Hôpital: le corporatisme des 25
- Les «grands patrons» manifestent contre la réforme des hôpitaux Benoit Tessier / Reuters -
La logique économique doit-elle s'imposer à l'hôpital et en général dans la santé? Evidemment! Doit-elle passer au dessus de la logique médicale? Evidemment non! Il ne s'agit pas de débrancher votre vieille mère sous prétexte que les crédits de l'année sont épuisés.
Roseline Bachelot, la ministre de la santé, propose une réforme au nom horrible HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) mais dont l'objectif est clair: fixer des règles dans lesquelles s'organisent les deux logiques médicale et économique. Mettre fin à l'hypocrite: la logique économique s'imposait bien entendu déjà aux médecins et infirmières mais de façon implicite, bricolée, au gré des rapports de forces des «patrons» et en faisant reposer la charge des décisions concrètes en bas de l'échelle hiérarchique. Avec tout le poids éthique que ces décisions comportent. Comme l'a dit Claude Evin, ancien ministre socialiste de la santé, cette réforme est «indispensable».
Simplement elle fait perdre du pouvoir aux chefs de service et autres grands pontes. D'où l'«appel» de 25 d'entre eux contre le projet. Ce n'est pas votre vieille mère qu'on débranche mais leur toute puissance à eux. C'est vrai. Ils ne pourront plus faire annuler auprès des autorités politiques locales ou nationales telle ou telle décision de fermeture de lits ou de services.
Va-t-on vers une logique «mercantile» comme disent ces 25? Non, la logique mercantile c'est plutôt de leur accorder des lits privés au sein de l'hôpital public afin qu'ils puissent compléter leur rémunération (ils gagnent ainsi 90 000 euros en moyenne par mois). Encore que cette facilité est le produit plutôt réussi de cette mixité public-privé du système de santé français, mixité qui n'est pas remise en cause et qui est un «modèle» pour le coup largement envié à l'étranger.
Pour conserver ce modèle, encore faut-il le faire évoluer. Dans son dernier rapport sur la France qui vient d'être publié, l'OCDE (Organisation de coopération et de développement économique) donne la perspective générale: lorsque la reprise viendra l'économie française sera considérablement handicapée par une compétitivité faible due notamment à des prélèvements obligatoires beaucoup trop lourds par rapport à nos concurrents. La baisse en volume et la productivité des dépenses publiques est un impératif absolu pour retrouver du dynamisme et recréer des emplois.
Parmi ces dépenses, 45% concernent la sécurité sociale dont la santé. Comme le vieillissement démographique va pousser à augmenter le coût national des soins, il est plus difficile que dans les autres administrations de fixer des objectifs quantitatifs. En outre, ce secteur est fortement créateur d'emplois, il ne faut pas le corseter. Raison de plus pour que l'argent ne soit pas gâché et qu'il serve à maintenir durablement la qualité du modèle français par des efforts de gestion.
C'est dans ce contexte d'indispensable encadrement économique, qui n'est contesté par personne, que s'inscrit la loi Bachelot.
Le sénateur Gérard Larcher, qui en est le géniteur, a organisé une large et longue concertation aboutissant à une chaine hiérarchique claire: le ministère nomme des agences régionales qui nomment les directeurs des hôpitaux. Chacun d'eux préside un directoire où sont représentés les médecins et les autres professions de l'établissement.
La loi comporte d'autres dispositifs nombreux et les sénateurs ont rajouté des amendements, notamment un qui veut limiter les dépassements d'honoraires dans les cliniques privées qui jouissent d'un «monopole local». Autant de motifs de grogne qui s'additionnent. De plus, cette réforme arrive après d'autres, multiples, qui ont tendu le climat social des hôpitaux, à commencer par l'immense problème toujours pas résolu des 35 heures. La question des effectifs est, depuis, éternellement posée, et les services sont très difficiles à organiser avec ces horaires, «une erreur» a reconnu Bernard Kouchner ministre à l'époque de leur introduction. Sur beaucoup de points le gouvernement s'est dit ouvert à des changements.
Mais sur le fond, derrière le basculement des pouvoirs des grands patrons au directeur d'hôpital, la question posée n'est pas celle de votre vieille mère. Bien entendu que les hôpitaux restent des hôpitaux et que les directeurs savent que les patients sont des personnes humaines. La question est celle des «protocoles» c'est-à-dire de l'encadrement des actes médicaux eux-mêmes: telle maladie doit faire l'objet de tel traitement, tel médicament et cela coûte tant, remboursé tant. La marge de manœuvre du médecin existe encore au cas par cas mais elle est globalement contrainte. Cet encadrement «norme» le travail médical et le médecin, qui ne peut plus n'en faire qu'à sa tête, a le sentiment de devenir un rouage d'une usine à soins et de perdre sa liberté. Ce n'est pas complètement faux. Gouvernance et protocole: c'est là docteur que ça fait mal.
La logique économique impose une recherche de productivité qui passe par cette banalisation des actes médicaux de base, les grippes ou les bras cassés. C'est déjà le cas en réalité mais les médecins le décidaient d'eux mêmes, ils sont désormais soumis à une autorité administrative qui le leur dicte.
Mais il n'y a pas d'autre choix. La santé est devenue une telle énorme machine, soignant tant de monde, plusieurs fois par an, qu'on ne peut pas éviter un côté «gestion d'usine». Autant le reconnaître, en discuter, l'organiser, plutôt que de laisser faire artisanal hypocrite, le grand ponte se réservant les cas intéressants et fermant les yeux sur le reste, tandis qu'au bas de l'échelle, internes et infirmières font le boulot dans l'empressement et le manque. Désormais la chaîne des responsabilités est claire.
Eric Le Boucher
Photo: Les «grands patrons» manifestent contre la réforme des hôpitaux Benoit Tessier / Reuters
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Mis à jour le 30/04/2009 à 14h54
Les praticiens ont conservé, après leurs études, les habitudes de carabins qui refusent toute forme d'organisation élaboré par d'autres. Certains (je l'ai entendu) estiment même que cela est un frein inadmissible à leur génie quotidien. Dans ces conditions, il n'est évidement pas possible que se mette en place comme dans de nombreux pays anglo-saxon la médecine basée sur l'évidence qui est pourtant à la fois la plus économique et la meilleure pour le malade et résoudrait en grande partie le supposé problème des effectifs sur lequel il y aurait beaucoup à dire.
Les praticiens sont, après leurs études et quelque soient les évolutions ultérieures, devenus omniscients. Il n'est donc pas envisageable qu'ayant réussi brillamment dans leur spécialité, il ne puisse en être de même dans le management. Le problème est que lorsque vous discutez avec un chef de service, vous vous apercevez vite que, pour lui, sa spécialité est le phare et l'unique moteur de l'activité de l'hôpital et que les autres services ne font que gentiment bricoler. Dans ces conditions, il est évidement difficile d'envisager des allocations de ressources rationnelles.
L'immense majorité des médecins s'appuie pour son travail sur des recommandations et des protocoles. Il suffit de travailler dans un hôpital pour le savoir. Les pays anglosaxons (lesquels?) ont utilisé les premiers ces méthodes. Cela dit, je ne suis pas convaincu que cela diminue le coût des soins. Les USA dépensent 3 points de PIB de plus que la France pour leur médecine, et leurs résultats en terme de santé publique sont catastrophiques nettement inférieurs. Et en terme de qualité, même si les références sont des cadres irremplaçables pour la pratique quotidienne, les intrications de pathologies médicales, sociales, psychologiques rendent illusoires une médecine d'excellence fondée uniquement sur des protocoles. Personne n'a attendu la loi Bachelot pour faire de la médecine fondée sur les preuves. Mais si vous connaissiez la difficulté de s'accorder sur la validité d'un traitement, et le fait que la vérité d'hier est l'erreur d'aujourd'hui (mais redeviendra peut être le standard de traitement de demain), vous seriez moins péremptoire sur la possibilité de tout faire rentrer dans un moule économiquement facile à modéliser.
Les médecins ont peu de soucis à se faire. Nous même et nos familles seront toujours soignés au mieux, par des confrères compétents et à l'écoute. Pour ce qui est des plus fragiles en revanche, je doute que la transformation des hôpitaux en usines de soins apportent un grand bénéfice.
Votre article est parfaitement clair et, dans la compulsion régressive du moment, méritoire. La différence avec votre article précédent traitant aussi du sujet est remarquable. Oui une saine gestion économique est supérieure en valeur et en conscience humaine à l'arbitraire des "grands patrons" au pouvoir sacré, comme d'ailleurs dans tous nos corporatismes qui en jouent. Le refus de mise en question de cette sacralité s'impose à tout raisonnement et surtout à toute vérité. Il est en effet légitime pour eux de dénoncer comme sacrilège toute considération de gestion notamment. Il n'y a pas qu'à l'hôpital que le processus a lieu. Au-delà de ce cas c'est le bien commun que l'on veut tenir subordonné au pouvoir sacré de l'arbitraire dans le syndrome corporatiste. Que la gestion soit justifiée par le bien commun ne les trouble pas, mieux ils opposent l'émoi individuel au bien commun dans leur manoeuvre.
Il faut cependant aller plus loin avec la réforme. Les directeurs auront à rendre compte eux aux communautés régionales. Le conflit entre médecins et directeurs à l'hôpital est déjà très ancien mais un autre conflit est aussi présent, celui qui existe entre la fonction technique de l'hôpital et la fonction soignante et hospitalière. Les médecins sont aussi confrontés aux urgences et au soin.
Les urgences c'est l'expression symptomatique d'une demande sociale, celle de la tradition "hospitalière" refusée par la logique médicale organique. De même le soin est-il considéré trop souvent comme une assistance technique du pouvoir médical en contradiction avec la demande "humaine". Or avec un certain retard sur les autres pays la question du soin communautaire se pose sous la forme de communautés de soin.
Il en existe de toutes sortes, associations constituées de patients et toutes les parties prenantes, pour le diabète par exemple. Il s'en forme dans d'autres pays pour entourer les personnes âgées, mais aussi autour de la question du cancer du sein ou bien d'autres préoccupations sociales.
La nouveauté radicale ici c'est de confier aux régions le soin d'organiser (et pondérer) l'organisation des actions de santé d'où le nom de la réforme Hôpital, Patient, Santé Territoires. Ce sont les régions qui communautairement auront à assumer la responsabilité de leurs dispositifs, de leur gestion, de leurs projets.
Ainsi les directeurs hospitaliers seront sous le contrôle des communautés régionales assumant le Sens de leur bien commun. Voilà ce à quoi veut échapper le pouvoir médical. La répartition territoriale des médecins en est déjà une expression frappante. Le problème vient d'être en partie résolu pour les infirmières avec un système de quota. Ainsi les médecins crient simultanément au libéralisme et au pouvoir de l'argent d'un côté et au collectivisme et à la fin de la médecine libérale de l'autre.
Il ne s'agit pas de ça ni de ces vieilles catégories "toxiques" qui nous pourrissent la vie mais de l'émergence de l'économie communautaire, de la démocratie et de la gouvernance communautaires. C'est pour cela que sont dans la rue côte-à-côte, de toutes corporations, les tenants des deux positions antagonistes, solidaires contre le "mouvement du monde". C'est celui d'une mutation de civilisation contre laquelle le "modèle français" se crispe et conspue celui qui ose la réforme. Non à la réforme! La haine est alors le mode commun d'expression de l'archaïsme régressif, un symptôme de la crise de maturité auquel notre pays est confronté, une épreuve de "maturescence". La faillite annoncée des clercs installés dans leurs chapelles et leur pouvoir sacré est un ébranlement qui dépasse les analyses partisanes et explique les recours à la violence désirés par ceux qui eux-mêmes en éprouvent une terrible : la fin d'un monde, un changement de civilisation...
Le constat est réel : la médecine doit être efficace pour soigner au moindre coût, et la triple myramide hiérarchique "administration, médecins, paramédicaux" empêche souvent l'hôpital d'évoluer. Une hiérarchie plus simple avec un seul chef , semble s'imposer.
Sauf que dans l'état actuel de leur formation, les directeurs d'hôpitaux n'ont aucune compétence ni aucune crédibilité pour assumer un tel rôle.
Je travaille dans les hôpitaux et dans des cliniques depuis plus de 20 ans. Et si il est vrai que certains dysfonctionnements proviennent de problèmes de gouvernance, le principal facteur d'efficacité reste la taille de l'établissement. Les petits hôpitaux sont mal pourvus en personnel (souvent moins qualifié) et en matériel. Les grosses structures, bien adaptées à la prise en charge de cas exceptionnels, sont peu efficaces pour soigner et opérer la majorité des malades courants. Les hôpitaux de taille intérmédiaires, type hôpital départemental sont souvent les plus efficaces. En augmentant la taille, on augmente la difficulté do'ganisation et les économies d'échelle espérées sont plus que dépassées par les difficultés organisationnelles. La plupart des cliniques qui soignent des patients standardisés, en évitant autant que possible les urgences, la maternité, et qui n'ont pas besoin de former leur personnel médical et paramédical, sont particulèrement efficaces pour soigner au moindre coût des malades peu malades, qui ne se compliquent pas.
Penser que l'on va résoudre les problèmes de l'hôpital avec cette réforme est une illusion de bureaucrate ou d'économiste. Je ne défend pas les quelques mandarins qui effectivement s'agitent surtout pour conserver leurs privilèges personnels. En revanche, je peux certifier en tant que médecin que l'uniformisation et la protocolisation des soins n'est pas la garantie d'une médecine de meilleure qualité. Ni même d'ailleurs d'une médecine de moindre coût. Lorsque l'on écrit un protocole, que tout le monde doit respecter, on va avoir tendance à "ouvrir le parapluie", c'est à dire à ennoncer des mesures souvent coûteuses et non vérifiées scientifiquement afin de s'assurer l'immunité en cas de procès. Le diable est dans les détails, et les détails, seuls les médecins peuvent les apprécier. Je peux vous citer tout un tas de conférences de consensus dont les recommandations coûteuses ne reposent sur rien si ce n'est sur la crainte de ceux qui les ont écrites de se voir un jour accusé de négligence. Le scandale du sang contaminé est passé par là, et ces détails, Mr Leboucher ne peut les connaitre.
Les ressources de la santé ne sont pas extensibles à l'infini. La chaine de commandement doit être améliorée.
Le problème est que cette loi, quatrième réforme en 10 ans de l'hôpital, ne reglera aucun des problèmes de l'hôpital. En mettant des directeurs incompétents à la tête de structures dont ils ne connaissent que le fonctionnement administratif et financier, nous n'amliorons rien.
Comme tant de médecins, je lis les conférences d'actualisation, et m'inspire pour ma pratique des consensus professionnels. Pour autant, je préfère être soigné par un médecin qui fait ce qu'il pense être le mieux, que par un médecin qui applique mécaniquement un protocole pré-établi. La médecine reste un art, même si cette donnée est difficile à intégrer dans un raisonnement économique.
"dans l'état actuel de leur formation, les" médecins "n'ont aucune compétence ni aucune crédibilité" pour gérer un hôpital. On peut, finalement, avoir travaillé "dans les hôpitaux et dans des cliniques depuis plus de 20 ans" et ne pas arriver à comprendre cela.
Et je n'ai jamais dit le contraire. Les professeurs agrégés sont souvent excellent en recherche ou en pratique clinique, mais nuls en gestion. Un hôpital devrait être dirigé par des médecins ayant une solide formation de gestion et d'administration. Ce n'est pas vers cela que nous nous dirigeons. L'ENSP devrait être profondément réformée pour que cette réforme puisse avoir un effet positif pour les patients et les personnels hospitaliers.
Et pourquoi un hopital devrait-il être dirigé par un médecin ?
Vous croyez qu'une raffinerie est dirigée par un chimiste ou une papeterie dirigée par un papetier ?
Mais c'est cela qui vous échappe. Le directeur de la raffinerie est payé pour réaliser un seul objectif : que son usine soit rentable, dans le respect de la réglementation et du droit du travail. On traite du pétrole, on répare des tuyaux. Le pétrole et les tuyaux n'ont pas à être défendus.
Dans un hôpital, on traite des êtres humains, on répare des patients. Ils ont besoin d'être défendus. Les soignants sont là pour cela. Chacun est dans son rôle : le directeur veut supprimer des postes pour diminuer les dépenses, les médecins essaient de conserver des infirmières ou des aide-soignantes pour avoir une bonne qualité de service.
Car il faut comprendre que dans une logique industrielle, tout ce qui ne se cote pas n'existe pas. Vous faites une coloscopie qui vous prend 20 minutes ? Bravo, ça paie bien, et ça n'a pas été trop long. Vous gardez un patient en larmes pendant une heure après lui avoir annoncé son cancer : là c'est nettement moins bien. On cotera une consultation, qui aurait dû être expédiée en 15 minutes, et le reste du temps, le médecin a fait perdre de l'argent à l'hôpital... L'infirmière fait la causette à une grand mère isolée ? C'est vraiment l'argent du contribuable qui est jeté par les fenêtres. Il n'y a pas de lettre clé pour payer cela.
J'espère qu'avec es médecins formés à l'administration (je connais beaucoup de médecins très doués pour l'organisation, mais aucun administratif doué pour la médecine), les intérets des patients seront préservés dans le cadre d'une amélioration de la gestion de la structure. On pourrait aussi former les administratifs à la réalité du terrain, mais cela prendrait beaucoup beaucoup plus de temps.
J'ai été installé en clinique pendant des années. Je suis revenu dans le public, malgré une diminution de salaire très conséquente, pour avoir le temps de faire mon métier sans compter mes minutes avec les patients.
Lorsque l'hôpital ressemblera aux cliniques, usine à malades où l'on choisit les pathologies les plus rémunératrices pour les traiter à la chaîne, je retournerai dans le privé pour mieux gagner ma vie. Mais peut être est ce cela le vrai but de la réforme.
Mr Le Boucher.
Combien d’hôpitaux verront la logique économique prendre le pas sur la logique médicale ? A moins d’être naïf ou de croire encore au Père Noël, rien ne garantie dans la logique et le formatage de nos « grandes administrations et de leurs grand administrateurs » que l’épuisement de crédits ne conduira pas à la suppression de certains actes médicaux, ni d’hôpitaux supplémentaires !
Rentabilité, logique économique.
Vous assumez donc le fait qu’il vaut mieux placer des patients dans les couloirs suite à la fermeture de lits due à la logique économique. Et je ne parle pas non plus de débrancher grand-mère !
Vous assumez donc le fait qu’il vaut mieux faire revenir deux jours de suite un patient en hospitalisation de jour plutôt que de lui faire passer la nuit à l’hôpital, facturer deux hospitalisations étant plus rentable pour l’hôpital qu’une seule sur deux jours. Tant pis pour le malade s’il a du mal à bouger, tant pis pour le malade s’il a du mal à se faire transporter, tant pis pour le malade.
Dans cette logique, tant pis pour le malade.., Il n’avait qu’a être bien portant, ou alors que les malades meurent vite, là au moins ils ne couteront rien !
Logique mercantile.
Sur hypocrisie du complément de rémunération et de sa pratique, je suis en partie d’accord avec vous sur ce point. Aujourd’hui beaucoup de médecins pratiquent des consultations privées au sein de l’hôpital public. Ils utilisent (profitent) gratuitement des services du personnel hospitalier et de la logistique hospitalière à des fin privées, ce qui représente un coup supplémentaire pour notre service de santé et participe pleinement aux déficits. Mais bon, quand le privé pioche dans la caisse publique, il y a peu de monde pour le dénoncer !
Il apparait cependant que ce mercantilisme là, n’est en rien comparable à la logique mercantiliste, institutionnelle et administrative qui devrait se mettre en place avec la réforme HPST.
Gouvernance et protocole.
Si vous pointez là, le vrai nœud du problème, malheureusement une même maladie chez des patients différents ne peut se résumer en termes de coût pour telle maladie à : "tel traitement, tel médicament et cela coûte tant, remboursé tant".
Malheureusement pour vous, pour moi, pour nous tous, si l’humain est dans sa majorité constitué « d’une même typologie, carrosserie et de pièces moteur » semblables, il y a toujours comme en automobile des cas particuliers présentant des défauts de fabrication (c’est pour le côté «gestion d'usine »), pire sur les 6,705 milliards d’humains on n’a pas encore réussit, à en faire deux identiques (hors clonage). Remarquez, le clonage est peut être la solution pour avoir des pièces humaines de rechange, la production humaine industrielle et non plus « artisanale » (c’est pour le côté logique économique qui impose une recherche de productivité), son entretient, ses soins pour réparations pourraient alors, tendre vers une certaine standardisation et ainsi augmenter la rentabilité des hôpitaux !
Les bras cassés...
J’abonderais dans votre sens concernant les bras cassés, mais comment comptez-vous vous y prendre pour réussir le plâtrage à la chaine ?
Allez vous créer des locaux spéciaux ou seraient amenés tous les bras cassés du département, puis de la région, ou l’on replâtrerait à tour de bras (non cassés, ceux la) au nom d’une meilleur rentabilité économique ?
Le hic, dans le binôme malade/maladie (ex cancer), c’est qu’il est impossible de définir un traitement « standardisé » et c’est pour ça que le protocole des soins est individualisé, en conséquences de quoi le traitement est individualisé, le coût est individualisé, et remboursé en fonction de…
Je pense cependant qu’il existe des moyens de faire des économies (voir précédemment : logique mercantile) dans l’organisation, mais peut être aussi dans la taille des structures, certains hôpitaux étant devenus des usines à gaz après la suppression des hôpitaux de proximité plus humains et plus faciles à gérer par une moins grande diversité de spécialités (l’équipement pouvant rester collectif entre divers petites structure).
Bonne journée.
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En aparté, sur le commentaire d’un commentateur :
Certains commentaires se voulant détenteurs de « toutes vérités », revêtent de plus en plus l’aspect de discours au mieux communautaires, au pire sectaires et manipulatoires !
Ce n’est surement pas aux associations de se substituer à la demande « humaine », c’est le rôle de l’ensemble du corps médicale d’y répondre, (évidement cela devient économiquement moins RENTABLE) et quand, les associations commencent à revêtir (se cacher sous) l’aspect de « communautés de soin » : FUYEZ !!!
Si vous ne voulez pas que votre femme, votre mère, votre sœur, votre fille finisse par ne plus soigner son cancer du sein, qu’avec des plantes ou des incantations de charlatans des « communautés de soin » !!!
Pour l’animation du débat (a Sens unique ?) et la classification des schèmes de pensées :
« Ces vieilles catégories "toxiques" qui nous pourrissent la vie »
« La haine est alors le mode commun d'expression de l'archaïsme régressif »
« La crise de maturité »
« Des clercs installés dans leurs chapelles et leur pouvoir sacré »
« Les analyses partisanes et explique les recours à la violence désirés »
Voici des classifications pour le moins stigmatisantes !
La fin d'un monde, un changement de civilisation... Et l’avènement d’une pensée sectaire, peut être ?
Si « Humanisme Méthodologique » a atteint ses limites en matière d’humanisme, ce n’est pas le cas pour la méthodologie !
Bonne journée.
Nul ne peut se prévaloir de son ignorance.
Votre opposition logique économique logique médicale est un pur artifice polémique. Si vous pensez que l'activité médicale n'a pas de dimension économique c'est que vous avez construit une fiction mentale qui vous arrange et que vous n'avez jamais eu de responsabilité institutionnelle ou professionnelle personnelle c'est-à-dire devant la société. Donc les caricatures que vous développez ne valent que dans l'abstraction du discours polémique. Votre traduction de l'image des bras cassés montre que vous n'avez que faire des problématiques que vous ne connaissez que par ouï dire et des caricatures qui n'ont d'autre réalité que de complaire à vos sentiments.
Concernant le soin communautaire cela existe officiellement dans tous les pays même en France, mais vous vous n'en savez rien ce qui vous permet de traduire cela en guérison par les plantes ou incantations de charlatan. Les professeurs de médecine participant à ces communautés apprécieront.
Votre allusion à une pensée sectaire est à la limite de la diffamation. C'est souvent aussi l'argument de l'ignorance devant ce qui le dépasse.
Que la prospective humaine et l'humanisme méthodologique vous hérisse le poil je m'en suis aperçu à plusieurs reprise.
D'accord avec vous sur la limite d'une réforme qui ne serait basée que sur l'argument d'une direction administrative pour une saine gestion.Iil me semble que cette discussion n'est pas nouvelle. Ce qui est nouveau c'est ce qui est derrière les communautés régionales. en effet concevoir une direction administrative qui rend compte à un ministère lointain et normatif n'est pas la même choses qu'une direction qui est mandatée et contrôlée (au principal) par une communauté régionale.
Par contre j'insisterai aussi sur la question de l'exercice de la médecine qui ne peut être réduit au colloque singulier, interindividuel. L'entourage soignant est déjà une réalité qui prendra de plus en plus de consistance y compris à l"échelle des enjeux d'une région et ses politiques de santé.
Je terminerai par le fait qu'une saine gestion de pratiques qui relèvent en partie d'un art est parfaitement pensable et ne peut se réduire aux caricatures d'un modèle industriel sans pour autant relever de l'arbitraire pur. C'est pour cela que la gouvernance communautaire vient ouvrir à des pratiques nouvelles.
Il est vrai que les modèles bureaucratiques ou industriels sont totalement inadéquats à l'hôpital comme d'ailleurs de plus en plus dans l'industrie moderne et dans les services. C'est bien pour cela qu'il ne faut pas se référer à eux pour interpréter la réforme même s'il y a en a qui auront des difficultés à dépasser leur horizon. il est vrai que les modèles traditionels n'y aident pas mais que des évolutions plus profondes et plus actuelles ouvrent de nouvelles perspectives.
Les modèles industriels sont déjà utilisés largement à l'hôpital avec des conséquences fâcheuses pour les patients. Ce sont ceux là qui sont enseignés à l'ENSP, les directeurs et les qualiticiens qui travaillent dans les hôpitaux ne font que transposer l'exigence de normativité et de réglementation qu'on leur a enseigné à l'école. On se paie de mots, et on innonde les structures de protocoles, de fiches d'évaluations, et de statistiques. On demande à tout le personnel soignant de devenir agents administratifs adjoints (combien d'heures passées par les infirmières et les médecins sur les ordinateurs pour faire des cotations et de la traçabilité...), réduisant leur temps disponibles pour les patients.
Je travaille actuellement sur plusieurs structures. Dans l'une d'entre elle, nous faisons une réunion "mortalité-morbidté" qui regroupe une vingtaine de médecins pour revoir les dossiers avec des complications, évaluer si les standards médicaux ont été respectés, et si ce n'était pas le cas, pourquoi. On évalue si l'accident était évitable ou non, et ce qu'il faut changer dans l'organisation du service pour éviter les erreurs. Nous ne communiquons plus les résultats de ce staff à la cellule qualité de l'hôpital qui n'y comprend rien et qui réagit toujours de manière inadéquate. Lorsqu'on ne comprend pas de quoi il est question il est difficile de comprendre ce qui s'est passé et comment améliorer les choses. Voila la réalité de la dérive administrative des hôpitaux.
J'ai fait ce métier pour soigner des patients, pas pour remplir des papiers, suivre aveuglément des protocoles souvent discutables, ou obéir à un directeur qui ne comprend que l'aspect financier du monde hospitalier. Les médecins n'ont que peu de pouvoir dans les hôpitaux actuellement (je ne parle pas des CHU parisiens où les mandarins sont encore puissants). Le choix du matériel lourd est souvent fait pas les ingénieurs biomédicaux, de l'informatique par les informaticiens, des molécules disponibles par les pharmaciens..Nous n'avons pas de pouvoir sur les paramédicaux ont une hiérarchie propre, surveillantes et infirmieèes générales. Nous sommes encore impliqués dans le projet médical de notre service et de l'établissement. Lorsque cela nous échappera,alors nous n'aurons plus qu'à attendre tranquillement que l'heure de la retraite sonne. Est-ce la bonne direction que cette loi nous propose ?
Le modèle que vous décrivez je le connais bien et je suis d'accord avec votre appréciation. Ce que je veux dire c'est que ce n'est pas l'essence du projet de réforme mais des décennies antérieures. Nous sommes à un moment de mutation, je me répète, où le modèle dont vous parlez est en fin de course, il dérape partout y compris dans les entreprises et même s'il a formaté un grand nombre d'administratifs qui seront les derniers à s'en apercevoir. Un exemple l'informatisation. Vous connaissez le rapport récent de la cour des comptes sur le dossier médical personnalisé? Regardez ce qu'on en dit aux Etats Unis aussi usine à gaz . Il va être temps de sortir des schémas classiques et leur antagonisme historique.
Il faut comprendre ce qui vient après, que j'appelle la gouvernance communautaire (traitée comme dérive sectaire par quelqu'un que n'en sait pas grand chose). C'est une nouvelle approche des affaires collectives qui correspond à une évolution générale y compris dans les milieux de santé sans que ce soit encore parfaitement "formaté". Je dois dire que mes propositions en termes d'ingénierie communautaire y trouvent un certain écho. C'est comme cela qu'il faut lire la réforme et pas avec les grilles du passé malgré leur actualité résiduelle.
L’hôpital n’évoluera qu’avec la participation de tous ses acteurs. Vous en apportez la démonstration à travers votre exemple « mortalité morbidité ». Le débat part sur de mauvaise base. La dénonciation du corporatisme est une tarte à la crème. 1- Chacun a un métier et donc un angle d’approche d’un problème correspondant à sa situation. On voit tous l’esprit corporatiste des autres ... 2- Se représenter les médecins comme une communauté homogène, avec des intérêts identiques, des visions communes, est une absurdité.
D’abord l’hôpital va-t-il si mal ? Répond t-il si mal aux besoins ? En croyant tirer sur une ambulance, ne tire t- on pas sur les ambulances ? L’hôpital s’adapte tous les jours. Parce que les technologies mises à sa dispositions évoluent, son environnement change. On nous dit, il est en déficit. Aborder l’économie de la santé en isolant chaque secteur est un non sens. Ignorez vous que dans l’évolution de l’espérance de vie au XX ème siècle le facteur médical arrive en 3ème position derrière l’amélioration du chauffage( 1 ère position) et l’invention des réfrigérateurs(2 ème position). En améliorant la prévention on améliorera ce qu’on appelle l’espérance de vie en bonne santé et l’économie de la santé aussi. On libèrera des moyens pour le système de soins.
Je crois que donner aux technocrates le pouvoir à l’hôpital est une mauvaise idée et qu’elle échouera. Parce que comme vous l’explique l’hôpital ne fonctionne pas comme cela. Un diagnostic n’est jamais définitif, les pathologies sur un patient peuvent évoluer se transformer et donc sortir du cadre initial, de la norme, du protocole. Si l’informatisation des soins et des dossiers est si difficile c’est peut-être que la pratique médicale ne se prête pas aussi facilement à la normalisation. Qui sait peut-être qu’on va s’en rendre compte un jour ?
il a plusieurs figures, l'hyper rationalisation avec d'ailleurs une conception scientiste de la médecine qui ne serait pas un art et d'autre part cette revendication de privilèges qui ferait volontiers de chaque corporation constituée une norme inaccessible à toute autre. Il y a des fondement historiques de l'hôpital et il serait bon de s'en souvenir pour mieux comprendre la remise en question fondamentale du moment.
Mais si les tensions du passé s'expriment, toutes en même temps, c'est comme une crise de passage qu'il faudrait la comprendre et de ce fait accéder aux éléments significatifs d'une autre vision, pleine de question certes mais de réponses aussi.
« Simplement elle fait perdre du pouvoir aux chefs de service et autres grands pontes. D'où l'«appel» de 25 d'entre eux contre le projet. Ce n'est pas votre vieille mère qu'on débranche mais leur toute puissance à eux ».
Je trouve ces phrases un peu condescendantes. Vous vous exprimez en tant qu’économiste en saturant votre texte de grands mots « Gouvernance », « normes », « logiques économiques » autant de termes irréfutables et ne laissant pas de prise à la contradiction. Vous accordez ainsi une primauté à la gestion, au management, par opposition aux experts, ici les médecins, bloquant le système. Vous faîtes une analyse à la Michel Crozier en oubliant les progrès considérables des organisations depuis ses travaux liés à l’évolution des systèmes d’information. Je perçois presque un peu de corporatisme au profit des manageurs, avec une terminologie qui cache, derrière des discours abscons une logique d’expert tout aussi paralysante. Si il y a des changements à apporter à notre système soignant, ils ne se feront pas sans un minimum de respect des acteurs:
Dans le canard enchainé de cette semaine sur la même page on dénonce à la fois les rémunérations « des grands pontes français " et au dessous des « grands manageurs » français. Les médecins gagnent entre 7 et 30 fois moins. Pourtant eux trouveraient immédiatement des postes de leur niveau à l’étranger. Je n’en dirais pas autant de nos fameux manageurs hors quelques exceptions. Leurs salaires, parachutes dorés, ne sont mêmes pas liés à leur performance. Croyez vous qu’un médecin qui accumulerait les erreurs médicales conserverait sa réputation ! Le come back impudique absolument ahurissant de monsieur Messier illustre l’absence totale d’autocritique chez les manageurs. Non la santé publique n’est pas seulement affaires de management mais doit s’inscrire dans un projet qui dépassent les calculs d’épiciers. Dans ce cadre, il est possible de réaliser des gains de productivité au-delà du système soignant. Ils viendront notamment des formidables progrès à faire en matière de prévention et de politique de santé publique.
Les évolutions du système soignant lui-même, proviendront de la transparence mise en place à l’hôpital grâce à l’évolution des systèmes d’information. Elles proviendront d’une coordination équitable entre secteurs hospitaliers privé et public et aussi, d’une meilleure coordination entre médecine de ville et médecine hospitalière. Vous auriez dans ce cadre là de quoi vilipender le corporatisme médical. Il faut analyser l’hôpital avec toutes ces connexions aux système global de santé en France. Ainsi on pourra aboutir à une meilleure efficience au service de la population et dans un souci de bonne gestion.
Les vaccins sont faits à partir d’œufs et conçus à partir de travaux médicaux, 2 bonnes raisons de respecter les pontes !
La réforme du secteur de santé est inévitable car l'organisation est nettement à améliorer.
La liaison médecin libérale et hôpital est à revoir complétement
La mise en place de maisons médicales devrait être accélérée pour décharger l'hôpital
La répartition des actes entre les cliniques privées et les hôpitaux est à repenser car les cliniques privées s'attribuent les actes les plus rentables, en laissant à l'hôpital public les autres actes et en laissant très souvent l'hôpital public gérer tous les maux de la société
Le mot « débat » étant synonyme du mot « polémique », c’est dans ce sens que je prendrais votre remarque sur mon « discours polémique » (désir de débattre et de comprendre et d’échanger des points de vue différents), et non pas par la ritournelle conceptuelle (avec ses contradictions) de votre discours abscons dû, au jargon employé dans la spécialité des « sachants ».
Désolé de vous avoir offusqué Mr le président, comme vous me le faisiez remarquer par cette phrase issue du jargon juridique, « Nul ne peut se prévaloir de son ignorance », je me suis donc attaché à combler mon ignorance, malgré le flou entretenu de certains de vos commentaires !
N’étant pas détenteur de(s) la vérité(s), contrairement à vous…
1) Je n’ais jamais affirmé que l’activité médicale n’avait pas de dimension économique, il faudrait aussi lire ce qui est écrit pour ce qui est, et ne pas tomber dans l’interprétation (par déformation ?) permanente de ce qui est écrit.
Combien d’hôpitaux verront la logique économique prendre le pas sur la logique médicale ? (C’est une question, pas une affirmation).
Rien ne garantie qu’à un moment ou un autre, dans des circonstances particulières ou non, que la logique économique ne prendra pas le pas sur la logique médicale. (Supposition).
2) Je ne sais pas ce qui vous permet d’affirmer (aurions nous fait la fête ensemble ?) que je n’ai jamais eu de responsabilités, quelles soient institutionnelles ou professionnelles personnelles, en tout cas c’est pas ce que dit le montant de mon assurance professionnelle que je dois souscrire, eus et gare aux responsabilités (déontologiques, économiques et juridiques) auquel est soumis ma profession dans son exercice libéral.
3) Pour ce qui est des caricatures, visiblement, l’humour et l’ironie ne semblent pas faire partie de votre schème de pensée.., quoi que ! Question caricature, vous nettes pas mal non plus « Des clercs installés dans leurs chapelles et leur pouvoir sacré », Les professeurs de médecine apprécieront aussi !
Eric Le Boucher affirme que : « La logique économique impose une recherche de productivité qui passe par cette banalisation des actes médicaux de base, les grippes ou les bras cassés ». L’ironie et la caricature que je fais de son affirmation n’ont d’autre but que d’éventuellement obtenir une réponse de sa part :
a) Comment définit il, ou envisage t’il concrètement la PRODUCTIVITE des actes médicaux ? Comment arrive t’on au stade supérieur de productivité ???
b) En quoi un acte médical est il un acte banal ?
c) Tout le monde avec une petite formation rapide, est-il donc capable de mettre des bandes pour maintenir un bras cassé ? Et en se basant sur 3 critères (fièvre, toux, courbatures) de définir que c’est une grippe ? (Tout étant devenu tellement banal à Paris).
4) Pour ce que je ne connais que par « oui dire », je reconnais que vous avez en partie raison… Mais ce sont des « oui dire » de près, de très prêt, de ma moitié qui exerce à l’hôpital ! Et mes sentiments sont en total rapport avec une réelle vérité qui complait à mes sentiments !!!
5) Concernant la gouvernance par « quelqu'un qui n'en sait pas grand-chose » (par un non sachant, c'est normal), et qui n’attend que les lumières de celui qui en connaît l’entièreté… Moi je n’ai pas trouvé le bouton.., de la lumière ! Oups ! Mais l’avantage, c’est que je le sais !
Que ce soit dans les communautés de communes, dans les GIP (groupements d’intérêt public) constitués par les différents acteurs pour les opérations de renouvellement urbain, ou dans « les communautés de soins » (futures), tous pose le problème de leur financement pour la mutualisation des moyens (techniques et financiers) et de leur répartition, ainsi que l’efficacité de leurs actions (comment évaluer le service rendu ?) en fonction des politiques successives (tous les 6 ans), mais aussi en fonction leur taille, et du lieu ou elles se situent.
Que fera une communauté régionale de « communauté se soins » disposant de moins de moyens financiers ? (Certaines régions étant moins riches que d’autres, ou recevant une dotation de l’état moins importante)
Est-ce l’état, la région, ou un autre financement (ex : chaque malade paye une côte part pour chaque acte médical) ou un panaché décidé par la gouvernance régionale ?
(Dans ce dernier cas, les disparités interrégionales seront nombreuses)
Les communautés et leurs gouvernances sont-elles les seules solutions ?
(Je ne le crois pas nécessairement…)
Certaines communautés et leurs gouvernances sont elles toujours légitimes ?
Les électeurs votent pour les maires qui à leurs tours élisent le président d’une communauté de commune. Cela pose la question de la prise de décision d’actions impliquant le financement (par des taxes communautaires) de biens et d’équipements publics et au nom de... ?
Lorsque les communautés de communes financent de projets locaux à la demande des élus, cela revêt un caractère positif, mais lorsqu’elles imposent (souvent par dictat financier) des choix qui ne sont pas ceux des administrés ni des élus de la commune, cela pose d’autres questions sur la gouvernance.
Qu’en sera t’il aussi des communautés de soins ???
« Que la prospective humaine et l'humanisme méthodologique vous hérisse le poil je m'en suis aperçu à plusieurs reprise ».
Ce n’est pas « Humanisme Méthodologique et prospective humaine» qui me hérisse le poil, contrairement à vous, d’autres donnent aussi les limites et laissent les questions ouvertes de la dynamique communautaire (Andrée FORTIN Département de sociologie Université Laval, Québec, Québec), c’est l’interprétation que vous en donnez comme valeur absolue « de toutes vérités » (au travers de vos différents commentaires), et comme seul système pour expliquer le monde en mutation tout en refusant ou stigmatisant des opinions différentes, c’est ce qui me pose questions !
Mais peut être que ceci n’est il du qu’à nos habitus respectifs ?
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Sans rancunes Roger, au plaisir de vous lire.
Bonne journée
Ref : « Notes sur la dynamique communautaire »
Andrée Fortin
Nouvelles pratiques sociales, vol. 7, n° 1, 1994, p. 23-32.
http://id.erudit.org/iderudit/301249ar
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Ps : Je n’ai pas trouvé dans les champs disciplinaires universitaires français « Humanisme Méthodologique et prospective humaine », a quelle université est-ce enseigné ?
Afin d’éviter toute interprétation erronée du sens des mots (sémantique) employés par moi-même personnellement moi-même tout seul.
Abscons - Sens Littéraire : Difficilement compréhensible. [En parlant de réalités appartenant au domaine de l'intelligence ou de l'esprit] Obscur, mystérieux, difficile à pénétrer.
Habitus - Sens sociologique : « ensemble de dispositions durables où sont intégrées les expériences passées. Il fonctionne comme une grille de perceptions, jugements, et actions (…) » (Madeleine Grawitz, Lexique des sciences sociales. Dalloz, 1994).
Jargon - Sens linguistique : Code linguistique particulier à un groupe socio-culturel ou professionnel, à une activité, se caractérisant par un lexique spécialisé, qui peut être incompréhensible ou difficilement compréhensible pour les non initiés.
Ritournelle - Sens figuré : Ce qui est répété trop souvent, à satiété. Synon. rengaine. C'est toujours la même ritournelle et le même travers. L'insouciance a été mon refuge, elle est devenue mon tic (AMIEL, Journal, 1866, p. 297). Avoir des enfants, qui à leur tour auraient des enfants, c'était rabâcher à l'infini la même ennuyeuse ritournelle (BEAUVOIR, Mém. j. fille, 1958, p. 141).
Schème - Sens psychologique : Forme générale ayant non seulement une organisation interne mais une action organisatrice et structurante`` (MUCCH. Psychol. 1969). Schème de l'instinct; schème de pensée; schème perceptif. Des araignées traitées avec des drogues neurotropes tissent des toiles selon le schème spécifique, même lorsque les fonctions de filer sont perturbées (Hist. gén. sc., t. 3, vol. 2, 1964, p. 693). Au niveau sensori-moteur l'affectivité même interindividuelle est liée comme les structures cognitives, au présent perceptif, avec constitution progressive et synchronique de l'« objet » affectif et du schème cognitif de l'objet permanent (Traité sociol., 1968, p. 236).
Un petit préambule sur la nature des commentaires qui explique leur intérêt et leur limite. Quatre types schématiques.
- les opinions fondées sur des sentiments et s'exprimant au travers de caricatures fortement investies émotionnellement
- les constats qui demandent une certaine objectivité, de la mesure et des mesures
- les analyses qui visent une compréhension synthétique au-delà des apparences
- les positions , pro-positions, op-positions qui manifestent un jugement qui repose sur un discernement approfondi
Si on confond les niveaux guère de dialogue possible. Mes positions sont discutables comme telles, pas comme des opinions.
Ignorant et Sachant vous distribuez les rôles en commençant par choisir votre pesudo Jen sairien. Je n'ai pas choisi Je saitout mais mon nom réel. Ici vous semblez distribuer de nouveaux rôles, l'intelligent - vous, l'idiot - moi. On a donc l'ignorant intelligent et le sachant idiot, une distribution bien classique.
Je vois que l'idée de communautaire vous a inspiré d'aller y voir chez un sociologue canadien. Encore un petit effort et vous verrez qu'il y a là-bas des politiques communautaires dans tous les domaines. Mais c'est vrai dans tous les pays à peu près avec cependant un cas français particulier. Ca il y a bien d'autres que moi qui l'ont remarqué. Cela dit y ayant quelque peu travaillé notamment sur la notion de communautés humaines, peu approfondie dans l'exemple que vous citez, et en convergence avec la prospective, j'en suis arrivé à cette analyse du développement du phénomène communautaire et cette position qu'exprime le paradigme communautaire associé au Sens du bien commun. il y a beaucoup à en attendre pour sortir des antagonismes classiques manichéens mille fois répétés.
Je sais bien quelle est l'origine du rejet français de la question communautaire (assimilée au communautarisme) et reconnais très vite des arguments tels que les vôtres pour les avoir lus et subis maintes fois. il y a même quelqu'un qui en réaction à un de mes commentaires a même parlé de "religion de la communauté" se disant, par opposition, adepte d'une religion de la science
Quand au monde académique ce ne serait pas la première fois que de nouveaux paradigmes n'en soient pas issus, par construction, spécialement en France. Par exemple en matière de prospective dont l'inventeur français est Gaston Berger où est-ce enseigné à l'université en dehors du Cnam, un cas particulier.
Pour le reste de vos propos rien à débattre mais tout à discuter. Peut-être à l'occasion.