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Les maladies de l'hôpital

Michel Reynaud, mis à jour le 14.05.2009 à 17 h 50

Tribune - Première partie: le diagnostic

Les réformes de l'hôpital se succèdent aux fil des années comme celles de la sécurité sociale et avec, dans les deux cas, aussi peu de réussite. Il faut dire que la plupart des propositions de réforme se heurtent (comme d'ailleurs beaucoup d'autres dans notre pays) à l'immobilisme foncier de nos mentalités. Ce qui est différent pour l'hôpital c'est qu'une multiplicité d'acteurs s'associent contre tout mouvement. Quant on voit que le gouvernement a mis les pouces devant la grogne des taxis ou des notaires (quelques milliers d'individus chaque fois), quelle chance peut avoir l'hôpital de voir se réaliser une réforme qui a contre elle les politiques, les médecins, les syndicats et les directeurs ? Il n'y a peut être que les clients de l'hôpital qui y seraient favorables, si on le leur expliquait (et il y a là un beau challenge pour la presse) mais il y a belle lurette que leur avis ne compte absolument pas.  

Les politiques :
Sous prétexte que les hôpitaux ont été principalement crées par les municipalités (en pratique il s'agissait entre le XVIème et le XIXème siècle de faire disparaître les mendiants des rues) la loi fait encore du maire de la commune le président du conseil d'administration de l'hôpital.

L'impossibilité qu'ont eu les gouvernements successifs à faire disparaître ce principe historique (les maires des villes disposant d'un hôpital sont souvent députés ou sénateurs) montre bien tout l'intérêt  de cette présidence. Dans un jeu électoral dominé par le clientélisme, l'hôpital financé par la sécurité sociale permet au maire d'offrir des emplois à ses protégés sans aucun risque contrairement à ce qui se passerait si les mêmes emplois étaient octroyés par la municipalité faisant ainsi augmenter les impôts locaux. Accessoirement, il est loisible à ces politiques, lors du passage de leur parti dans l'opposition, de dénoncer la gestion déplorable de la sécurité sociale dont les hôpitaux qu'ils sont sensés diriger représentent la principale dépense.

L'hôpital est ainsi devenu au fil des années dans la majorité des cas le principal employeur de la ville avec des effectifs (quoiqu'en disent beaucoup) pléthoriques qui, lui coûtant en moyenne 70% de ses ressources, bloquent toute possibilité de modernisation et même de mise à niveau. Quelle est l'industrie de pointe qui pourrait continuer à vivre et à innover avec un tel ratio ? Et pourtant l'hôpital doit être le lieu d'une activité de pointe.

Peu importe à l'élu que l'hôpital présente pour tout ou partie des résultats inquiétant dans le service rendu à la population. La publication des résultats détaillés du PMSI (Programme de médicalisation de systèmes d'information), qui aurait permis de se rendre compte de la qualité du service rendu, a été soigneusement interdite de diffusion car elle aurait pu être gênante pour de nombreux maires. Peu importe également que des établissements entiers soient déclarés non conformes à la réglementation (en particulier incendie). Ce qui importe est de pouvoir continuer à profiter de ce fabuleux outil électoral quitte à défiler, écharpé de tricolore, quand une ARH (Agence régionale d'hospitalisation) trouvant que l'on meurt un peu trop dans un hôpital décide qu'il serait peut-être temps de siffler la fin de la partie. On l'aura compris, toute planification basée sur les besoins de la population ou la recherche de la qualité est vouée à l'échec.

Les médecins :

Culturellement depuis la fin de ses études, un médecin hospitalier a un ennemi intime: le directeur de l'hôpital. Le directeur c'est par définition quelqu'un qui ne comprend rien aux problèmes, limite les dépenses alors qu'il est évident que la santé n'a pas de prix, gaspille les ressources sur l'ensemble des services de l'établissement bien que seul le service «dirigé» par le dit médecin à une utilité (ses confrères étant en général considérés comme d'aimables bricoleurs), refuse du personnel supplémentaire (qui, avec le nombre de lits du service, est le symbole visible de la réussite) ou le dernier gadget à la mode.

L'idéal serait (comme viennent d'ailleurs de nous le faire savoir les 25) que l'hôpital soit dirigé par un médecin. Sur ce point tout le monde est d'accord, même moi, on le verra plus bas ! Là où le bât blesse c'est quand il faut choisir le candidat, vu les rivalités entre services mentionnées ci-dessus. Quand de plus, on se met à expliquer que la direction d'un ensemble disposant d'un budget s'élevant à la broutille de deux à trois centaines de millions d'euros et composé de mille à trois mille salariés (je ne parle pas des CHU (Centre hospitalier universitaire)) ne peut pas être assumée à temps partiel en continuant d'avoir une activité clinique, on devient inconvenant. Si enfin on ose dire qu'il est impossible de diriger à la fois un service et un hôpital pour des raison évidentes de conflit d'intérêt, on devient insultant vis à vis de l'ensemble du corps médical. C'est donc le rêve d'une sorte de soviet dans lequel chacun serait plus chef que l'autre pour le plus grand bien de son service qui anime les discussions. Il n'est que d'avoir les échos d'une CME (Commission médicale d'établissement) pour en être persuadé.

Pour ce qui est de la mise en place d'une politique de qualité, de formation continue, elle est aimablement laissée à l'appréciation de chacun, l'obligation ne pouvant évidement pas concerner un médecin même s'il est le principal acteur technique d'un établissement dans lequel tout le reste du personnel s'engage, souvent intensément dans ces actions. Il est déjà assez pénible pour lui d'avoir ce personnel absent du service pour cause de stage ou de préparation du dossier d'accréditation pour ne pas en rajouter dans des pertes de temps tout à fait inutiles. Au mieux les congrès de spécialité sont largement suffisants pour se tenir à jour.

Quand à la restructuration des établissements il ne peut en être question. Comme pour chacun d'entre nous, il est effectivement difficile d'avoir à se déplacer de 20 ou 40 kilomètres pour aller travailler mais ce n'est pas là le principal problème. Il faudrait en effet intégrer une équipe comprenant de nombreux confrères dans laquelle on ne serait pas forcément chef. Il vaut mieux être isolé mais chef dans un hôpital moribond.

Les syndicats :

On l'a dit plus haut, l'hôpital est en général le premier employeur de la ville. C'est donc un élément extrêmement important des stratégies locales d'autant qu'à l'inverse des entreprises, les pouvoirs dévolus aux syndicats sont réels au sein des instances dirigeantes des hôpitaux. Là encore le discours se cantonne dans la défense du statu quo, de l'augmentation des effectifs et des moyens et en aucun cas sur les réorganisations qui pourraient se réaliser au bénéfice de la structure et surtout des clients (un terme honni).

Quant aux restructurations et fermetures d'établissements, elles sont totalement à exclure même si la pénurie des équipes et le taux d'activité en rendent risquée la fréquentation. Dans la même veine toute réflexion ou approche sur les charges réelles de travail vient se heurter au discours stéréotypé du manque d'effectif et de défense du service public. J'évoquais plus haut le taux moyen des dépenses de personnel dans le budget des hôpitaux (70%). Dans une clinique privée bien gérée ce taux tombe à moins de 50% des recettes et encore faut-il dans le calcul intégrer le fait que la rémunération de la clinique est bien inférieure à celle de l'hôpital qui outre les produits de la tarification à l'activité dispose des enveloppes pour les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) et de subventions dans ses investissements.

Pourtant, on ne meurt pas plus dans les cliniques que dans les hôpitaux, ça se saurait ! Mais les effectifs y sont environ deux fois moindres que dans ces pauvres services surchargés...Quant aux carrières, elles ne peuvent évoluer qu'à l'ancienneté (j'allais dire à la vieillerie) et certainement pas au mérite.

Les Directeurs :

« C'est un grand agrément que la diversité

Nous sommes bien comme nous sommes.
Donnez le même esprit aux hommes,
Vous ôtez tout le sel de la société.
L'ennui naquit un jour de l'uniformité. »
Antoine Houdar de la Motte, Les Amis trop d'accord, Fables, 1719.

Manifestement le sens de ce petit poème a toujours échappé à l'administration quant à la composition des équipes de direction des hôpitaux. Quel que soit la compétence recherchée, la spécialité nécessaire, elle se retrouvera au sein des anciens élèves de l'ENSP (Ecole nationale de santé publique). En dehors de cela, pas de salut. Bref, on sait à quoi conduit l'endogamie...

Le statut de la fonction publique hospitalière fait que la seule possibilité pour un directeur d'établissement d'évoluer et de faire carrière n'est pas de réussir à son poste en valorisant son établissement mais de tisser les liens nécessaires tant localement et qu'au niveau national pour, sautant de poste en poste, changer de catégorie d'établissement et arriver enfin, en fin de carrière, à la direction d'un grand CHU.

Dans ces conditions, pas de vagues surtout ! De bonnes relations avec le maire qui pourra bien sûr recommander le directeur à son collègue de la ville possédant un établissement un peu plus important, pas de vagues non plus avec les notables (et donc le corps médical), pas d'affrontement avec les syndicats ce qui pourrait faire remonter une image négative au ministère. Appliquons la réglementation et tenons-nous en à une sage administration. Gérer, manager ? Que nenni !

C'est ainsi que des structures regroupant des centaines voir des milliers d'agents et des budgets considérables, mettant en oeuvre une diversité incroyable de technologies de pointe et oeuvrant dans le domaine le plus sensible, celui du bien être de l'homme, ne disposent pas des techniques de gestion modernes.

Pas de vraie comptabilité analytique (Celle existant dans les hôpitaux répartit plus de 80% des charges par des clefs), l'informatique se résume généralement à des applications bureautiques dispersées et aux trois glorieuses (paye, comptabilité, facturation). La gestion de la production des soins assisté par ordinateur (existant pourtant depuis plus de dix ans) y est inconnue et il est inconvenant de faire intervenir de vrais spécialistes (comme de jeunes managers ou des logisticiens) de spécialité non médicales au sein des services.

Guère plus de gestion des ressources humaines tout reposant sur l'administration de la collectivité des agents et non sur la gestion des compétences individuelles. Un autre principe est également sacré au niveau de la gestion des hommes à l'hôpital: la recherche permanente du stade d'incompétence. Le fait d'être un excellent soignant vous qualifie obligatoirement pour encadrer un service, d'être excellent clinicien vous ouvre sans problème les portes du management de l'équivalent d'une PME déjà coquette en termes d'effectif et de budget.

Tout ce beau gâchis pour en arriver à la situation suivante: d'excellents établissements ou d'excellents services qui côtoient les pires. Le malade lambda arrive au hasard dans l'un ou dans l'autre sans savoir comment ni pourquoi simplement orienté par les situations géographiques respectives de sa résidence et de l'hôpital. Par contre les happy fews qui pour des raisons diverses connaissent le système font un choix fort réfléchi avant d'entrer dans le cabinet de consultation. Pour ma part, habitant dans un petit trou en montagne, je sais (à l'encontre de mes voisins) qu'il me faut parcourir un peu plus de 200 kilomètres pour trouver une équipe dans laquelle je puis avoir confiance. Cette hospitalisation à deux vitesses est intolérable.

Michel Reynaud

Photo: Entrée de l'hôpital Bichat à Paris   Benoit Tessier / Reuters

A lire demain la deuxième partie: Des remèdes pour l'hôpital

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