements d’honoraires après diversification des modes de rémunération».

Et la dépendance?

Rien sur la transparence sur la fixation du prix des médicaments. Rien ou presque à propos de la «dépendance» que Nicolas Sarkozy avait promis de traiter avant de l’abandonner. Encore moins quant à une réflexion socialiste sur la fiscalisation des addictions (tabac, alcool, jeux d’argent et de hasard).

Quand commencera-t-on ce grand changement? «Un certain nombre de propositions peuvent être mises en œuvre rapidement», a assuré Benamouzig à l'Agence France Presse. Les autres, les plus importantes, réclameront bien des débats, bien des commissions et génèreront bien des atermoiements. Ce qui reste du quinquennat ne sera pas de trop pour que l’on en vienne à un début de pilotage unique, étatique, centralisé et démocratique de la politique de santé et de l’assurance-maladie. En attendant, à La Rochelle, on cherchera à établir la généalogie de ce rapport et la filiation de ses propositions en fonction des différents courants.

Avec une question politique centrale: laisser de la sorte le terrain libre à Terra Nova signifie-t-il que ni la ministre de la Santé ni, a fortiori, le Premier ministre n’ont d’idées arrêtées sur le sujet? Il est vrai que le candidat François Hollande avait pris soin, dans ses soixante engagements, de ne pas trop s’avancer sur ce terrain lourd et diversement miné. On peut voir ceci comme une chance: tout est encore possible.  

Jean-Yves Nau

Jean-Yves Nau
Jean-Yves Nau (803 articles)
Journaliste
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