Les maladies de l'hôpital
Tribune - Première partie: le diagnostic
- Entrée de l'hôpital Bichat à Paris Benoit Tessier / Reuters -
Les politiques :
Sous prétexte que les hôpitaux ont été principalement crées par les municipalités (en pratique il s'agissait entre le XVIème et le XIXème siècle de faire disparaître les mendiants des rues) la loi fait encore du maire de la commune le président du conseil d'administration de l'hôpital.
L'impossibilité qu'ont eu les gouvernements successifs à faire disparaître ce principe historique (les maires des villes disposant d'un hôpital sont souvent députés ou sénateurs) montre bien tout l'intérêt de cette présidence. Dans un jeu électoral dominé par le clientélisme, l'hôpital financé par la sécurité sociale permet au maire d'offrir des emplois à ses protégés sans aucun risque contrairement à ce qui se passerait si les mêmes emplois étaient octroyés par la municipalité faisant ainsi augmenter les impôts locaux. Accessoirement, il est loisible à ces politiques, lors du passage de leur parti dans l'opposition, de dénoncer la gestion déplorable de la sécurité sociale dont les hôpitaux qu'ils sont sensés diriger représentent la principale dépense.
L'hôpital est ainsi devenu au fil des années dans la majorité des cas le principal employeur de la ville avec des effectifs (quoiqu'en disent beaucoup) pléthoriques qui, lui coûtant en moyenne 70% de ses ressources, bloquent toute possibilité de modernisation et même de mise à niveau. Quelle est l'industrie de pointe qui pourrait continuer à vivre et à innover avec un tel ratio ? Et pourtant l'hôpital doit être le lieu d'une activité de pointe.
Peu importe à l'élu que l'hôpital présente pour tout ou partie des résultats inquiétant dans le service rendu à la population. La publication des résultats détaillés du PMSI (Programme de médicalisation de systèmes d'information), qui aurait permis de se rendre compte de la qualité du service rendu, a été soigneusement interdite de diffusion car elle aurait pu être gênante pour de nombreux maires. Peu importe également que des établissements entiers soient déclarés non conformes à la réglementation (en particulier incendie). Ce qui importe est de pouvoir continuer à profiter de ce fabuleux outil électoral quitte à défiler, écharpé de tricolore, quand une ARH (Agence régionale d'hospitalisation) trouvant que l'on meurt un peu trop dans un hôpital décide qu'il serait peut-être temps de siffler la fin de la partie. On l'aura compris, toute planification basée sur les besoins de la population ou la recherche de la qualité est vouée à l'échec.
Les médecins :
Culturellement depuis la fin de ses études, un médecin hospitalier a un ennemi intime: le directeur de l'hôpital. Le directeur c'est par définition quelqu'un qui ne comprend rien aux problèmes, limite les dépenses alors qu'il est évident que la santé n'a pas de prix, gaspille les ressources sur l'ensemble des services de l'établissement bien que seul le service «dirigé» par le dit médecin à une utilité (ses confrères étant en général considérés comme d'aimables bricoleurs), refuse du personnel supplémentaire (qui, avec le nombre de lits du service, est le symbole visible de la réussite) ou le dernier gadget à la mode.
L'idéal serait (comme viennent d'ailleurs de nous le faire savoir les 25) que l'hôpital soit dirigé par un médecin. Sur ce point tout le monde est d'accord, même moi, on le verra plus bas ! Là où le bât blesse c'est quand il faut choisir le candidat, vu les rivalités entre services mentionnées ci-dessus. Quand de plus, on se met à expliquer que la direction d'un ensemble disposant d'un budget s'élevant à la broutille de deux à trois centaines de millions d'euros et composé de mille à trois mille salariés (je ne parle pas des CHU (Centre hospitalier universitaire)) ne peut pas être assumée à temps partiel en continuant d'avoir une activité clinique, on devient inconvenant. Si enfin on ose dire qu'il est impossible de diriger à la fois un service et un hôpital pour des raison évidentes de conflit d'intérêt, on devient insultant vis à vis de l'ensemble du corps médical. C'est donc le rêve d'une sorte de soviet dans lequel chacun serait plus chef que l'autre pour le plus grand bien de son service qui anime les discussions. Il n'est que d'avoir les échos d'une CME (Commission médicale d'établissement) pour en être persuadé.
Pour ce qui est de la mise en place d'une politique de qualité, de formation continue, elle est aimablement laissée à l'appréciation de chacun, l'obligation ne pouvant évidement pas concerner un médecin même s'il est le principal acteur technique d'un établissement dans lequel tout le reste du personnel s'engage, souvent intensément dans ces actions. Il est déjà assez pénible pour lui d'avoir ce personnel absent du service pour cause de stage ou de préparation du dossier d'accréditation pour ne pas en rajouter dans des pertes de temps tout à fait inutiles. Au mieux les congrès de spécialité sont largement suffisants pour se tenir à jour.
Quand à la restructuration des établissements il ne peut en être question. Comme pour chacun d'entre nous, il est effectivement difficile d'avoir à se déplacer de 20 ou 40 kilomètres pour aller travailler mais ce n'est pas là le principal problème. Il faudrait en effet intégrer une équipe comprenant de nombreux confrères dans laquelle on ne serait pas forcément chef. Il vaut mieux être isolé mais chef dans un hôpital moribond.
Les syndicats :
On l'a dit plus haut, l'hôpital est en général le premier employeur de la ville. C'est donc un élément extrêmement important des stratégies locales d'autant qu'à l'inverse des entreprises, les pouvoirs dévolus aux syndicats sont réels au sein des instances dirigeantes des hôpitaux. Là encore le discours se cantonne dans la défense du statu quo, de l'augmentation des effectifs et des moyens et en aucun cas sur les réorganisations qui pourraient se réaliser au bénéfice de la structure et surtout des clients (un terme honni).
Quant aux restructurations et fermetures d'établissements, elles sont totalement à exclure même si la pénurie des équipes et le taux d'activité en rendent risquée la fréquentation. Dans la même veine toute réflexion ou approche sur les charges réelles de travail vient se heurter au discours stéréotypé du manque d'effectif et de défense du service public. J'évoquais plus haut le taux moyen des dépenses de personnel dans le budget des hôpitaux (70%). Dans une clinique privée bien gérée ce taux tombe à moins de 50% des recettes et encore faut-il dans le calcul intégrer le fait que la rémunération de la clinique est bien inférieure à celle de l'hôpital qui outre les produits de la tarification à l'activité dispose des enveloppes pour les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) et de subventions dans ses investissements.
Pourtant, on ne meurt pas plus dans les cliniques que dans les hôpitaux, ça se saurait ! Mais les effectifs y sont environ deux fois moindres que dans ces pauvres services surchargés...Quant aux carrières, elles ne peuvent évoluer qu'à l'ancienneté (j'allais dire à la vieillerie) et certainement pas au mérite.
Les Directeurs :
« C'est un grand agrément que la diversité
Nous sommes bien comme nous sommes.
Donnez le même esprit aux hommes,
Vous ôtez tout le sel de la société.
L'ennui naquit un jour de l'uniformité. »
Antoine Houdar de la Motte, Les Amis trop d'accord, Fables, 1719.
Manifestement le sens de ce petit poème a toujours échappé à l'administration quant à la composition des équipes de direction des hôpitaux. Quel que soit la compétence recherchée, la spécialité nécessaire, elle se retrouvera au sein des anciens élèves de l'ENSP (Ecole nationale de santé publique). En dehors de cela, pas de salut. Bref, on sait à quoi conduit l'endogamie...
Le statut de la fonction publique hospitalière fait que la seule possibilité pour un directeur d'établissement d'évoluer et de faire carrière n'est pas de réussir à son poste en valorisant son établissement mais de tisser les liens nécessaires tant localement et qu'au niveau national pour, sautant de poste en poste, changer de catégorie d'établissement et arriver enfin, en fin de carrière, à la direction d'un grand CHU.
Dans ces conditions, pas de vagues surtout ! De bonnes relations avec le maire qui pourra bien sûr recommander le directeur à son collègue de la ville possédant un établissement un peu plus important, pas de vagues non plus avec les notables (et donc le corps médical), pas d'affrontement avec les syndicats ce qui pourrait faire remonter une image négative au ministère. Appliquons la réglementation et tenons-nous en à une sage administration. Gérer, manager ? Que nenni !
C'est ainsi que des structures regroupant des centaines voir des milliers d'agents et des budgets considérables, mettant en oeuvre une diversité incroyable de technologies de pointe et oeuvrant dans le domaine le plus sensible, celui du bien être de l'homme, ne disposent pas des techniques de gestion modernes.
Pas de vraie comptabilité analytique (Celle existant dans les hôpitaux répartit plus de 80% des charges par des clefs), l'informatique se résume généralement à des applications bureautiques dispersées et aux trois glorieuses (paye, comptabilité, facturation). La gestion de la production des soins assisté par ordinateur (existant pourtant depuis plus de dix ans) y est inconnue et il est inconvenant de faire intervenir de vrais spécialistes (comme de jeunes managers ou des logisticiens) de spécialité non médicales au sein des services.
Guère plus de gestion des ressources humaines tout reposant sur l'administration de la collectivité des agents et non sur la gestion des compétences individuelles. Un autre principe est également sacré au niveau de la gestion des hommes à l'hôpital: la recherche permanente du stade d'incompétence. Le fait d'être un excellent soignant vous qualifie obligatoirement pour encadrer un service, d'être excellent clinicien vous ouvre sans problème les portes du management de l'équivalent d'une PME déjà coquette en termes d'effectif et de budget.
Tout ce beau gâchis pour en arriver à la situation suivante: d'excellents établissements ou d'excellents services qui côtoient les pires. Le malade lambda arrive au hasard dans l'un ou dans l'autre sans savoir comment ni pourquoi simplement orienté par les situations géographiques respectives de sa résidence et de l'hôpital. Par contre les happy fews qui pour des raisons diverses connaissent le système font un choix fort réfléchi avant d'entrer dans le cabinet de consultation. Pour ma part, habitant dans un petit trou en montagne, je sais (à l'encontre de mes voisins) qu'il me faut parcourir un peu plus de 200 kilomètres pour trouver une équipe dans laquelle je puis avoir confiance. Cette hospitalisation à deux vitesses est intolérable.
Michel Reynaud
Photo: Entrée de l'hôpital Bichat à Paris Benoit Tessier / Reuters
A lire demain la deuxième partie: Des remèdes pour l'hôpital
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Mis à jour le 14/05/2009 à 17h50
Je suis médecin hospitalier et j'ai également été installé longtemps en clinique. J'ai fait de multiples remplacements pendant 10 ans dans diverses structures, allant de petits hôpitaux moribonds jusqu'aux très grosses usines de soin.
Je trouve que certains points de l'article sont bien vus. Les conflits d'intérêts politiques, l'absence de relation entre bon médecin, bon chercheur et bon manager, la quasi absence d'évaluation (cela change depuis quelques années), la progression de carrière uniquement à l'ancienneté... Tout cela est vrai, et explique certaines difficultés de l'hôpital.
Mais dans le diagnostic, il ne faut pas oublier les points positifs. Le système de santé en France est très performant, et même si l'égalité devant les soins n'existe pas, les inégalités criantes d'autres systèmes ne se voient pas non plus. L'hôpital soigne tout le monde, gratuitement, et souvent très bien. Les indicateurs de santé sont bons en France, et l'hôpital a profondément évolué en 20 ans. Les services de soins sont plus accueillants, beaucoup de chambres individuelles (pas seulement pour les gens riches, aussi pour les malades graves ou les alcooliques que l'on veut isoler...). Il y a des soins pour les personnes âgées qui restaient chez elles auparavant. Aujourd'hui on n'accouche plus sans péridurale, on a accès au diététicien, à la psychologue, à la rééducation fonctionnelle en piscine, à l'assistante sociale, à l'instituteur gratuitement pour les enfants hospitalisés...
Lorsque l'on veut tuer son chien, on dit qu'il a la rage. L'hôpital, même si je suis le premier à regretter ses dysfonctionnements, ne fonctionne pas si mal quand même.
Bien sûr, il coûte cher. Mais c'est là que la réflexion doit être plus mesurée.
Celui qui pense qu'il peut juger un établissement grâce au PMSI ou à un autre outil de mesure quantitatif ne connait rien de la réalité hospitalière. L'hôpital ne fait pas que soigner des patients. Il accueille toutes les détresses : les personnes âgées qui ne peuvent pas rester chez elles, les pauvres, les désespérés, les toxicomane, et bien sûr aussi les infarctus, les prothèses de hanche...... Les urgences sont mal organisées dit on partout. Sauf que 80% de l'activité n'est pas de l'urgence médicale. On passe du temps à débrouiller des problèmes de placement, à rassurer, à faire une médecine générale de ville qu'il n'est plus possible de faire dans certains quartiers... L'hôpital forme aussi les futurs médecins, infirmières, aide-soignantes... tout ces personnels qui seront tellement performant quand on les mettra en clinique, pour ne faire que du soin qui cote et qui rapporte. Quand on est jeune chef de clinique, on opère moins vite que quand on a 10 ans de métier... Je ne veux pas caricaturer la clinique, car beaucoup de travail y est fait, et souvent de bonne qualité. Mais il est dangereux de penser qu'il est possible de comparer des indicateurs de performance entre privé et public. Cela ne veut pas dire renoncer à l'évaluation ou à l'amélioration des pratiques. Mais il est clair que les coûts ne sont pas les mêmes car les activités sont souvent profondément différentes. Retirez de l'hôpital la misère sociale, les maladies qui ne rapportent pas, les personnels à former, la recherche clinique, alors seulement on pourra comparer des groupes de malade. Et encore... Il faut avoir l'habitude des cotations pour savoir à quel point celles ci peuvent être biaisées en fonction de l'intérêt de celui qui la réalise...Les groupes "homogènes" de patients sont une illusion de technocrate.
Ne tirez pas sur l'ambulance. L'hôpital doit être encore amélioré, mais il ne faut pas croire qu'il reste immobile et sclérosé. Une nouvelle réforme de la gouvernance (la dernière n'est pas encore achevée !) n'est pas le principal problème, même si, bien menée, elle peut apporter quelques solutions. Tous les lecteurs de Slate seront un jour hospitalisés. N'abimons pas un outil que pour le moment, tant de personnes nous envie dans le monde.
Il est courant ici de débattre sur des opinions plutôt que des faits, des constats plutôt que des analyses, des analyses plutôt qu'un éclairage de fond.
Nous avons avec cet article un certain nombre de constats dont : "Il faut dire que la plupart des propositions de réforme se heurtent (comme d'ailleurs beaucoup d'autres dans notre pays) à l'immobilisme foncier de nos mentalités."
Il manque alors deux choses.
D'abord les conséquences de la situation sur les relations humaines au coeur de l'hôpital et aussi les situations contrastées vécues par les patients. Les premières sont souvent assez épouvantables avec une violence et des moeurs extravagantes. Cela fait partie du non dit - non su, ainsi que tout l'imaginaire fantasmatique qui s'associe à la lutte pour la vie et sa distribution des rôles alliant toute puissance et toute impuissance. Ca disjoncte grave de temps en temps.
Les secondes sont grandement soutenues par le personnel de soin soulignant la divergence entre la conception organique du soin médical et la conception humaniste du fait de prendre soin des personnes. La dichotomie entre approche techno-scientifique, organique et approche soignante est totale. Il suffit d'en parler au personnel infirmier.
L'autre chose c'est la mise en perspective historique. En effet la considération des fonctionnements actuels et la recherche de solutions fonctionnelles est un symptôme de la maladie qui évite la compréhension du Sens de l'actuel comme héritage et de la projection (en projets) dans un futur qui dépend de l'évolution du monde environnant.
Sur le premier plan il faudrait étudier le rapport entre une conception organique et rationnelle de la médecine en face d'une mission "hospitalière" humaniste et sociale comme principes structurants et conflictuels dans l'histoire des derniers siècles. Les urgences notamment rappellent ce conflit. Quant à la question de l'administration de l'hôpital elle n'est pas nouvelle et les caricatures idéologiques ne sont que des manoeuvres polémiques significatives d'un refus d'évoluer.
Sur le second plan aucune prospective dans les discussions sur la réforme de l'hopital au moment d'une mutation de civilisation sans
précédent. A quoi bon réformer l'hôpital ou améliorer son fonctionnement s'il s'agit de résoudre les problèmes du passé en ignorant ceux de l'avenir qui pointent déjà. L'aveuglement militant est le corollaire d'une suffisance des élites, particulièrement françaises.
Parmi les changements majeurs, la conception individualiste (strictement individuelle) de la santé et de la médecine, historique, va laisser la place progressivement à une conception communautaire. Celle-ci touche à tous les aspects de la maladie, la santé, le soin, la médecine, les structures "hospitalières", l'appropriation collective des situations et bien sûr la gouvernance des dispositifs de santé. La loi semble en être inspirée mais les commentaires totalement absents. Il y a d'autres changements bien sûr, dont les signes sont notamment le brassage culturel des professionnels de santé, l'évolution de l'offre de soins internationale, les remises en question des conceptions de l'homme dans les recherches biologiques et médicale, la reconfiguration prochaine de l'habitat, l'explosion des échanges et des connaissances avec internet, etc.
De ce fait le plaidoyer pro domo de marfel comme les "rémèdes" suggérés par l'auteur dans la deuxième partie me semblent bien éloignés de ces enjeux et n'apporter aucune lumière sur le monde qui se dessine. Pourtant "l'immobilisme foncier de nos mentalités" n'est pas une fatalité mais un confort délétère.
Dans la période, le discernement du Sens des mutations en cours me semble plus pertinent pour les questions de fond et les réformes nationales que l'émission réactionnelle des opinions qui ont aussi leur propre champ de pertinence mais n'aident pas à approfondir quoi que ce soit.