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Alzheimer: quatre médicaments à oublier

Une dame atteinte d'Alzheimer / JustinsPhotos via FlickrCC License by

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Inefficaces et potentiellement toxiques, les spécialités pharmaceutiques «anti-Alzheimer» devraient faire l’objet d’un prochain déremboursement. Pourquoi ne pas aller plus loin et les retirer du marché?

La messe semble sur le point d’être dite pour Aricept, Exelon, Exiba et Reminyl. A la veille de la 16e journée mondiale de lutte contre la maladie d’Alzheimer une série d’informations convergentes laissent entendre que la Haute autorité de santé (HAS) devrait, sous peu, se prononcer en faveur d’un déremboursement des quatre médicaments officiellement indiqués, en France, dans le traitement de la maladie d’Alzheimer; des médicaments pris en charge à 100% par la sécurité sociale.

L’affaire est importante qui met en lumière une série d’incohérences de la politique du médicament.

Elle concerne tout d’abord une maladie dégénérative qui touche un nombre croissant de personnes pour lesquelles on ne dispose d’aucun autre traitement médicamenteux.

Elle soulève d’autre part une question de fond: la collectivité doit-elle prendre en charge le coût de médicaments pour lesquels la démonstration de l’efficacité ne peut être véritablement apportée?

Enfin elle pose une question encore plus dérangeante: pourquoi se contenter du seul déremboursement dès lors que des doutes sérieux existent quant à la toxicité de ces mêmes médicaments?

Dans la ligne de mire de la HAS, quatre spécialités qui ne sont pas véritablement des nouveautés: l’Aricept (donepezil) de la firme Eisai (commercialisé depuis septembre 1997) l’Exelon (rivastigmine) de Novartis (mai 1998), le Reminyl (galantamine) de Jansen-Cilag (octobre 2000) et l’Exiba (mémantine) de Lundbrek (mai 2002).

Prescrire, juste pour garder un lien avec le malade?

Toutes furent perçues au départ comme de possibles innovations thérapeutiques face à une maladie dégénérative incurable. Toutes sont aujourd’hui accusées, sur la base d’études sérieuses et dont les résultats ne sont guère contestés, de ne pas rendre un véritable «service médical» (on parle ici de «service médical rendu» ou SMR).

Dans le meilleur des cas, les quatre spécialités ne retarderaient que «de quelques mois» l’évolution irréversible du «déclin cognitif», principal symptôme de cette affection.  

L’affaire semblait d’ores et déjà entendue, mais la HAS a choisi de procéder à une nouvelle évaluation du SMR de ces quatre médicaments qui devrait en toute logique conduire à leur déremboursement. Ces médicaments sont prescrits à environ 300.000 ou 400.000 malades pour un coût mensuel de l’ordre de 80 euros. Soit un coût direct annuel pour l’assurance maladie de l’ordre de 300 millions d’euros. 

A  l’approche de la vraisemblable décision de déremboursement, plusieurs spécialistes montent en première ligne dans les médias pour exposer leurs arguments et leur opposition radicale à un tel projet.

C’est le cas du Pr Jean-Pierre Olié, psychiatre et chef de service à l'hôpital Sainte-Anne (Paris) par ailleurs rédacteur en chef (avec le Pr Henri Lôo) de la revue L'Encéphale. Il s’exprimait il y a peu sur Europe1:

«Depuis plusieurs jours ou semaines, il y a une rumeur sur ce sujet, et certaines informations indiquent que cette rumeur va devenir réalité. C’est inacceptable pour ne pas dire scandaleux, puisqu’il n’y a pas de nouvel argument scientifique qui prouverait l’inefficacité de ces médicaments.»

Argumentation complémentaire, celle du Pr Bruno Dubois (groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris) développée dans les colonnes du Journal du Dimanche (daté du 18 septembre):

«Si ces médicaments n’enrayent pas l’évolution de la maladie, ils agissent sur les symptômes et sur la qualité de vie des patients. Bien que modeste, leur efficacité est réelle. Il y a danger à ne se fonder que sur la seule rationalité économique. Au-delà de son action sur le symptôme, le médicament est un lien entre le malade et le médecin. Cesser d’en prescrire ferait courir le risque de voir de nombreux patients disparaître dans la nature.»

La démonstration ne manquera pas de surprendre. Elle laisse entendre sans fard que le médicament n’aurait, ici, de sens que dans la mesure où il «matérialiserait» les liens entre le prescripteur et le receveur; ou plus vraisemblablement (compte tenu des symptômes de cette affection) entre le prescripteur et l’entourage de son patient.

En d’autres termes, sans le médicament pas de liens ou des liens qui ne pourraient que se distendre. «Il ne s’agit là que d’un argument de circonstance, un argument d’un autre temps sans aucune  valeur méthodologique ou scientifique», résume un spécialiste de l’évaluation du médicament.

Au mieux, un placebo...

En réalité, le Pr Dubois ne fait ici que reprendre les précédents arguments de la HAS.  C’est ainsi qu’il y a quatre ans la Commission de la transparence de cette institution indépendante estimait que les effets de ces médicaments étaient  «modestes» ou «mineurs» mais que le SMR était important. Comment comprendre?

Tout simplement en tenant compte «de la place du traitement médicamenteux dans la prise en charge des patients». Position confirmée en 2009 avant que les recommandations ne soient annulées en mai dernier (pour une étonnante absence de déclaration d’intérêts) et qu’une nouvelle évaluation soit décidée, aujourd’hui en cours.

Le Pr Dubois vient d’autre part de lancer une nouvelle salve, largement médiatisée. A la veille de la Journée mondiale, il annonce ainsi –«hasard du calendrier», dit-il– dans Le Parisien/Aujourd’hui en France avoir mené une étude dont les résultats sont à paraître «prochainement dans une revue scientifique».

Ce travail a été mené à partir du plus ancien des quatre médicaments (l’Aricept  ou donepezil de la firme Eisai). Cette spécialité a été donnée en amont de l’apparition des premiers symptômes chez des personnes dont on pouvait penser qu’elles étaient exposées à un risque de développer la maladie d’Alzheimer.

A partir d’un groupe de 174 personnes (dont la moitié a reçu un placebo), le Pr Dubois explique avoir observé après une année de traitement par Aricept une réduction de 45% de l’atrophie d’une structure cérébrale (l’hippocampe) impliquée dans les processus mnésiques. Rien ne permet pour autant d’établir un lien entre cette observation et une prévention des symptômes dégénératifs. Rien, en d’autres termes, qui pourrait peser sur la réévaluation du SMR.

Tout laisse aujourd’hui penser que les membres de la Commission de transparence de la HAS vont, au terme de leur réévaluation, réduire encore un peu plus le niveau du SRM.

Le Comité économique des produits de santé  (CEPS) entrera alors en scène. Cet organisme interministériel devra à son tour trancher sans décider: proposer de maintenir le remboursement intégral, de réduire le taux de la prise en charge ou de passer au stade du déremboursement.

La proposition sera ensuite soumise à Xavier Bertrand, ministre en charge de la Santé. Or ce dernier a (dans le cadre de la réforme post-Médiator du système du médicament) d’ores et déjà annoncé qu’il suivrait les propositions du CEPS –sauf, il est vrai, exception et sur la base d’une argumentation spécifique.

Où le médical et le scientifique rejoignent le politique. Comment expliquer à l’ensemble des proches des malades (comme des médecins concernés) que quatre médicaments largement prescrits (dont deux depuis près de quatorze ans) ne seront plus (ou beaucoup moins) pris en charge par la collectivité et ce au motif que l’on sait depuis plusieurs années déjà qu’ils sont inefficaces?

«Même s’il peut apparaître comme une mesure totalement logique, le déremboursement soulève en pratique de nombreuses difficultés, confie un expert proche de ce dossier. Il crée de facto une source d’inégalité. Il y aura ceux qui pourront continuer à prendre des médicaments présentés par les prescripteurs comme indispensables quoi qu’en disent les pouvoirs publics et il y aura tous les autres… Et cette inégalité sera d’autant plus grande qu’en l’absence de remboursement, les fabricants (comme les pharmaciens d’officine) peuvent pratiquer une politique de prix libres. Des exemples montrent que le déremboursement peut, via une libéralisation des prix, générer de nouvelles sources de profits.»       

Or il faut ici compter avec une autre caractéristique, émergente et essentielle, du dossier des «anti-Alzheimer», celle de la toxicité potentielle de ces quatre spécialités pharmaceutiques. Plusieurs études témoignent de leur toxicité potentielle et de leurs possibles effets secondaires cardiaques graves, parfois mortels. Pour sa part, comme dans le cas du Médiator, la revue mensuelle Prescrire alerte sur ce sujet depuis plusieurs années les professionnels de santé et les pouvoirs publics, mais aucune   décision préventive n’a été prise par les autorités sanitaires.

Une alerte avait été publiquement lancée en janvier dernier sur France Culture par les Drs Claude Leicher, président du syndicat de la médecine générale et Bruno Toussaint, directeur de la rédaction de la revue Prescrire. Ces deux médecins y dénonçaient le maintien sur le marché français de ces quatre médicaments.

«Ce sont des médicaments qui tuent, y expliquait le Dr Toussaint. Certes ils ne tuent pas toujours et pas tout de suite, mais ce sont des médicaments qui tuent comme le montrent les quelques études qui ont comparé les conséquences, au-delà de six ou neuf mois, de la prise de ces médicaments à celle d’un placebo. La maladie d’Alzheimer est souvent un drame et nous ne savons ni guérir ni prendre en charge d’un point de vue médicamenteux. Le placebo peut être très utile. Mais un vrai placebo, qui n’a pas d’effets indésirables.»

Le Dr Claude Leicher ajoutait:

«Pourquoi continue-t-on à mettre systématiquement des personnes de plus de 80 ans qui ne demandent rien à personne sous des médicaments dont le service médical rendu est considéré comme nul et dont la toxicité commence à émerger? Il y a beaucoup plus besoin d’un accompagnement des patients que d’une prescription médicamenteuse (…) Nous devenons prisonniers de la prescription des spécialistes parce que les patients eux-mêmes sont devenus prisonniers de ces prescriptions. Il faut retirer ces médicaments du marché.»

Dès janvier, tous les éléments étaient ainsi réunis pour faire du dossier des médicaments «anti-Alzheimer» une crise sanitaire en gestation.

Huit mois plus tard, on attend toujours l’arbitrage des autorités sanitaires et celle, finale, du ministre de la Santé. Dans le «manifeste pour une santé égalitaire et solidaire» qu’ils viennent de publier chez Odile Jacob pour nourrir la réflexion de la campagne présidentielle, un groupe de personnalités à la sensibilité le plus souvent opposée à celle de l’actuelle majorité fait cette proposition:

«Les médicaments peu ou pas efficaces, ou à rapport bénéfice/risque défavorable ne doivent plus être pris en charge par la communauté.»

Certes. Mais la question reste, une fois de plus, entière: pourquoi les laisser sur le marché, ou les laisser y entrer?

Jean-Yves Nau

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