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Hôpital: le corporatisme des 25

Eric Le Boucher, mis à jour le 30.04.2009 à 14 h 54

La logique économique doit-elle s'imposer à l'hôpital et en général dans la santé? Evidemment! Doit-elle passer au dessus de la logique médicale? Evidemment non! Il ne s'agit pas de débrancher votre vieille mère sous prétexte que les crédits de l'année sont épuisés.

Roseline Bachelot, la ministre de la santé, propose une réforme au nom horrible HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) mais dont l'objectif est clair: fixer des règles dans lesquelles s'organisent les deux logiques médicale et économique. Mettre fin à l'hypocrite: la logique économique s'imposait bien entendu déjà aux médecins et infirmières mais de façon implicite, bricolée, au gré des rapports de forces des «patrons» et en faisant reposer la charge des décisions concrètes en bas de l'échelle hiérarchique. Avec tout le poids éthique que ces décisions comportent. Comme l'a dit Claude Evin, ancien ministre socialiste de la santé, cette réforme est «indispensable».

Simplement elle fait perdre du pouvoir aux chefs de service et autres grands pontes. D'où l'«appel» de 25 d'entre eux contre le projet. Ce n'est pas votre vieille mère qu'on débranche mais leur toute puissance à eux. C'est vrai. Ils ne pourront plus faire annuler auprès des autorités politiques locales ou nationales telle ou telle décision de fermeture de lits ou de services.

Va-t-on vers une logique «mercantile» comme disent ces 25? Non, la logique mercantile c'est plutôt de leur accorder des lits privés au sein de l'hôpital public afin qu'ils puissent compléter leur rémunération (ils gagnent ainsi 90 000 euros en moyenne par mois). Encore que cette facilité est le produit plutôt réussi de cette mixité public-privé du système de santé français, mixité qui n'est pas remise en cause et qui est un «modèle» pour le coup largement envié à l'étranger.

Pour conserver ce modèle, encore faut-il le faire évoluer. Dans son dernier rapport sur la France qui vient d'être publié, l'OCDE (Organisation de coopération et de développement économique) donne la perspective générale: lorsque la reprise viendra l'économie française sera considérablement handicapée par une compétitivité faible due notamment à des prélèvements obligatoires beaucoup trop lourds par rapport à nos concurrents. La baisse en volume et la productivité des dépenses publiques est un impératif absolu pour retrouver du dynamisme et recréer des emplois.

Parmi ces dépenses, 45% concernent la sécurité sociale dont la santé. Comme le vieillissement démographique va pousser à augmenter le coût national des soins, il est plus difficile que dans les autres administrations de fixer des objectifs quantitatifs. En outre, ce secteur est fortement créateur d'emplois, il ne faut pas le corseter. Raison de plus pour que l'argent ne soit pas gâché et qu'il serve à maintenir durablement la qualité du modèle français par des efforts de gestion.
C'est dans ce contexte d'indispensable encadrement économique, qui n'est contesté par personne, que s'inscrit la loi Bachelot.

Le sénateur Gérard Larcher, qui en est le géniteur, a organisé une large et longue concertation aboutissant à une chaine hiérarchique claire: le ministère nomme des agences régionales qui nomment les directeurs des hôpitaux. Chacun d'eux préside un directoire où sont représentés les médecins et les autres professions de l'établissement.

La loi comporte d'autres dispositifs nombreux et les sénateurs ont rajouté des amendements, notamment un qui veut limiter les dépassements d'honoraires dans les cliniques privées qui jouissent d'un «monopole local». Autant de motifs de grogne qui s'additionnent. De plus, cette réforme arrive après d'autres, multiples, qui ont tendu le climat social des hôpitaux, à commencer par l'immense problème toujours pas résolu des 35 heures. La question des effectifs est, depuis, éternellement posée, et les services sont très difficiles à organiser avec ces horaires, «une erreur» a reconnu Bernard Kouchner ministre à l'époque de leur introduction. Sur beaucoup de points le gouvernement s'est dit ouvert à des changements.

Mais sur le fond, derrière le basculement des pouvoirs des grands patrons au directeur d'hôpital, la question posée n'est pas celle de votre vieille mère. Bien entendu que les hôpitaux restent des hôpitaux et que les directeurs savent que les patients sont des personnes humaines. La question est celle des «protocoles» c'est-à-dire de l'encadrement des actes médicaux eux-mêmes: telle maladie doit faire l'objet de tel traitement, tel médicament et cela coûte tant, remboursé tant. La marge de manœuvre du médecin existe encore au cas par cas mais elle est globalement contrainte. Cet encadrement «norme» le travail médical et le médecin, qui ne peut plus n'en faire qu'à sa tête, a le sentiment de devenir un rouage d'une usine à soins et de perdre sa liberté. Ce n'est pas complètement faux. Gouvernance et protocole: c'est là docteur que ça fait mal.

La logique économique impose une recherche de productivité qui passe par cette banalisation des actes médicaux de base, les grippes ou les bras cassés. C'est déjà le cas en réalité mais les médecins le décidaient d'eux mêmes, ils sont désormais soumis à une autorité administrative qui le leur dicte.
Mais il n'y a pas d'autre choix. La santé est devenue une telle énorme machine, soignant tant de monde, plusieurs fois par an, qu'on ne peut pas éviter un côté «gestion d'usine». Autant le reconnaître, en discuter, l'organiser, plutôt que de laisser faire artisanal hypocrite, le grand ponte se réservant les cas intéressants et fermant les yeux sur le reste, tandis qu'au bas de l'échelle, internes et infirmières font le boulot dans l'empressement et le manque. Désormais la chaîne des responsabilités est claire.

Eric Le Boucher

Photo: Les «grands patrons» manifestent contre la réforme des hôpitaux   Benoit Tessier / Reuters

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Cofondateur de Slate.fr
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