Les remèdes pour l'hôpital
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Tribune deuxième partie: les remèdes.
Dans une première partie, Les maladies de l'hôpital, un diagnostic très noir a été établi des raisons pour lesquelles il est impossible de réformer l'hôpital en France. Cette situation appelle un traitement d'urgence. Le projet de loi en cours de discussion va dans la bonne direction sur de nombreux points en particulier en matière de planification des installations et de management.
Sur la planification:
Il faut arrêter d'urgence le saupoudrage actuel des moyens sur le territoire, saupoudrage, on l'a vu, beaucoup plus fonction de l'influence politique que des besoins de la population. Sauf dans le cas des grandes agglomérations dans lesquelles l'importance de la population justifie la présence de plusieurs établissements, un maillage de l'ordre de la centaine de kilomètres pourrait donner une indication d'implantation. Un tel maillage représente au maximum un heure de route et en cas d'urgence dans des zones difficiles d'accès les hélicoptères seront toujours moins chers et moins dangereux qu'un établissement bancal.
Beaucoup dans la population voient la proximité comme une caractéristique capitale pour un hôpital alors que l'on ne s'y rend que cinq ou six fois dans sa vie et encore moins en situation d'urgence. Les séjours y sont de plus en plus courts et l'hospitalisation d'un jour, qui pourrait encore largement se développer dans notre pays, diminuerait encore l'inconfort de cet éloignement. Ce maillage nous donne un chiffre approximatif d'une centaine d'établissements sur lesquels pourraient être concentrés les moyens.
Est-ce à dire que le reste du territoire devrait être un désert ? Il est au contraire indispensable que ces établissements de référence se projettent à l'extérieur de leurs murs pour tout ce qui les traitements ou consultations les plus simples mais également les traitement longs et répétitifs pour lesquels le déplacement du patient est une véritable gêne, voire une cause d'inconfort et de souffrance.
Cette projection devrait d'appuyer sur les moyens restants dans les anciens établissements pour y organiser consultations de spécialité pour lesquelles le praticien, eh oui, se déplace pour rencontrer les patients (et tant pis pour le vieux principe d'interdiction de la médecine foraine), des hospitalisations à domicile ou des hospitalisations de courte durée lors de traitement itératifs. Ces structures devraient également jouer le rôle d'accueil et d'orientation des urgences avec les médecins libéraux locaux au sein de maison médicales équipées en personnel et en matériel pour les premiers dépistages et soins.
Sur le management :
On l'a vu l'idéal serait que les établissements soient dirigés par des médecins mais à plusieurs conditions. A ce titre on est effectivement souvent très surpris du peu de culture (je ne dis pas connaissance) médicale des directeurs (même jeunes) sortant de l'ENSP.
Contrairement à une idée largement répandue (il n'est de voir qu'aucun diplôme n'est exigé pour diriger une entreprise alors qu'il faut un minimum de titres pour ouvrir une charcuterie ou un salon de coiffure) le management n'est pas une occupation distrayante que chacun peut avec un peu de bon sens pratiquer. Il est donc indispensable que, médecin ou pas, chacun y ait été formé avant de l'exercer. Cette formation peut avoir lieu dans de nombreuses universités et écoles qui l'enseignent avec succès. C'est bien sûr une activité à temps plein exclusive de toute activité clinique. Le médecin comme le non médecin désirant gérer un établissement devra en outre posséder une connaissance suffisante de l'ensemble des spécialités pratiquées dans l'établissement pour pouvoir être un interlocuteur valide aux yeux du corps médical.
Il sera essentiel de veiller à la diversité des formations et des approches dans l'équipe de direction et de recruter des personnes non seulement formées mais ayant également réussi des missions similaires dans d'autres entreprises. La gestion du personnel, la comptabilité, le contrôle de gestion ou le service des approvisionnements, de l'entretien ou l'informatique ne sont pas foncièrement différents dans un hôpital que dans le reste des organisations et entreprises. De l'air frais et des gagneurs dans les comités de direction !
Une politique de ressources humaines basée sur la motivation et la compétence doit être mise en place en sortant du statut actuel qui peut correspondre aux aspirations immobilistes de certains syndicats mais aucunement au désir d'évolution et d'épanouissement que ressent la majorité des salariés.
Il est également indispensable de sortir des avancements de carrière à l'ancienneté et de la recherche systématique du stade d'incompétence pour se baser sur les résultats des formations et la réussite dans des fonctions similaires. Un autre poncif à combattre sera celui que les services de soins ne peuvent en aucun cas recevoir d'autres intervenants que des soignants. La présence, en leur sein, de cadres formés à la gestion peut permettre à l'ensemble de l'équipe de mieux utiliser des ressources par nature limitées pendant que ces cadres acquièrent au sein des services la culture médicale qui leur sera indispensable pour progresser dans la carrière hospitalière.
D'autres métiers peuvent avec utilité s'introduire dans les services de soins. Par exemple un logisticien peut être d'une grande utilité dans l'organisation et le fonctionnement rationnel d'un bloc opératoire lieu dans lequel doivent se rencontrer à un instant précis une foule d'intervenants, un malade, du matériel, des médicaments, des fluides.
Enfin le management devra en permanence être à la recherche de la qualité c'est à dire de la satisfaction du client. Il est regrettable à ce titre que la procédure d'accréditation débutée dans les années 95 se transforme petit à petit en vérification du respect d'un recueil de normes freinant la ainsi dynamique créatrice qui était née dans un grand nombre d'établissement.
De nombreux outils existant de façon banale dans toutes les entreprises d'importance comparable aux établissements hospitaliers mais généralement beaucoup moins complexes dans leur fonctionnement doivent être mis en place.
Une vraie comptabilité analytique. Les hôpitaux américains facturent depuis 30 ans de façon très précise l'ensemble des coûts d'un séjour aux compagnies d'assurances qui les financent. Cela va jusqu'au détail du nombre de comprimés ou des litres d'oxygène consommés. Quant on voit ce qui est actuellement considéré comme comptabilité analytique dans nos établissements on ne peut rester que rêveur. Cette comptabilité analytique devra être le support d'un contrôle de gestion dynamique apportant un support aux services en vue d'une utilisation optimale des ressources et de la réaffectation éventuelle de celle-ci en fonction des besoins.
Un séjour hospitalier est composé d'une foule de gestes, de rendez-vous entre le malade et les prestataires de soins, de collationnement et de recopies multiples de documents qui dans l'immense majorité des cas se répète de façon identique à chaque nouveau patient. Quand on voit la quantité d'informations traitées et recopiées sur des fiches, des registres et autres cahiers, de coups de téléphones passés pour obtenir (dans l'urgence toujours) un rendez-vous pour une consultation, les allers retours pour aller rechercher les résultats du dernier bilan on est consterné de voir le temps perdu par les soignants et les médecins en tâches facilement automatisables. Cette automatisation (la gestion de la production de soins par ordinateur) existe depuis une dizaine d'année, elle permet de dégager du temps qui peut alors être consacré pleinement aux particularités de chaque cas et à l'amélioration de la relation entre le soignant et le soigné pour une meilleure efficacité du séjour. Elle est totalement inconnue de la quasi totalité des établissements.
Une foule d'autres améliorations pourraient allonger cette liste pour rendre à l'hôpital le dynamisme qu'il n'aurait jamais dû perdre. Une organisation mettant en oeuvre autant de compétences et de techniques de pointe dans le domaine le plus sensible qui soit celui du bien-être des hommes ne peut plus être laissé immobile pour préserver le pré carré des uns et des autres.
Michel Reynaud
Photo: Manifestation de médecins en grève à Lille Pascal Rossignol / Reuters
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Mis à jour le 15/05/2009 à 9h41
Attention à la comptabilité analytique, car elle peut diminuer la qualité du processus de soins. Connaître le coût des procédures et des médicaments est une chose. Faire intervenir ce coût dans les processus décisonnels de manière traçable en est une autre. Les praticiens, coincés entre la peur médico-légale et le risque de se voir reprocher une dépense inutile se réfugieront dans l'application sans discernement de protocoles standardisés qui pourront leur permettre de se justifier devant des tutelles ou des juges. Certains traitement sont protocolisables, d'autres pas, et dans tous les cas, l'adaptation au cas particulier du patient est fondamentale pour que la médecine reste humaine.
La comptabilité analytique entraîne aussi une diminution de la mutualisation des dépenses entre pathologies. Cela peut paraître accessoire, mais si nous nous engageons sur cette voie, il est clair que les certains patients vont devenir beaucoup plus cher à traiter, d'autre le seront moins. Et au fur et à mesure que l'écart grandira, les assurances ne manqueront pas de proposer des tarifs moins chers aux patients les plus économiques.
Par ailleurs, il faut bien voir que dans la comptabilité analytique, seuls les actes rapportent de l'argent. Tout ce qui ne se cote pas n'existe pas. Passer du temps avec les patients, rassurer, expliquer, tout cela a aussi un coût, celui de l'humanisation de l'hôpital.
Il faut se rendre compte qu'en matière de santé, on ne peut pas raisonner en terme de retour sur investissement. Lorsque l'on dépense pour la recherche, l'éducation, la formation professionnelle, on en tire des bénéfices à long terme. Traiter une maladie dégénérative chez une personne de 75 ans, pour la société, c'est de l'argent perdu. Mais c'est aussi sa grandeur.
Je ne suis pas sûr que l'exemple nord américain soit très pertinent. Les USA dépensent 2,5 points de PIB de plus que la France pour des résultats sanitaires catastrophiques, compte tenu de leur coût. Cette médecine de procédures est associée à la médecine procédurière. Est-ce ce qu'il faut souhaiter pour notre système ?
Il y a beaucoup de choses intéressantes dans cet article, mais il faut relativiser le constat initial. L'hôpital public ne fonctionne pas si mal, ses résultats sont plutôt très bons, et les réformes peuvent se faire de manière progressive, ce qui se passe d'ailleurs depuis plus de 10 ans. Lorsque l'état arrêtera de piquer dans la caisse de la sécurité sociale, lui remboursera les milliards impayés liés aux taxes sur le tabac; les industries polluantes, les charges des personnels civils de l'armée, etc..., on verra que le trou de la sécu n'est pas si gigantesque que cela. L'augmentation des dépenses de santé depuis des années est de l'ordre de 4,5 à 5%, avec une inflation autour de 3%. C'est à dire une augmentation réelle de moins de 2 %. Compte tenu du vieillissement de la population, de l'amélioration de la qualité du diagnostic et des traitements, de la demande toujours plus importante de confort des patients, cette augmentation reste très modérée.
L’informatisation des soins : Elle est en cours. J’ai une lourde expérience des hôpitaux sur les 10 dernières années pour des proches. Sur les 4 dernières années j’ai pu me rendre compte des évolutions en matière d’informatisation au service des patients et des professionnels. Il ne faut pas oublier qu’une organisation bien pensée est au service des opérationnels et non des fonctionnels. On automatise des tâches et on profite de ces automatisations pour récupérer des informations pour constituer des tableaux de bord et pas le contraire ! Les éléments repris sur le tableau de bord sont des paramètres à améliorer. Quand vous prenez exemple sur les USA je ne suis pas sur que ce soit pertinent. L’enregistrement des opérations actes etc n’est pas au services de la performance du système mais de la facturation. le résultat est inverse à nos objectifs c’est totalement inflationniste. Mesurer l’oxygène individuellement respiré par chaque patient c’est une usine à gaz !
Donc oui au progrès de l’organisation mais dans le cadre français il n’est peut-être pas le meilleur mais il a sa logique.
Vous souhaitez voir l’hôpital fonctionné plus sur le mode de l’entreprise privée. Vous écrivez 50 % des ressources pour les salaires dans le privée 70 dans le public. Croyez vous obtenir ces résultats en créant des postes de logisticiens, qualiticien, managers, etc dans les services hospitaliers(je caricature un peu). Dans le privé on reste dans le cœur de métier tout ce qui n’est pas indispensable est inutile. Si vous créez tous ces postes ‘fonctionnels’ vous allez devoir supprimer des postes opérationnels ! Croyez vous que dans les cliniques privées les postes que vous souhaitez créer existent ?. Votre méthode renforce la bureaucratie au détriment de l’efficacité. Dans le privé on demande aux opérationnels de se former et on leur demande de remplir des missions de gestion. On supprime les échelons intermédiaires pour faciliter la circulation de l’information. Mais l’hôpital n’est pas une entreprise. Ce n’est pas un centre de profit autonome. Le patient n’est pas un client.
Quant à votre proposition de faire déplacer les spécialistes dans des centres de soins ça me fait penser à Alphonse Allais : mettre les villes à la campagne ! J’habite dans un endroit isolé il m’arrive souvent d’accompagner un proche dans un CHU. Les RDV sont fixés d’une fois à l’autre en fonction des nécessités du patient. Si les médecins devaient se rendre auprès des patients dans chaque endroit isolé, les spécialistes seraient toujours sur la route. Dans l’intérêt des patients c’est à eux de se rendre ou à être transporter en fonction de leurs besoins dans les CHU.