Alcoolisme: pourquoi un «médicament miracle» est-il interdit d’utilisation en France?
Dans un entretien à Slate.fr, le médecin qui a démontré l’efficacité du baclofène contre la dépendance à l’alcool accuse désormais spécialistes et pouvoirs publics français de bloquer son utilisation.
- Fête de la San Fermin à Pampelune en Espagne en 2009. REUTERS/Vincent West -
L’affaire du baclofène? C’est l’histoire, récente, d’un vieux médicament et d’un médecin souffrant d’alcoolisme. Une histoire peu banale, aujourd’hui au centre d’une vive controverse. Elle commence par la découverte par un praticien franco-américain spécialiste de cardiologie –le Pr Olivier Ameisen– de ce médicament devenu générique et prescrit depuis près de quarante ans comme «relaxant musculaire» chez des personnes souffrant de spasmes musculaires bénins d’origine neurologique. Un essai clinique, dirigé par le professeur Philippe Jaury, devrait commencer en septembre à la faculté de médecine René-Descartes de Paris.
Quelques observations faites outre-Atlantique avaient laissé penser que cette substance pouvait aussi être utile dans le sevrage alcoolique. Il y a sept ans, le Pr Ameisen, qui souffrait alors d’une très forte dépendance à l’alcool, décide de se lancer dans une auto-expérimentation à hautes doses (entre 100 et 300 mg par jour).
Dès 2004, l’une des plus importantes revues médicales spécialisée publie son expérience. Dans la communauté scientifique spécialisée française, il ne rencontre que peu d’échos, à l’inverse des universités anglo-saxonnes. Il propose d’emblée des essais cliniques pour tester son nouveau modèle thérapeutique. En vain.
Le médecin choisit dès lors de s’adresser au plus grand nombre en publiant –c’était en octobre 2008— Le Dernier Verre. Il raconte là ses origines, son parcours dérivant vers l’alcool, l’impasse mortelle dans laquelle il était; puis son retour à la vie, libéré de son addiction.
Cet ouvrage rencontre très vite une large audience chez les personnes alcooliques. Mais les professionnels français de la prise en charge de cette dépendance ne goûte guère l’enthousiasme trop communicatif de leur confrère, sa notoriété médiatique et cette histoire trop miraculeuse pour être honnête.
Peu après la parution de l’ouvrage les responsables de l’Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (Anpaa) préconisent de lancer sans délai une étude clinique pour apprécier l'éventuelle utilité du baclofène.
L'Anpaa précisait dans le même temps «ne pouvoir approuver les prescriptions qui seraient faites, tant que les indications formulées par l'autorisation de mise sur le marché ne comportent pas celle de l'alcoolo-dépendance».
En février 2010, Olivier Ameisen et Renaud de Beaurepaire, chef de service en psychiatrie à l'hôpital Paul-Guiraud de Villejuif (Val-de-Marne) publient des résultats a priori très prometteurs dans les Annales Médico-Psychologiques :
«Nous avons pris le parti de prescrire des doses progressivement croissantes de baclofène, dans une démarche compassionnelle, à des patients qui avaient une longue histoire d’alcoolisme résistant au traitement et qui faisaient la démarche de venir personnellement nous demander ce traitement.
Les prescriptions ont commencé en novembre 2008, suite à la publication en France du livre de l’un d’entre nous, livre qui rapportait l’expérience de l’automédication par le baclofène. A la suite de la publication de ce livre, de nombreux patients souffrant d’alcoolisme ont appelé (…). Le souhait des patients était pour certains de pouvoir complètement interrompre leur consommation et pour d’autres de pouvoir regagner le contrôle de leur consommation.»
Cette démarche s’inscrivait ainsi dans celle – qui demeure contestée dans les milieux de l’alcoologie – ne faisant plus de l’abstinence totale et définitive l’objectif absolu du traitement des malades alcooliques.
Conclusions de ces deux médecins obtenues auprès de 60 patients après trois mois d’un traitement par baclofène prescrit à doses progressivement croissantes jusqu’à ce que les patients éprouvent une diminution ou une suppression de leur appétence pour l’alcool:
«88 % des patients ont totalement arrêté ou significativement diminué leur prise d’alcool et que la plupart d’entre eux sont devenus indifférents à l’alcool sans effort. Les doses de baclofène nécessaires ont été très variables d’un patient à l’autre, allant de 15 mg à 300 mg/jour, avec une moyenne de 145 mg. Environ deux tiers des patients ont eu besoin d’une dose supérieure à celle autorisée de 80 mg/j.»
Selon son promoteur, le baclofène agit sur un récepteur du système nerveux — dit GABA(B)— en réduisant la libération de la dopamine ce qui permet la suppression complète de la dépendance en agissant sur les mécanismes de la récompense. Et ce médicament a été un produit miracle pour lui :
«En ce qui me concerne, voilà sept ans et demi que je ne remplis plus un seul des critères diagnostiques officiel de la maladie alcoolique. Je ne prends pas le baclofène pour ne pas rechuter. La rechute sous baclofène est d'ailleurs impossible chez tout patient correctement traité puisqu'il suffit de réaugmenter la dose pour supprimer l'envie. Je prends du baclofène à faible dose, comme l'a écrit récemment Martin Enserink dans la revue américaine Science, simplement pour supprimer mon anxiété. D’autres patients "disease-free" depuis 5 ou 6 ans prennent le baclofène comme anxiolytique et ou antidépresseur. Leur alcoolisme n'est plus qu'un lointain souvenir.»
Toujours en 2010, un essai clinique de 18 mois soutenu par l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) est être lancé, impliquant 210 patients alcoolo-dépendants la moitié prenant du baclofène (à des doses inférieures à celles préconisées par le Pr Ameisen), l’autre moitié un placebo.
Et aujourd’hui? Alors que le recours à ce médicament ne cesse de s’élargir, aucune conclusion pratique véritable ne semble pouvoir être tirée comme en témoigne une récente synthèse publiée dans la Revue médicale suisse par Pascal Gache (Genève) :
«A ce jour, aucune étude d’ampleur suffisante ne permet de conclure mais des structures s’organisent pour prescrire le traitement en cas d’échecs répétés des thérapies traditionnelles. Dès la sortie du livre, des centaines d’alcooliques se sont précipités qui chez leur généraliste, qui chez leur alcoologue ou chez leur psychiatre en quête de la prescription dudit médicament. La plupart se sont vus notifier un refus tantôt poli, tantôt désobligeant. Seuls quelques prescripteurs acceptèrent de délivrer la poudre magique, non sans conséquences pour certains. Alors le baclofène à hautes doses info ou intox?»
Selon le Dr Gache, on peut affirmer que le baclofène a des potentialités certaines dans le traitement de l’alcoolisme, les doses habituelles (30 mg/j) donnant des résultats assez similaires aux autres médicaments classiques dans cette indication. Une seule étude rapporte des résultats avec le baclofène à hautes doses. Elle est encourageante mais ne permet pas de conclure ni sur l’efficacité ni sur le nombre et l’intensité exacts des effets indésirables à de telles doses.
Le médecin suisse observe aussi que la controverse autour de cette molécule s’est ici essentiellement développée en France. Il note que la découverte du Pr Ameisen a conduit des spécialistes de l’alcoolodépendance à encourager publiquement, dans de nombreux pays, la prescription de baclofène à hautes doses et ce en dépit de l’absence d’un seul essai clinique. En juin dernier, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) faisait une mise au point sur le baclofène en «mettant en garde» les médecins contre sa prescription chez des malades alcoolo-dépendants.
Pour le Pr Ameisen, l’affaire n’a décidemment que trop duré. Selon lui, les données dont on dispose aujourd’hui quant à l’efficacité du médicament et à l’usage qui en est fait en pratique ne laissent plus place au doute: l’heure des essais cliniques est désormais dépassée.
Et au vu des étroites limites d’efficacité des rares traitements médicamenteux autorisés il estime que le moment est venu d’officialiser ce traitement faussement décrit comme «interdit» puisque tout médecin généraliste dispose de l’entière liberté de le prescrire.
Pour ce faire, il avance différents arguments, à commencer par le nombre croissant de personnes qui, en France et aux Etats-Unis, prennent quotidiennement du baclofène. L’Afssaps estime selon lui qu’à la suite de la parution de son ouvrage les prescriptions à haute dose (qui concernaient 20.000 malades en 2009) ont augmenté du fait non pas des spécialistes d’alcoologie mais, pour l’essentiel des médecins généralistes.
«L'Afssaps essaye de minimiser les chiffres car elle est officiellement "anti-baclofène” pour les addictions, explique le Pr Ameisen dans un entretien accordé à Slate.fr. Son attitude est proprement scandaleuse. En dépit du poids du fléau de l’alcoolisme en France (120 morts prématurées chaque jour), elle est la seule agence du médicament au monde à avoir émis une réserve intimidante aux médecins en mettant l'accent sur leur "responsabilité pénale"».
Cette responsabilité pénale existe pour la prescription hors Autorisation de mise sur le marché (AMM) de tout médicament. Or en France, 20% des prescriptions des généralistes sont hors AMM. En psychiatrie, le chiffre dépasse 60%. «Pour le traitement de l'alcoolisme, assure Ameisen, pratiquement 100% des patients sont traités non seulement hors AMM mais par des médicaments contre-indiqués. Tous reçoivent des benzodiazépines au long cours et ce durant des mois ou des années consécutives alors même que ce traitement est contre-indiqué pour tout le monde au-delà de quelques semaines et a fortiori chez les malades alcooliques».
Parce que les benzodiazépines entraînent une polydépendance et de surcroît, potentialisent les effets de l'alcool. «Ce qui rend encore plus dangereuse la conduite automobile, augmente le risque de violences conjugales ou des autres conséquences désastreuses de l’intoxication alcoolique aigue», ajoute le médecin.
Ameisen ajoute que l'Afssaps n'a probablement aucun moyen précis de chiffrer le nombre réel d'ordonnances puisque les médecins y écrivent «NR» (non-remboursable) et qu’il est donc difficile de tracer le nombre réel d'ordonnances dans la mesure où le baclofène existe sous deux noms: «Lioresal» (de la multinationale Novartis) et «Baclofène Winthrop» (de Sanofi-Aventis).
Selon lui, il est probable qu'il y avait déjà en 2009 plusieurs dizaines de milliers de malades traités et que ce chiffre doit aujourd'hui être en France nettement plus élevé sans que personne ne soit capable de fournir de chiffres exacts. Il dispose d’autre part de témoignages personnels permettant de penser qu’à l’étranger (outre-Atlantique et en Europe) plusieurs milliers de personnes sont, au minimum, traitées de la sorte.
Niant tout conflit d’intérêt («Je n'ai jamais rien touché d'un laboratoire pharmaceutique de ma vie; je n'ai jamais été consultant pour un laboratoire. Les laboratoires n’ont aucune espèce d’intérêt à promouvoir le baclofène puisque celui-ci est génériqué et donc non-lucratif pour eux»), il assure ne rien percevoir pour un travail qui absorbe tout son temps et à, pour l’heure, renoncé à une fructueuse activité de cardiologue à New York. Il cessera son action «lorsque l'alcoolisme sera, comme l'hypertension ou les ulcères digestifs, devenu un problème de médecine générale».
Quant aux raisons de l’immobilisme observé, en France notamment, il avance quelques raisons qui alimenteront sans doute la controverse :
«Les alcoologues et addictologues se gardent bien de réaliser des essais clinique. Il est de plus en plus évident, aux yeux de plusieurs sommités internationales de la neurologie, de la physiologie de l’addiction entre autres, que les essais apporteraient la preuve que le baclofène supprime l'addiction. Si le baclofène supprime la maladie les conséquences pour les alcoologues et addictologues signeraient la fin de leur "spécialité’’. Les conséquences pour eux en seraient de fermeture de lits et de services entiers. Ce serait aussi la fin pour les chefs de services des essais cliniques lucratifs de molécules nouvelles pour l'alcoolisme. Le baclofène tue leur poule aux œufs d'or.»
Enfin, dernier argument: les essais cliniques sont d’ores et déjà dépassés pour des raisons éthiques. «Si vous avez un proche atteint d’addiction à l’alcool ou à d’autres substances, connaissant le risque de mort aigu en l’absence de traitement, lui recommanderiez-vous d’attendre au plus tôt 2013 les résultats d’un essai en Hollande à dose insuffisante (150mg/j) ou en France qui ne débutera au mieux qu’à la fin 2011 et donc avec publication des résultats au mieux en 2013/14? Sachant que tout médecin généraliste en France peut prescrire du baclofène, le réflexe de survie est de courir chez son généraliste et s’il refuse, de se rendre chez le suivant.»
Pour l’heure part, et après bien des atermoiements, des spécialistes français ont annoncé jeudi 28 juillet le lancement (en décembre 2011 ou janvier 20012) d’un essai coordonné par le Dr Philippe Jaury, médecin libéral et professeur de médecine générale à Paris-Descartes.
Officiellement cet essai n’avait jamais pu être mené pour des raisons de financement, aucune firme pharmaceutique n’acceptant de soutenir une expérimentation pour un médicament tombé dans le domaine public. Il semble en définitive qu’il sera financé sur des fonds publics même si le budget ne sera bouclé qu’en septembre.
«Ce sera une étude pragmatique, dans la vraie vie», a précisé le Dr Jaury: trois cents personnes (non hospitalisées) réparties dans huit centres français. Le responsable postule déjà que l’effet baclofène sera de 40 à 50% et celui placebo de 20%. L'étude doit durer un an et ses résultats ne sont pas sont attendus avant courant 2013. Point essentiel: le critère de succès ne sera pas —forcément— l’abstinence mais une consommation d’alcool redevenue dans les normes définies par l’OMS. D’ici là combien de praticiens auront, contre l’avis de l’Afssaps et des spécialistes d’alcoologie, prescrit du baclofène?
Jean-Yves Nau
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Mis à jour le 28/07/2011 à 19h59
Dèjà lors des premiers articles anglais j'avais repéré ce produit et commencé à l'utiliser modérément en association avec les autres outils de l'accompagnement des alcooliques ; à savoir l'écoute et l'entretien semi directif , les moyens simples de sevrage et de correction des erreurs nombreuses qui font que l'alcoolique "traite" ses signes de manque en rebuvant dès le matin ou de manière compulsive ; il ya de nombreusers sortes de dépendances .
Après les déclarations du Dr Ameisen et surtout après les essais du Pr Beaurepaire j'ai débuté une prescription à doses autorisées sans chercher à augmenter les doses et j'ai écouté ce que m'en rapportent les patients . J'ai aussi vu des patients toxicomanes connaissant les produits actifs sur le GABA comme le GHB , ils décrive le baclofene comme un produit empathique qui relàche les inhibitions relationnelles. Dans cette optique il y a un danger de construire une nouvelle dépendance car le sujet recherche un produit actif sur ses émotions quotidiennes; La reconstruction psycho comportementale est théoriquement souhaitée , mais en réalité très difficile à conduire .
C'est pourquoi mon avis actuel est qu'un essai contrôlé en double aveugle ne pourra se construire sur des items psychocomportementaux et les échelles d'anxiété ne suffisent pas à évaluer l'effet du Baclofène . A suivre avec de nombreuses contributions .
Et je suis objectif puisque l'étude a été conduite sur un cas ce qui est énorme et que les conditions d'objectivités sont parfaites puisque l'examiné et l'examinateur sont le même, évitant ainsi tout risque d'interprétation subjective.
Ça me sidère qu'un médecin soit aussi anti-scientifique, on l'excusera vu tout ce qu'il a bu. Mais le journaliste qui relate ce genre de croisade autocomplaisante délirante, il avait bu quoi?
On doit réellement faire des études pour toutes les "constatations" sur un cas? Et pire, on ne devrait plus faire d'étude puisque c’est une perte criminelle de temps : si ça marche sur un cas, ça marche forcément sur tous?
Le Baclofène a des effets secondaires et un prix : s'il n'a pas d'efficacité autre que d'être tombé juste au moment où cet homme avait décidé d'arrêter l'alcool de toute façon, comment peut-on justifier une telle démarche aveugle?
Salutations, FabDelDongo
Tous mes compliments pour cet article.
Bien cordialement,
Yves Brasey Vice-Président de l'Association Baclofène www.baclofene.org et www.baclofene.com pour notre forum d’accueil et d'entraide.
Quant à "«relaxant musculaire» chez des personnes souffrant de spasmes musculaires bénins d’origine neurologique.", allez dire ça aux patients souffrant de SEP.
Son cas a été suivi par des milliers d'autres, tous les malades alcooliques qui à partir de 2009 ont décidé de réclamer le traitement à leur médecin pour la simple raison que les traitements traditionnels, largement hors AMM, ne marchent pas.
N'oublions pas non plus les études de O. Ameisen et R. De Beaurepaire : http://www.baclofene.org/?p=309 60 patients, 6 mois, 88% de réussite, ainsi que le travail de C. Alexandre-Dubroeucq http://www.baclofene.org/?p=298 132 cas, un an, 80% de réussite .. Egalement, tous les cas traités par les prescripteurs qui majoritairement affichent des résultats remarquables à condition de monter les doses au delà de l'AMM.
Concernant les effets secondaires, ils sont parfaitement connus, 40 ans d'utilisation pour une affection somme toute bénigne, la spasticité. La consommation d'alcool, les benzodiazépines prescrits dans ce cadre en ont de bien plus sévères et parfois irréversibles ce qui n'est pas le cas du baclofène.
Dernier point le baclofène n'est pas addictogène. S'il permet très souvent de diminuer l'anxiété, ce n'est d'ailleurs pas systématique : http://www.baclofene.org/?p=317 il n'entraîne pas de dépendance. La preuve en est bien qu'une fois la guérison acquise, les ex malades redescendent en général la dose sans aucun problème et sans perdre le bénéfice de ce médicament.
Sylvie - Association BACLOFENE - www.baclofene.org
J'ai quand même hâte de connaître les détails de l'étude, en espérant qu'elle soit randomisée et en double aveugle contrairement à ce qui était fait auparavant.
On parle toujours du biais des labos concernant les médicaments (bien qu'ici, il n'y en a pas vu qu'aucun labo n'a fait d'études), on parle plus rarement du biais de certains médecins ou patients. C'est pourquoi cette étude ne peut qu'être utile.
NE PAS AUTORISER IMMÉDIATEMENT le surdosage progressif à des fins de sevrage, avec obligation d'une remontée d'informations de pharmacovigilance spécifiquement organisée... ne relève t il pas d'une cour pénale, pour non assistance à personne en danger...
Je ne crois pas aux solutions miracles... 80% de réussite sur un faible échantillon...cela représente quand même plus de 300 000 vies potentiellement épargnées par AN ..
et quand bien même que cela s’avérerait moins efficace...
Comment des médecins, des êtres humains dotés de conscience, peuvent froidement faire preuve d'un si grand immobilisme ?
J'en ai froid dans le dos...
Sachez qu'un laboratoire Lundbeck prepare la sortie d'un médicament " concurrent" au baclofene avec un marketing redoutable. Ne pas viser l'indifférence (à différencier de l’abstinence) à l'addiction ce qui semble être le cas du Baclofene mais viser l'ensemble des buveurs festifs ou excessifs pour restreindre leur consommation. Quand vous prévoyez une soirée arrosée vous prenez la pilule. Le marché visé est beaucoup plus large (dixit analyste boursier puisque Lundbeck est en bourse)! Un membre de l'AFFSAPS a d'ailleurs été en charge de l'étude en France.( déclaration faite par lui-même)... Vous avez dit conflits d'intérêt? Indépendamment de notre situation personnelle le véritable problème est le financement de la recherche en France, on l'on a attendu des années, au contraire d'autres pays, pour financer une étude sur fond public. Cordialement
"Les études cliniques comparatives en double insu versus placebo actuellement disponibles sont de courte durée (4 à 12 semaines), avec peu de patients, n’ont évalué qu’une posologie de 30 mg par jour (Addolorato 2002, Addolorato 2007, Garbutt 2010) et ne permettent pas de conclure." (http://www.alcool-et-baclofene.fr/pdf/afssaps-2011.pdf)
La courte durée est en effet ennuyeuse. Je n'ai pas d'avis sur le baclofène.
Mais une fois de plus l'argument selon lequel un essai thérapeutique "avec peu de patients" ne serait pas recevable montre une totale incompréhension des principes scientifiques et de l'essai comparatif.
Les tests statistiques visent , en simplifiant, à déterminer si la différence entre 2 groupes de patients traités différemment , en double aveugle avec répartition par tirage au sort est "significative". C'est à dire à savoir si cette différence ne peut pas être due au hasard.
Or les tests en question intègrent le nombre de malades dans leur formule de calcul: ainsi avec un essai sur 40 malades, il faudra une différence de résultat bien plus importante qu'avec un essai sur 2000 malades, pour atteindre le seuil de la signification au sens statistique.
On apprend ça au premier cours de statistique, et en plus c'est intuitivement évident. Mais la politique du big is better aveugle.
Si une étude par ailleurs bien faite trouve un effet significatif (statistiquement parlant) d'un traitement Z avec peu de malades c'est que la différence entre le placebo et le traitement testé est très importante.
Mais s'il faut des études sur des milliers de malades pour arriver à trouver une différence significative c'est en général que l'effet du médicament est peu marqué , ou même hélas insignifiant sur le plan clinique, comme c'est souvent le cas dans les essais thérapeutiques contemporains; même s'il est "statistiquement significatif.
Je me demande en quoi les experts sont experts.
Ce sont donc plutôt les essais avec des milliers de malades qu'il faudrait mettre en doute si l'on raisonne correctement.
Je n'ignore pas qu'il y a plusieurs raisons à prévoir des essais sur de nombreux malades, ni que un essai sur de nombreux malades peut théoriquement mettre en évidence une différence très marquée entre les groupe placebo et le groupe médicament testé.
Mais en règle générale les essais géants sur des milliers de malades ne servent qu'à mettre en évidence des différences statistiquement significatives, mais peu amples , voire mineures ou parfois ridicules, entre des traitements. C'est un des drames de la médecine contemporaine qui sera sévèrement jugé par l'histoire.
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Par ailleurs il est des situations où l'essai comparatif est superflu: il y a bien eu un essai je crois au 18ème siècle , pas en aveugle , pour tester les agrumes (2 oranges et un citron par jour) contre le scorbut à bord d'un navire de la Royal Navy, mais il était inutile. Le scorbut ne guérissant pas en mer il n'était pas besoin de comparer les oranges au vinaigre ou à l'eau de mer pour en montrer l'efficacité, puisque la guérison était constante (et rapide).
Ainsi si un traitement a un effet vraiment miraculeux (on parle de 80% de "guérison") sur l'alcoolisme, il n'est pas forcément besoin de comparatif si l'on connait le taux de guérison spontanée qui est très faible.
Mais l'écueil est de s'assurer de ce que l'on mesure un effet ou l'idée que l'on s'en fait. Cette réserve doit justifier l'essai comparatif en aveugle.
Pourtant, c'est bien à une étude genevoise, donc hèlvête, que se réfère l'auteur, quand il mentionne "A ce jour, aucune étude d’ampleur suffisante ne permet de conclure" . Ce n'est pourtant pas le premier domaine médical où l'on rencontre des chapelles défendant un traitement plutôt qu'un autre .
Ma fréquentation de malades alcooliques, abstinents ou non m'a appris qu'un malade alcoolique ne s'en sort que quand il l'a vraiment décidé.
Seulement, dans le cas d'Olivier Amiesen, je relève qu'aujourd'hui encore, il continue à prendre du baclofène, et qu'il lui arrive de se sentir obliger d'augmenter les doses de temps en temps ... N'est-ce pas un symptôme d'addiction et de dépendance ?