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La Chine, empire des césariennes

Porte Tiananmen de Pékin dessiné lors d'un concours de body painting à Haikou en 2009. REUTERS.

Porte Tiananmen de Pékin dessiné lors d'un concours de body painting à Haikou en 2009. REUTERS.

Ou comment la Chine est devenue le pays qui pratique le plus de césariennes au monde.

En Septembre 2010, le portail internet chinois Netease a posté une page intitulée «Pourquoi les femmes chinoises ont-elles peur d’accoucher naturellement ?» Le titre pourrait fleurer l’hyperbole, mais finalement, pas tant que cela.  L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) vient de publier les résultats d’une enquête concernant les méthodes d’accouchement en Asie.

Dans les hôpitaux chinois étudiés en 2007 et 2008, 46% des bébés sont nés par césarienne – le taux le plus élevé répertorié dans le monde. Entre des photos de jolies femmes enceintes, sur fond lavande, Netease dressait la liste des six raisons principales pour lesquelles, selon le site, les femmes chinoises devraient opter pour une césarienne.

Si certaines des raisons ne diffèrent guère des explications que l’on pourrait trouver sur un site américain (N°4 de la liste: «Je voudrais bien accoucher par voie basse, mais je crains que cela ait des répercussions sur ma vie sexuelle».), d’autres sont plus exotiques. (A savoir: «Ma belle-mère est superstitieuse et veut choisir la date de naissance».) La raison N°1 de la liste? «Tout le monde accouche par césarienne».

L’augmentation vertigineuse des accouchements par césarienne n’est pas une singularité chinoise. Aux Etats-Unis, le taux a cru de 53% entre 1996 et 2007, d’après un récent rapport des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (Centers for Disease Control and Prevention). [Il a doublé en France entre le début des années 80 et le début des années 2000, il se stabilise depuis à 20% des naissances, NDE]

Une épidémie en Asie

Aujourd’hui, près d’un bébé américain sur trois nait par césarienne, et de nombreux autres pays présentent des taux bien supérieurs aux 15% des naissances recommandés par l’OMS. Dans une précédente enquête en Amérique latine (PDF), l’OMS a trouvé des taux de césarienne culminants à 50% dans les hôpitaux privés en Equateur, au Mexique et au Paraguay. 

Un groupe de chercheurs en obstétrique a lancé récemment un avertissement dans le journal médical The Lancet, s’alarmant des «proportions épidémiques» atteintes par cette pratique dans la majeure partie de l’Asie. Toutefois la Chine supplante de loin ses voisins en ce domaine, en raison notamment de son histoire particulière. Et comprendre les causes de l’augmentation des césariennes en Chine pourrait contribuer à expliquer pourquoi les taux de césarienne ont tellement augmenté dans d’autres pays.

L’une des principales raisons avancées pour pratiquer des césariennes dans des pays comme les Etats-Unis – les protocoles hospitaliers décourageant d’accoucher par voie basse aux parturientes ayant déjà subi une première césarienne – n’a pas lieu d’être en Chine, patrie de l’enfant unique.

En revanche, cette même politique a favorisé indirectement un taux de césarienne excessif, en entraînant une cascade de changements culturels qui n’ont pas seulement transformé la taille des familles mais la nature même de l’enfantement. Lorsqu’en 1970 le réalisateur italien Michelangelo Antonioni a filmé une naissance par césarienne dans un hôpital de Pékin, les conditions, telles que décrites dans le documentaire Chung Kuo, étaient rudimentaires.

Les conséquences de la politique de l'enfant unique

Les infirmières qui préparaient la femme pour l’intervention ne portaient pas de gants, et la parturiente ne reçut pour toute anesthésie que de l’acupuncture. Toutefois, les accompagnateurs officiels qui guidaient Antonioni dans son tour de Chine étaient impatients de lui montrer cette opération.

La politique de l’enfant unique n’allait débuter que neuf ans plus tard, mais les expériences en matière de contrôle des naissances avaient déjà commencé; au même moment, d’autres étrangers étaient invités à assister à des avortements ordonnés par l’Etat. Le corps des femmes enceintes n’appartenait plus seulement au corps médical mais relevait aussi désormais des décisions du pouvoir politique.

Les césariennes sont cependant restées assez rares au cours des décennies suivantes, notamment en raison de leur coût élevé. Mais dans les années 1990, quand le système étatique de santé publique a laissé place à un modèle libéral, la pratique des césariennes s’est envolée. Selon une étude publiée dans le Bulletin de l’OMS en 2007, le taux de césarienne en Chine a quadruplé en seulement huit ans, passant d’une estimation de 5% des naissances en 1993-94 à 20% en 2001-02.

Cette évolution témoigne d’un profond changement culturel. Huang Juejue, mère d’une petite fille de trois mois née par césarienne, m’a raconté que la génération de ses parents avait «grandi à la campagne et pensait que chaque femme pouvait accoucher naturellement». Pour les femmes enceintes d’aujourd’hui, par contraste, la politique de l’enfant unique, couplée à un développement économique effréné, a créé un environnement dans lequel les futures mères craignent, comme leurs beaux-parents et maris qui investissent tellement sur une seule naissance, toute complication éventuelle.

La peur du risque

Les femmes enceintes chinoises ne sont pas seulement censées prendre des compléments alimentaires, ingurgiter des soupes médicinales amères et éviter toute activité physique soutenue, mais elles sont aussi poussées à porter des maillots de corps antiradiation pour protéger leurs ventres des ondes des téléphones portables ainsi que d’épaisses et très inesthétiques salopettes ornées d’ours en peluche pour apaiser Bébé.

Masoud Afnan, chef du service de gynécologie-obstétrique de l’United Family Hospital de Pékin, souligne qu’«avec la politique de l’enfant unique, les gens ne veulent pas prendre le moindre risque». Et en Chine, nombreux sont ceux qui croient – à tort – qu’une césarienne est plus sûre à la fois pour la mère et l’enfant. «J’ai beau dire aux patients que ce n’est pas le cas», continue Masoud Afnan, «ce n’est pas si facile de les convaincre».

Parallèlement à la hausse du revenu disponible, la césarienne a fini par être considérée comme le terme logique d’une grossesse planifiée. D’autant plus qu’aujourd’hui, la volonté de tout contrôler — typique du XXIe siècle — se mêle à l’ancienne numérologie et aux prédictions astrologiques.

Ding Lidan, une habitante de Hangzhou âgée de 26 ans enceinte de huit mois, m’a expliqué qu’ici, «si une femme décide d’accoucher par césarienne, elle va consulter un voyant pour choisir la date et l’heure propices pour l’opération». Ceux qui n’ont pas les moyens de le faire se tournent vers des sites gratuits de voyance sur internet ou se fient à leur propre intuition. (Les sixième et huitième jours du mois lunaire sont populaires. A l’inverse, personne ne veut accoucher le jour de la Fête des Morts.) Dans certaines villes, les responsables des services obstétriques consultent le calendrier lunaire pour établir le planning des gardes des médecins.

Incitation financière à la pratique

Nonobstant certaines complications d’agenda occasionnelles, la plupart des médecins s’exécutent volontiers. Alors qu’elles étaient omniprésentes dans les villages chinois, les sages-femmes se font rares aujourd’hui – certaines jeunes femmes avec qui j’ai parlé ignoraient même le terme mandarin pour les désigner.

Pour la majorité, la naissance relève exclusivement de la compétence des obstétriciens surmenés. «Les patientes qui demandent à accoucher par césarienne jouent aussi un rôle», souligne Yap-Seng Chong, obstétricien au National University Hospital de Singapour et contempteur de l’augmentation de cette pratique à travers l’Asie. Mais, ajoute-t-il, du fait de l’avantage qu’il y a à programmer les naissances par césarienne et du souci des médecins de se prémunir contre tout risque de poursuite, «malheureusement ils sont plutôt contents de continuer à les pratiquer».

D’autres affirment que les médecins chinois sont mus par une autre considération: «Les hôpitaux veulent augmenter leurs revenus», explique Chen Fenglin, directeur de l’Antai Maternity Hospital de Pékin, un établissement privé qui encourage les naissances naturelles.

Dans les grandes villes, une césarienne peut coûter jusqu’à 1.000 dollars (790 euros) – plus du double d’un accouchement par voie basse. Et selon l’enquête de l’OMS, 62% des hôpitaux asiatiques ayant fait l’objet de l’étude ont un intérêt financier à pratiquer des césariennes. 

Par conséquent, même des femmes désireuses d’accoucher naturellement sont enjointes de subir cette opération. Certains médecins chinois prétendent que puisque les femmes d’aujourd’hui mangent mieux que leurs mères, la macrosomie, ou surpoids fœtal, est plus répandue —rendant plus fréquente la nécessité du recours à la césarienne.

Une popularité qui se perpétue d'elle-même

Peu d’études ayant été faites sur le sujet, il est difficile de savoir si le phénomène est vraiment en augmentation. Mais hors de Chine, les médecins restent sceptiques. La situation pourrait être comparable à celle des Etats-Unis où la suspicion de surpoids fœtal est de plus en plus fréquemment avancée comme indication pour pratiquer une césarienne, et cela alors même que les cas de macrosomie restent stables.

Mais quelle que soit la combinaison exacte des raisons pour lesquelles les césariennes sont devenues si communes, à présent leur popularité se perpétue d’elle-même. Dans ce qui pourrait bien être un conte moral pour les autres pays où les taux de césarienne augmentent, beaucoup de femmes chinoises demandent désormais à accoucher par césarienne, ce qui porte le nombre de césariennes de confort à un quart du total des césariennes pratiquées en Chine, selon l’étude de l’OMS (quand ce taux est de 7% dans le reste de l’Asie).

En fin de compte, la contribution la plus significative de la politique de l’enfant unique au nombre très élevé de césariennes pourrait résider dans le fait d’avoir éradiqué toute crainte liée aux complications que les césariennes peuvent provoquer pour les grossesses suivantes. Après tout, les risques principaux encourus par une femme qui a subi une césarienne —comme un utérus fissuré ou des hémorragies causées par des anomalies du placenta— ne surviennent que lors des naissances ultérieures.

Retour aux vieilles méthodes

Ceci pourrait expliquer l’attitude de femmes comme Huang Na, une dentiste de Shanghai âgée de 31 ans qui, bien qu’ayant prévu d’accoucher naturellement, a finalement opté pour une césarienne au dernier moment afin de mettre son enfant au monde avant le départ de son mari en voyage d’affaires. (Aucun lien de parenté avec Huang Juejue.)

La Chine pourrait cependant bientôt connaître un tournant. En 2011, un fonctionnaire en charge de la santé à la municipalité de Pékin a condamné la popularité des césariennes et annoncé que son service lancerait un programme de formation pour sages-femmes.

Par ailleurs, des signes indiquent que l’accouchement naturel devient à la mode. Accoucher dans l’eau, une pratique encore rare, est désormais possible dans la plupart des villes développées, et tout un arsenal de services chics sont réservés aux parturientes désireuses d’accoucher naturellement; l’Antai Maternity Hospital, par exemple, propose des salles de naissance à thèmes, baptisées «Mongolie» ou «Maison Blanche». Et certaines femmes enceintes appartenant à l’élite urbaine commencent à chercher des hôpitaux pratiquant moins de césariennes, convaincues qu’elles y recevront de meilleurs soins.

Si le taux de césarienne ne se met pas à diminuer bientôt, le gouvernement chinois pourrait bien se retrouver dans l’embarras. La politique de l’enfant unique ne devait durer initialement qu’une génération, et des appels montent pour revenir dessus. «Le problème se posera lorsqu’ils assoupliront la politique de l’enfant unique», a déclaré Afnan du United Family Hospital de Pékin. «Ils devront être très prudents avec toutes ces femmes qui ont subi une césarienne».

Mara Hvistendahl

Traduit par Florence Boulin

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