Vous prendrez bien quelques électrochocs?
En France, chaque année, près de 70.000 électrochocs sont pratiqués en hôpital psychiatrique. Retour sur une thérapie que l'on croyait révolue.
- Jack Nicholson dans «Vol au-dessus d'un nid de coucou», film de Milos Forman (1976) -
La vieille dame s'allonge. «Alors, comment vous sentez-vous depuis la dernière fois?» On ne le saura pas. L'anesthésie et le curare font déjà leur effet.
Deux électrodes lui sont appliquées sur un côté du crâne, une serviette est enfoncée dans sa bouche pour protéger ses dents. Le psychiatre presse le bouton. Le «choc» dure deux secondes. Léger spasme: son corps frémit et ses pieds s'agitent légèrement. C'est terminé. Direction la salle de réveil où émergent déjà une poignée de patients. Dans cinq ou dix minutes, elle pourra prendre un petit-déjeuner. Six à quinze séances à raison de deux ou trois par semaines sont nécessaires pour soigner une dépression. Après la cure, pas question d'arrêter totalement les séances. Le patient devra suivre un traitement dit «de maintenance», avec des séances espacées mais régulières.
Des électrochocs? Tout le monde garde à l'esprit LA scène de Vol au-dessus d'un nid de coucou. Jack Nicholson emmené pour subir un traitement-punition, attaché à une table d'opération, une balle en caoutchouc dans la bouche. Les yeux se révulsent, les convulsions obligent les infirmiers à le maintenir solidement.
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Certains encore doivent se rappeler d’Antonin Artaud et de la terreur qui étreignait le poète les matins où il devait aller «au choc».
Plus de 70 ans après son invention, le traitement par électrochocs, symbole d’une psychiatrie et de techniques barbares que l’on croyait révolues, est toujours d'actualité, même il n’a plus grand-chose à voir avec ces images fantasmées.
Mais combien d'ECT sont pratiquées chaque année dans notre pays? En 1999, voilà ce que disait la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR):
«Il est recensé 200.000 actes d'ECT par an en Grande-Bretagne, 100.000 aux États-Unis. En France, il est difficile d'avoir des données chiffrées sur la fréquence d'application de cette thérapeutique. Le nombre d'ECT serait proche de 70.000 par an.»
Depuis, plus rien. Ni la Haute autorité de Santé, ni la Caisse nationale d'assurance maladie ne sont en mesure d'évaluer cette pratique. On la retrouve tout de même au détour du rapport de l'Inspection générale des sociales paru en mai (1) qui analyse les accidents en psychiatrie. Le terme apparaît une fois et sans commentaire.
«On note que dans 29,4% des cas [de chutes], les séjours comportaient un acte de sismothérapie: le malade était transféré en hôpital général ou en clinique pour y recevoir un électrochoc sous anesthésie générale.»
Les électrochocs font en tout cas partie du quotidien du Dr de Carvalho. En une matinée, ce psychiatre, assisté d'un anesthésiste et d'infirmières, peut traiter une vingtaine de patients. Quasiment à la chaîne. Les malades défilent. Certains sont un peu intimidés, d'autres amaigris par la maladie qui les ronge.
Le but: provoquer une crise d'épilepsie
L'arrêt des ECT de maintenance peut entraîner un risque de rechute. Il faut tout recommencer. Mais pour ce défenseur convaincu des électrochocs, il s'agit du «traitement actuel le plus puissant pour traiter les dépressions graves».
Si l'on oublie souvent que les électrochocs sont encore utilisés dans nos hôpitaux, c'est peut-être parce qu'ils ont changé de nom. Comme pour gommer la barbarie du terme, on parle désormais d'électroconvulsivothérapie (ECT) ou de sismothérapie. Cette dernière appellation est «une absurdité», selon William de Carvalho, coordonnateur du Pôle ECT de la Maison de Santé de Bellevue.
«Cela renvoie à l'idée que l'efficacité du traitement est due à un séisme, à une secousse. C'est une conception passéiste. En réalité, cette technique n'a rien à voir avec le fait d'effrayer le patient pour le réveiller!»
Le but, c'est de provoquer une crise d'épilepsie. C’est en observant les abattoirs de Rome qu'un psychiatre, Ugo Cerletti, a eu l'idée en 1938 d'utiliser l'électricité pour déclencher la crise d'épilepsie. Il avait remarqué qu'avant d'égorger les porcs, les bouchers les rendaient inconscients grâce à un courant électrique qui les faisait convulser.
Que se passe-t-il quand un patient reçoit un électrochoc? «En luttant contre la crise, le corps sécrète une substance antidépressive, dit William de Carvalho. On ne sait pas exactement comment cela fonctionne. Ce qu'on sait, c'est que les électrochocs améliorent la connectivité neuronale.»
Le nom a changé, la pratique aussi. «Aujourd'hui, précise William de Carvalho, on administre une stimulation électrique quantifiable et reproductible.»
Avant les années 1960, les électrochocs se pratiquaient sans anesthésie et on ne demandait pas leur avis aux patients. «A l'époque on tâtonnait, justifie Florence de Mèredieu, auteur d'un livre sur Antonin Artaud et les électrochocs. Ça avait une dimension expérimentale.»
«Avant 1930, les psychiatres n'avaient aucun traitement efficace pour soigner les malades qui croupissaient dans des asiles d'aliénés, argumente Jean-Noël Missa, historien auteur de Naissance de la psychiatrie biologique. Dans ce contexte, les électrochocs ont été perçus comme une véritable révolution.»
Puis des médicaments efficaces apparaissent, l'antipsychiatrie a le vent en poupe et les électrochocs tombent en disgrâce. Ils manquent même de disparaître dans les années 1970. C'est l'époque des films très critiques envers une certaine psychiatrie: Vol au-dessus d'un nid de coucou, bien sûr, mais aussi Family Life de Ken Loach, dans lequel la jeune Janice décline après avoir subi des électrochocs.
Avec l'anesthésie générale, on gagne en confort. De même au début, les convulsions des patients provoquaient souvent de graves fractures. La curarisation qui paralyse les muscles empêche désormais ce genre de complication. Le taux de mortalité –estimé à 2 pour 100.000 séances d'ECT– est comparable à celui lié à une anesthésie générale pour une intervention mineure.
Le principe lui-même n'a pas vraiment changé en soixante-dix ans. La différence, outre ces évolutions, c'est que désormais, on n'utilise plus les ECT pour soigner tout et n'importe quoi. Les indications sont très précises. Les électrochocs sont prescrits pour les dépressions graves de type mélancoliques, certains cas de schizophrénie et la bipolarité lorsque le malade est dans une phase dépressive. Plus d’abus donc (2)...
Selon le Dr Carvalho, ils agissent plus rapidement –au bout de quatre à six semaines, contre six à huit semaines (*) pour les médicaments– et plus efficacement que les antidépresseurs. Il milite pour que le traitement par ECT ne soit pas qu'un dernier recours.
Malgré ces arguments, malgré les progrès techniques, les électrochocs provoquent toujours un certain effroi. «J'ai vu une dame pleurer de peur», raconte Catherine, patiente bipolaire «en maintenance». «J’ai tout de suite été contre, se souvient Annie, 67 ans, elle aussi sous ECT d'entretien. Quand j'ai dit à mon analyste qu'on m'avait proposé des électrochocs, elle a hurlé. Je me suis rangée à son avis. Pour moi, c’était Vol au-dessus d’un nid de coucou. Je me suis dit: on va me décérébrer, me vider de ma substance.» Elle se laisse finalement convaincre: «Les médecins m'ont expliqué qu'il n'y avait pas de saignements dans le cerveau, que les électrochocs ne détruisaient pas les neurones. Et même qu'ils renforcent les connexions.»
Aujourd'hui, celle qui s'«en faisait un monde», a cessé de résister. Annie admet que cela va beaucoup mieux. Quant à Catherine, malade depuis l'adolescence et insensible aux antidépresseurs, elle regrette qu'on ne lui ait pas proposé les électrochocs plus tôt. «Je suis tellement contente, alors que j'étais défaitiste au départ. J'étais dans une phase suicidaire, au bout de quatre semaines de clinique, j'ai repris les rênes. Je n'ai pas arrêté les médicaments et j'ai l'impression que c'est le combiné des deux qui a fonctionné.» Sa maladie revenant par cycle, elle sait bien que la partie n'est pas gagnée. Elle est désormais convaincue d'une chose: «Il faut réhabiliter les ECT.»
Zones d’ombre et black-out
Pourtant, la méthode est toujours controversée. Principal effet secondaire qui cristallise les critiques, les atteintes à la mémoire.
«Antonin Artaud n'a pas arrêté de dire qu'il avait perdu des pans entiers de sa mémoire à cause de la répétition des électrochocs», assure Florence de Mèredieu. «Les effets sur la mémoire sont difficiles à mesurer. Une crise d'épilepsie laisse des troubles. Alors douze... souligne Bernard Odier, psychiatre membre de l'Association de Santé mentale du XIIIe arrondissement de Paris. On se demande même si les pertes de mémoire n'ont pas un rôle dans l'efficacité des ECT. A la manière d'une ardoise magique!» «Les effets sur la mémoire sont très violents dans les périodes d’ECT intenses, confirme Catherine. Vous ne vous souvenez de rien. Vous pouvez même ne pas vous souvenir d'avoir subi des ECT.»
Ce que réfutent de nombreux patients. Sur le site electrochocs.sosblog.fr, certains affirment avoir d'énormes black-out, comme Judith, soignée pour une dépression majeure. Elle raconte: «Mon état s'est amélioré, mais depuis, je suis victime d'amnésie totale concernant plusieurs mois de ma vie (période des ECT)... Je n'ai pas souvenir de mon état, des personnes que j'ai connues alors ni de ce que j'ai pu faire.» Mais difficile de faire la part des choses entre les effets des électrochocs et ceux de la maladie.
Même si dans le milieu psychiatrique son efficacité est désormais admise, certains restent réticents face à cette thérapeutique. «La mémoire, c'est le fondement de l'être humain, de la vie, explique Jocelyne Méchali, psychiatre à la Fondation Bon Sauveur à Albi, qui reconnaît une aversion tout à fait subjective pour les électrochocs.» Selon elle, la supériorité des ECT sur les médicaments n'est pas prouvée. «On pratique toujours des ECT sur des patients qui prennent déjà des antidépresseurs, donc on ne peut pas évaluer leur efficacité réelle. Et puis, dans l'histoire de la psychiatrie, on a vu faire tellement de choses barbares avec des arguments qui paraissaient valables...»
«C'est le meilleur traitement anti-suicide!», fait valoir pour sa part William de Carvalho, qui regrette qu'en raison de ces réticences idéologiques notamment, certains secteurs hospitaliers ne soient toujours pas équipés en ECT. Pour lui, finalement, les pertes de mémoire sont un moindre mal, quand on est face à quelqu'un qui est à deux doigts de se suicider.
«Il ne faut pas oublier que les maladies mentales tuent, souligne Bernard Odier. En 1935, avant les ECT, 35% des malades qui rentraient en hôpital psychiatrique mouraient dans l'année. Aujourd'hui, cette proportion est infime.» En 2009, 421.245 personnes ont été hospitalisées selon le rapport de l'Igas, qui indique par ailleurs que 215 patients sont morts cette année-là dans un service de santé mentale. Bernard Odier nuance: «La psychiatrie est quelque chose de très complexe. Imaginez qu'il a été plus simple de connaître le fonctionnement d'un cœur que celui du cerveau. Nous en sommes au stade où la position raisonnable, c'est l'impossibilité de trancher.»
Un tel traitement ne peut de toute façon pas laisser indifférent. Pour Bernard Odier, «il y a un lien profond entre la mélancolie –cette pathologie dans laquelle on retourne son agressivité contre soi– et le fait que pour traiter cette monstruosité on utilise un traitement qui fait peur». Comme une sorte «d'équilibre des périls...»
Aurore Lartigue
(1) Analyse d’accidents en psychiatrie et propositions pour les éviter, Françoise Lalande et Carole Lepine, Inspection générale des affaires sociales, mai 2011. Retour à l'article
(2) En France du moins car en 2009, en Chine, le ministère de la Santé a dû intervenir pour interdire l'usage des électrochocs pour traiter les accros du net! Retour à l'article
* Une erreur dans une version précédente de l'article indiquait «huit mois».
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Mis à jour le 28/09/2011 à 11h21
Le psychiatre institutionnel peut en effet être bien souvent le meilleur ami de l'officier de police, puisqu'il a le pouvoir de faire enfermer pour une durée indéterminée une personne qui n'a en rien contrevenu à la loi.
Faux, il ne faut pas se tromper de pouvoir, ce n'est pas le psy qui a le pouvoir d'enfermer , etc...
Si vous pensez aux hospitalisations sous contrainte (HO), c'est une décision du préfet, prise en urgence au motif de "dangereux pour lui-même ou pour autrui". Ensuite, le psy hospitalier pose un diagnostic qui confirme ou infirme. Dans ce dernier cas, il demande au préfet la levée de la mesure. Celui-ci n'est pas obligé de suivre, mais le fait le plus souvent. Il existe aussi une commission de recours que peut saisir l'intéressé en cas de refus.
Ceci dit, c'est aussi une question "d'ambiance". Un HO sera plus facilement levé dans une ville tranquille de province que dans une banlieue parisienne en ébullition...
Le malaise, effectivement, vient, dans ce cas du mélange des notions du sécuritaire et du soin. Elles font difficilement bon ménage. Il n'en reste pas moins que, sous prétexte de liberté individuelle, on ne peut pas laisser quelqu'un dans les affres d'un délire (il faut l'avoir vu) sans s'en occuper, sous contrainte dans un 1er temps, si besoin.
Dans le processus de décision d'enfermement, le psychiatre est celui qui a autorité. On emmène la personne susceptible d'être enfermée voir le psychiatre, et si dans l'avis qu'il remet aux policiers, il considère que la personne va très bien, il n'a rien à dire (les policiers convoquent alors un autre psychiatre ?) ; si selon lui, la personne "délire", il l'écrit dans le certificat médical et le policiers l'envoient se faire "soigner" à l'asile. Le préfet se contente de signer le papier le lendemain.
Personnellement j'accorde assez d'importance à la liberté individuelle, à la liberté tout court, pour considérer que l'enfermement psychiatrique sans consentement est un scandale.
- Les policiers qui interviennent ne "décident" pas de l'enfermement - S'agissant de troubles mentaux éventuels, il est plutôt heureux que ce soit le psy qui aie autorité, sinon qui d'autre ? - Il n'y aura pas d'autre psy consulté et pour la suite, voir mon passage sur la levée d'une HO - Pour ce qui est du papier signé le lendemain, non, on est au XXIème siècle : la décision est faxée, même de nuit.
- Je comprends bien votre réticence à tout acte mettant en cause la liberté individuelle, même provisoirement. Mais, dans le cas qui nous occupe, que fait-on quand quelqu'un n'a manifestement plus son libre arbitre et a un comportement dangereux (y compris pour lui-même) ? On le laisse comme ça en ne se souciant pas des conséquences, au nom de principes philosophiques ?
- Et rassurez-vous, les équipes psy qui interviennent sur le terrain sont les premières à être très méfiantes sur les motifs, lorsque une HO est en cours !
Pour répondre à vos questions : "Que fait-on quand quelqu'un a un comportement dangereux ?" Tant que la loi française ne condamne pas quelque-chose dans ses textes, aucune raison à la police ou à qui que ce soit d'intervenir.
"Que fait-on quand quelqu'un a un comportement dangereux pour lui-même ?" Si on accorde une grande importance à la liberté individuelle, on accorde en même temps une grande importance à la responsabilité individuelle. Si quelqu'un a un comportement où il se met en danger, c'est sa responsabilité, l'état n'a pas à intervenir pour l'en empêcher, et n'a sûrement pas à l'enfermer.
"Que fait-on quand quelqu'un n'a manifestement plus son libre arbitre ?" Le libre-arbitre, c'est une notion philosophique bien mise à mal par la science moderne. Je ne vois pas bien comment on peut justifier l'enfermement par des notions autres que le maintien de l'ordre et plus largement, l'intérêt général. Au cœur de l'enfermement psychiatrique, c'est de cela qu'il s'agit d'ailleurs, l'intérêt général, plutôt que tous les prétextes de dangerosité, d'obligation de soins, etc. On serait 1000 fois plus honnêtes de dire "on va vous enfermer, parce que pour le moment, nous autres, le reste de la société, on est mieux sans vous".
Je n'ai pas bien saisi votre "précaution". Par rapporte à qui, à quoi, pourquoi ? Je n'ai jamais dit que le psy faisait enfermer, mais qu'il confirmait ou infirmait la décision du préfet suivant qu'il constatait des troubles mentaux réels ou pas.
" tant que la loi ne condamne pas, etc.". Vous faites référence à la loi, mais laquelle ? Concernant les malades mentaux, j'en ai connu trois : celle du 30 juin 1838, remplacée par celle du 27 juin 1990, enfin celle du 5 juillet 2011 en application depuis le 1er Août.
Cette dernière est très contestée, par les milieux psy eux-même, au sens que si elle fait intervenir un juge, plus garant des libertés (mais sans exclure le préfet), elle peut aussi obliger à des soins au domicile... (incidemment, il s'agit aussi de faire des économies sur le budget des hôpitaux)
Votre position sur la responsabilité individuelle est respectable mais elle est celle d'un citoyen qui ne semble pas avoir idée de ce qu'est la maladie mentale et ses conséquences au quotidien, quand elle frappe une personne (et son entourage). C'est la nier.
Je veux bien que "le libre arbitre est une notion philosophique mise à mal par la science moderne", mais alors ça entre en contradiction avec votre notion de responsabilité individuelle, non ?
Sur le fond : toute loi est le reflet d'une société, puisque votée (en démocratie). Celles concernant les troubles mentaux, comme les autres. A nous d'être vigilants sur leur contenu. Tout comme vous, je suis attaché à la liberté mais sans faire l'impasse sur la réalité.
Quand je parlait de la loi, je parle de la Loi au sens large, celle qui condamne pénalement. J'ai un peu regardé les textes de lois que vous mentionnez (je vous en remercie par ailleurs, je ne les connaissais pas), pour moi, ce qu'ils disent au fond, c'est "voir DSM-IV", puisque au final le texte qui fait autorité dans les cas d'enfermement sans consentement, c'est celui là, pas le texte de loi lui-même (même si le texte fait aussi mention, à défaut d'un avis psychiatrique, de "danger de notoriété publique").
En me renseignant pour cette petite discussion, j'ai d'ailleurs été ahuri de voir ce qui est écrit dans la convention européenne des droits de l'homme (article 5) : "Nul ne peut être privé de sa liberté, sauf [...] s'il s'agit de la détention régulière d'une personne susceptible de propager une maladie contagieuse, d'un aliéné, d'un alcoolique, d'un toxicomane ou d'un vagabond.". Bravo l'Europe !
La Loi et le Droit reflète la société, vous avez raison, et il se trouve que je suis minoritaire sur ces questions. Quant au problème de la responsabilité morale et du libre-arbitre, de la liberté et du déterminisme, j'ai beau y réfléchir, tout n'est pas encore très clair...
Ce que vous décrivez, je l'ai vu aussi, jadis, en service public. Les ECT pour tout et n'importe quoi (y compris du punitif parfois). Moi aussi j'ai tenu les tampons, avec juste un tranquillisant pour le patient, en IM 5 mn avant. Et puis, quasi disparition pendant 20 ans (dans le public, dans le privé ça continue)
Lors de l'ouverture d'un nouveau service (psy et ISP jeunes et motivés), retour de la chose, avec anesthésie et curare quand même... Assez contrarié (d'autant plus que c'était moi qui m'y collait souvent), j'en parle au chef de service, qui m'explique qu'il ne l'utilise qu'en dernier recours pour les mélancoliques, quand deux classes d'anti-dépresseurs ont échoué.
Malgré mon aversion, j'ai dû constater que ça marchait dans ce cas précis, les troubles mnésiques s'atténuant petit à petit (les AD en procurent aussi sur le long terme).