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Les cancers du fumeur bientôt dépistés comme les cancers du sein

Jean-Yves Nau, mis à jour le 12.07.2011 à 12 h 29

Ils pourront désormais être traités longtemps avant les premiers symptômes. Cette révolution sanitaire pose des questions qui dérangent.

Une jeune femme fume une cigarette. REUTERS/Toru Hanai

Une jeune femme fume une cigarette. REUTERS/Toru Hanai

C'EST A PRIORI UN PROGRÈS MAJEUR de cancérologie et de santé publique. C’est aussi une avancée qui soulève une somme non négligeable de questions pratiques, politiques et éthiques dont les derniers éléments viennent d’être rapportés dans le New England Journal of Medicine.

A l’initiative de l’Institut national américain du cancer, un groupe de chercheurs révèle qu’il est possible, grâce à des examens radiologiques spécialisés et répétés, de réduire de 20% la mortalité prématurée chez les fumeurs et les anciens fumeurs exposés à un fort risque de cancer broncho-pulmonaire mais qui ne présentaient au départ aucun des symptômes de cette affection.

Les chiffres du cancer en France

L’Institut de veille sanitaire (Invs) a publié le 11 juillet la dernière estimation officielle en date de l'incidence et de la mortalité par cancer pour 2011. Il apparaît que chez l'homme, le cancer du poumon arrivera en deuxième position (27.500 cas selon les estimations).

Alors que son incidence baisse légèrement chez l'homme, elle est revanche en forte hausse chez la femme (12.000 nouveaux cas estimés), avec une hausse de 20% par rapport aux estimations de 2010, et une mortalité en constante augmentation (8.100 décès envisagés en 2011, soit plus 5%); une situation qualifiée de «préoccupante» par les auteurs de ce travail.

Ces résultats spectaculaires, derniers d’une étude nationale lancée aux Etats-Unis en 2002 et menée auprès de plus de 53.000 hommes et femmes volontaires gros consommateurs de tabac, ouvrent ainsi pour la première fois la voie à la mise en place de campagnes massives de dépistage précoce.

Le cancer du fumeur pourrait bientôt être recherché de manière systématique de la même manière qu’existent aujourd’hui des dépistages des cancers du sein, du col de l’utérus ou du côlon.

[Pour en savoir + sur les difficultés actuelles de dépistage]

Faute de disposer d’outils plus performants que la radiographie thoracique standard, cancérologues et pneumologues se sont longtemps résignés.

Jusqu’au moment où, il y a plus de dix ans, les avancées techniques de la radiologie laissèrent espérer de substantiels progrès; et ce grâce au «scanner spiralé à faible dose». Cet appareil permet, à la différence de la radiographie, d'obtenir des images anatomiques broncho-pulmonaires d’une très grande précision et d’identifier des «nodules» pulmonaires de moins d’un centimètre de diamètre.

Cette identification permet ensuite de réaliser des prélèvements biopsiques permettant de faire, de manière très précoce, la différence entre les lésions bénignes et les malignes.

Avant la mise en route de l’étude américaine, on en restait au stade des espoirs et des hypothèses. Tel n’est plus le cas.

Les chercheurs ont, dans un premier temps, constitué par tirage sort deux groupes parmi 53.454 grands fumeurs âgés de 55 à 74 ans. Les membres du premier acceptaient un dépistage par le «scanner spiralé à faible dose» pratiqué trois fois par ans. Ceux du second ne faisaient l’objet que d’une radiographie thoracique.

Comme le rappelle sur son blog le Pr Antoine Flahault, directeur de l’Ecole des hautes études en santé publique (1), cette étude avait été interrompue en novembre 2010 du fait même de l’efficacité statistiquement significative observée dans le premier groupe: une réduction de 20% de la mortalité prématurée par cancer et une réduction de la mortalité toutes causes confondues de 6,7%.

Pour ne pas faire perdre de chance aux fumeurs et anciens fumeurs inclus dans l’essai, les responsables de l’Institut national américain du cancer ont d’ailleurs décidé (à la suite de cet arrêt prématuré) de faire bénéficier l’ensemble des participants de scanners répétés de dépistage.

«Nos résultats confirment qu'un dépistage par scanner peut permettre d’obtenir une réduction du nombre de décès prématurés causés par ce cancer qui tue plus de 150.000 Américains par an, souligne le Dr Denise Aberle (Université de Californie) spécialiste de radiologie et responsable de l’étude. Cette recherche va également nous fournir une feuille de route pour élaborer une politique de santé publique sur le dépistage du cancer du poumon dans les années à venir.»

Reste à savoir, précisément, quelle politique de santé publique.

L’importance du sujet ne fait aucun doute. S’il n’est pas le premier en fréquence, le cancer du poumon est la première cause de décès par cancer, en France et dans le monde.

Au vu des résultats obtenus aux Etats-Unis, les priorités sanitaires concernent désormais la définition des populations à risque qui pourront bénéficier au mieux d’un tel dépistage ainsi que le rapport coût/efficacité des futurs programmes. Il faudra encore mettre au point les meilleures stratégies de traitement chirurgical une fois qu’aura été confirmée la présence de petits nodules qui demeuraient jusqu’ici invisibles.

Mais il faudra aussi d’ores et déjà compter avec un obstacle de taille: dans près de 90% des cas le résultat fourni par le scanner est «faussement positif». En d’autres termes, ce résultat laisse penser qu’il y a présence d’un ou de plusieurs nodule(s) cancéreux alors que les examens complémentaires démonteront qu’il ne s’agissait que de lésions bénignes.

Pour améliorer le rapport coût/efficacité du dépistage, les spécialistes estiment qu’il leur faudra parvenir à sélectionner de manière fine, les consommateurs chroniques de tabac qui sont les plus exposés au risque de cancers broncho-pulmonaires débutants.

«Une fois un consensus exploré et réuni, il y a fort à penser que l’heure sera venue de proposer un examen de dépistage qui permettra de sauver des vies à d’anciens grands fumeurs, désireux de s’arrêter, ou s’étant arrêtés mais conservant un fort niveau de risque d’un cancer redoutable qu’il vaudra mieux détecter précocement, plutôt que risquer de n’avoir qu’à le soigner tardivement», estime le Pr Flahault.

Postulons qu’un tel consensus puisse être bientôt trouvé à l’échelon international. Postulons aussi qu’en France les pouvoirs publics et l’assurance maladie ne s’opposeront pas, pour des raisons financières, au lancement de campagnes de dépistage précoce des cancers du fumeur comme c’est le cas aujourd’hui avec la prise en charge de l’hypertension artérielle sévère

Surgiront alors immanquablement des questions inédites et dérangeantes; à commencer par la manière dont les fumeurs adhèreront ou non à la proposition de dépistage qui leur sera alors faite. Auront-ils peur de savoir «où ils en sont» et continueront-ils à fumer? La perspective d’un dépistage les conduira-t-elle au contraire sur la voie du sevrage? 

Apparaitra aussi rapidement une différence de taille entre le dépistage de ce cancer et celui du sein (chez la femme de plus de 50 ans), du côlon (chez l’homme et la femme de plus 50 ans) ou du col de l’utérus (chez la femme de plus de 21 ans). Toutes ces campagnes de dépistage font l’objet de recommandations formulées à un niveau international et élaborées sur la base de la démonstration scientifique de leur efficacité (réduction de mortalité prématurée).

Il pourra certes en aller de même avec le dépistage du cancer du fumeur avec une nuance de taille: ce dernier peut, à la différence des trois autres, être étroitement corrélé à un comportement (la consommation chronique de tabac) qui n’est en rien une fatalité.

On peut dès lors raisonnablement supposer que des voix s’élèveront pour soutenir que ce dépistage n’a pas à être pris en charge par la collectivité et que cette dernière devrait en toute rigueur investir beaucoup plus largement qu’elle le fait dans la prévention et l’aide massive au sevrage tabagique.

Et c’est ainsi, faute de pouvoir envisager la prohibition du tabac, que l’on prendra une nouvelle fois conscience de la situation schizophrénique —pour ne pas dire dramatiquement absurde— qui voit l’Etat taxer massivement une consommation rapidement addictive et dont les conséquences sanitaires majeures (sans même évoquer les souffrances humaines) doivent financièrement être prises en charge par la collectivité.  

Jean-Yves Nau 

(1) Le Pr Antoine Flahault a tenu avec moi le blog de l’épidémie H1N1 sur Slate. Retourner à l'article

Jean-Yves Nau
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